低濃度阿托品應用于近視控制的研究進展

莫 錦,楊尚志

全球范圍內近視患病率超過28%，預測至2050年，大約50%的世界人口會有不同程度的近視[1]。當今社會環境的變化導致學生精細用眼機會增多，學生近視檢出率相對較高，應針對性采取有效措施防控學生近視[2-3]。近視給人們的正常生活、工作和學習帶來諸多不便，高度近視可致失明。目前近視控制方法主要有藥物、手術、佩鏡、休息等方法。其中使用藥物干預近視進展是目前最有效的手段，低濃度阿托品因具有療效持久、副作用少、病人接受度高等優點，已然成為有效控制近視進展的一線用藥[4-5]。近年來，研究者就低濃度阿托品應用于近視防控進行了廣泛研究，并取得一些有參考價值的研究成果。然而，關于低濃度阿托品及其聯合使用對控制近視進展的總結匱乏，現從有效性、安全性、聯合使用方法和護理干預等方面進行歸納總結，以期為低濃度阿托品應用于控制近視提供參考。

1 低濃度阿托品用于近視防治的適用性

1.1 有效性 低濃度阿托品可有效防控兒童、青少年近視。研究發現，使用1%阿托品眼用凝膠對于治療青少年輕中度近視有顯著效果，可降低不良反應發生率，提高生活質量[6]。低濃度阿托品眼藥水(0.01%)可預防近視兒童軸向近視，控制兒童近視進展[7]。低濃度(0.01%)阿托品滴眼液治療青少年中低度近視也具有較好效果及安全性[8]。更低濃度阿托品眼藥水將降低臨床使用效果，低度近視兒童規律應用質量分數0.005%阿托品滴眼液，可以一定程度上延緩兒童近視進展速度，但臨床效果不明顯[9]。

不同低濃度阿托品對于近視控制效果尚存在爭議。1%阿托品眼用凝膠對近視的控制效果較好，屈光度增長最少，但因畏光、視近困難等不適癥狀限制了其應用，0.01%阿托品滴眼液舒適性較好，病人易接受[10]。Li等[11]發現低濃度阿托品分別為0.05%、0.025%和0.01%時，年齡較小的近視兒童與低濃度阿托品治療效果差相關，年幼的兒童需要最高的 0.05% 濃度才能實現與接受較低濃度的年長兒童相近的近視治療效果。也有研究者得到不同結論，王銘等[12]通過分析0.02%和0.01%阿托品滴眼液對400例近視兒童的總散光和角膜散光的影響，發現近視兒童每晚規律應用0.02%或0.01%的阿托品滴眼液1年，每4 個月復查1 次，對標準矢量分析法的散光Y、角膜散光Y、總散光軸向和角膜散光軸向均無影響。0.02%阿托品對近視兒童的近視控制優于0.01%阿托品，但二者對近視兒童瞳孔直徑的影響不大[13]。

1.2 安全性 低濃度阿托品可對兒童眼部產生副作用。Joachimsen等[14]探討了0.05%、0.10%阿托品對19 名 5 ～ 15 歲的近視兒童的副作用，在兒童睡前只接受了一只眼睛的治療，而另一只眼睛作為對照，發現 12 名兒童 (63%)有視力障礙或閱讀困難，與 0.01%阿托品相比，0.05% 阿托品對患有近視的高加索兒童的副作用更強，可能會影響接受度和依從性。1%阿托品滴眼液作用下遠視屈光參差性弱視患兒對側眼的中央凹下脈絡膜厚度增加，對側眼(6.46%)的中央凹下脈絡膜厚度的中位數差異大于弱視眼(0.26%)，遠視屈光參差性弱視患兒1%阿托品滴注引起的弱視眼脈絡膜結構變化小于對側眼，弱視眼脈絡膜厚度變化的機制可能受到抑制[15]。

2 低濃度阿托品用于近視防治的聯合使用

2.1 與其他藥物協同作用 卡替洛爾是近年出現的新型降眼壓藥物。鄭瑋[16]應用卡替洛爾與阿托品治療青少年近視，發現與對照組用0.01%濃度的阿托品眼藥水相比，兩種藥物聯合應用能夠進一步改善病人屈光度，提高視力水平，降低不良反應發生率。阿托品與其他藥物協同作用時，也可出現病人視力恢復時間延長等不良反應，應予以重視。胡志紅等[17]就1例病人全身麻醉聲帶息肉術中聯合應用阿托品及戊乙奎醚致長時間視物模糊進行了分析討論，認為病人長時間視物模糊，恢復時間達2周，這與兩種藥物均為抗膽堿藥物有關，在聲帶息肉手術中或其他全身麻醉手術應用時，應避免藥物同時使用，發現異常應及時上報。

