右美托咪定椎管內麻醉對老年下肢骨折手術患者認知功能與應激反應的影響研究

王丹一

下肢骨折多發于老年人,以女性居多。老年患者常伴有骨質疏松,因而較小的扭轉暴力即可導致骨折。而下肢因神經血管較為豐富,術中極易產生劇痛,導致患者產生較強的手術應激反應,對手術效果和生命體征產生嚴重影響［1］。下肢骨折手術可進行椎管內麻醉,麻醉藥物的選擇和用藥劑量方案的制定對手術和麻醉效果具有重要的臨床價值。下肢骨折手術患者在椎管內麻醉術后極易產生手術應激反應、認知功能障礙［2］。認知行為障礙包括識別、精神集中、語言交流等功能損傷,應激反應可引發心律失常、代謝功能障礙、血壓變化等。本研究選擇2018 年2 月～2019 年3 月在本院接受診治的老年下肢骨折手術患者,予以右美托咪定椎管內麻醉,分析其對手術應激反應及術后認知功能障礙的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床選擇2018 年2 月～2019 年3 月在本院接受診治的老年下肢骨折手術患者88 例。納入標準：符合世界衛生組織制定的下肢骨折的診斷標準［3］；經影像學檢查、實驗室資料、臨床特征明確診斷；符合下肢骨折手術指征；年齡≥65 歲。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過,全部研究對象均簽署知情同意協議。排除標準：臨床資料缺失；入院前存在認知功能障礙；精神疾病、顱腦腫瘤、惡性腫瘤、感染性病變；嚴重肝腎功能異常、心肺等組織病變。88 例患者基礎病：冠心病28 例,高血壓30 例,糖尿病30 例；受傷因素：墜落26 例,跌撲傷32 