2.2 結合中醫技術 中醫在近視防控方面具有療效好、簡便、可操作性強等優勢，適宜于近視防控的中醫技術主要有針法類、灸法類、手法類、中藥外治法與中藥內服法[18]。益精通絡方對DIM豚鼠屈光度的抑制作用與0.01%阿托品滴眼液相當[19]。益精通絡方還可改善氣虛血瘀證HM病人的黃斑區淺層視網膜血流密度(SVD)和中醫癥狀,增加黃斑區視網膜厚度(MRT)及黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)，抑制眼軸長度(AL)[20]。0.01%阿托品聯合適宜的中醫外治技術及口服藥可用于治療兒童或青少年近視。宋艷霞等[21]探討了中醫耳穴貼壓對近視兒童眼調節效果，與對照組給予0.01%阿托品治療相比，發現研究組裸眼視力、調節幅度、調節靈敏度均顯著高于對照組；近視屈光度、調節滯后量下降幅度均顯著低于對照組；不良反應發生率為4.00%，顯著低于對照組的12.00%。使用耳穴貼壓聯合眼部穴位按摩治療兒童/青少年假性近視后，視力總有效率和痊愈人數高于用0.01%阿托品的對照組，臨床效果明顯[22]。中藥健脾益氣方口服聯合0.01%阿托品滴眼液能有效提高兒童青少年近視病人遠視力，視物模糊、不耐久視、神疲乏力、納呆食少等臨床癥狀明顯改善，安全性較好[23]。

2.3 結合戶外活動 戶外活動是防治近視最簡單有效的手段[24]。呂月娥等[25]將90例近視學齡兒童，分為對照組和觀察組，對照組給予0.01% 阿托品滴眼液治療，觀察組在對照組基礎上增加戶外活動，發現治療前后眼壓、前房深度、眼軸長度、右眼等效球鏡(SE)變化值均明顯小于對照組，戶外活動聯合0.01%阿托品滴眼液可有效控制學齡前兒童近視度數增加，減緩近視發展，安全性好。

2.4 聯合短時遮蓋 遮蓋療法和阿托品壓抑療法是目前臨床上治療小兒弱視的主要方法，兩種方法聯合使用可提高治療效果。與單純短時遮蓋治療相比，阿托品聯合短時遮蓋方式治療84例小兒弱視患兒的治療總有效率及視力矯正效果表現更優異[26]。林靜[27]將80例弱視患兒分為對照組和干預組，分別給予常規阿托品壓抑療法、阿托品壓抑療法與短時遮蓋聯合治療，發現干預組治療總有效率、治療依從性優良率均高于對照組，干預組視力提高行數、弱視眼矯正的球鏡度數均高于對照組，阿托品與短時遮蓋聯合治療弱視患兒的效果顯著，安全性高。權利娟等[28]在對64 例弱視患兒聯合治療的基礎上，對患兒進行弱視訓練，發現治療3個月、6個月，與給予阿托品壓抑和遮蓋治療的對照組相比，弱視訓練聯合阿托品壓抑療法和遮蓋治療小兒弱視能有效提高患兒視力，屈光度、調節幅度、調節滯后量、調節靈活度以及立體視覺恢復更快，治療總有效率更高。

2.5 聯合角膜塑形鏡 角膜塑形鏡不僅可以校正屈光不正，還可減慢眼軸增長，促進雙眼協調發展，延緩輕中度近視的進展[29-30]。近年來，不少研究者嘗試使用低濃度阿托品聯合角膜塑形鏡減緩病人近視進展，并取得一些有參考價值的結果。研究發現，與僅采用角膜塑形鏡的治療青少年近視預防控制的病人相比，0.01%低濃度阿托品滴眼液聯合角膜塑形鏡的聯合治療眼軸長度增量、等效球鏡度數增量、瞳孔直徑增長量、角膜曲率及厚度等指標均表現更佳[31]。劉莉等[32]發現治療青少年低中度近視病人后12個月，與僅使用角膜塑形鏡治療相比，使用低濃度(0.1 g/L)阿托品聯合角膜塑形鏡治療后病人裸眼視力(UCVA)、角膜曲率、等效球鏡度、角膜厚度、屈光度均更好，觀察組病人淚膜脂質層厚度、淚膜破裂時間均較低。趙東賢等[33]探討了低濃度阿托品協同夜戴角膜塑形鏡治療青少年中、低度近視的效果及不良反應，發現治療12月以上時協同治療組的裸眼視力、屈光度、眼軸等指標優于夜戴角膜塑形鏡組，角膜點染、畏光、眼痛等均略多于夜戴角膜塑形鏡組。

有研究者用循證醫學研究的方法研究了0.01%阿托品聯合角膜塑形鏡對于延緩青少年近視進展的療效，發現對比單獨配戴角膜塑形鏡,0.01%阿托品聯合角膜塑形鏡的方法在控制青少年近視進展方面具有更好效果[34]。雖然，0.01%阿托品聯合角膜塑形鏡可有效控制青少年近視進展，但仍然需要更多長期的隨機對照試驗來評價其長期有效性[35]。

3 護理干預

除了使用低濃度阿托品治療近視外，采取形式多樣的科學護理干預措施有助于提高治療效果。研究發現，在合理使用0.01%濃度的阿托品滴眼液治療學齡期兒童近視的基礎上，從生活習慣、作息規律、戶外活動、飲食、學習壓力等方面進行護理干預，能夠有效抑制近視進展，取得了較顯著的效果[36]。

護理干預應重視社區和家庭的作用，應用社區干預護理、手術護理等護理干預方式可提高病人視力[37]。探索以家庭為中心，護理人員、兒童和家長一起參與的家庭護理模式，家長可直接對兒童日常習慣進行管理和糾正，進而有效預防近視，保障兒童眼健康[38]。對于有條件的家庭，還可開展健康教育結合中醫穴位按摩的中西醫結合護理干預的方法，以控制小學生近視發展[39]。護理干預應充分利用現代通訊及社交工具。常規護理基礎上結合微信平臺干預可有效改善病人的視力及心理狀態，并減少并發癥[40]。利用電話、微信等方式回訪近視病人，以及時解決遇到的問題，提高病人滿意度[41]。用格林模式結合微信平臺對病人進行健康教育，有利于提高病人自護能力，降低不良反應發生率[42]。

心理護理也是護理干預的重要組成部分，及時開展心理護理可緩解病人負面情緒，提升自護能力[43]。護理干預還應注重持續改進，基于PDCA循環模式持續質量改進近視病人護理，可改善病人視力水平，還可根據情況建立遠程交流機制，及時跟蹤病人需求，根據病人的反饋改進護理方式、方法，提高其滿意度[44]。應用基于健康行動過程取向理論(HAPA)綜合護理治療青少年近視病人，并利用微信定期指導，其鍛煉依從性和自我效能感得到有效提升，促進病人視力恢復[45]。

4 展望

0.01%阿托品可有效控制近視兒童、青少年近視發展，且舒適性好，低濃度阿托品(>0.05%)可對兒童眼部產生副作用。但是不同年齡近視病人對應的最佳阿托品濃度范圍和長期治療方案尚未統一。雖然，0.01%阿托品及其聯合其他藥物、中醫技術、戶外活動、短時遮蓋和聯合角膜塑形鏡等可有效控制兒童、青少年近視進展，但仍需更多、時間更長的隨機對照試驗以評估其長期有效性；臨床實踐中應根據病人的年齡、遺傳因素、環境因素(如用眼行為、飲食結構、戶外活動時間、睡眠時間等)、屈光度、治療效果和副作用等情況進行綜合分析、研判，進而針對性個性化治療，采取全程護理、個性化護理、循證護理、強化護理健康教育、心理護理等護理干預措施，并注重持續改進護理質量，以降低病人不良情緒和減少并發癥發生，提高治療效果[46-48]，注意不良反應發生情況，并及時上報。探索構建不同年齡人群近視防控大數據平臺，充分發揮學校、家庭和社交工具作用，提高近視早期篩查效率和近視防控效果[49]。未來研究仍需進一步探索低濃度阿托品及其聯合使用技術對近視和高度近視控制作用機制、有效性和安全性，探索制定治療指南并不斷更新。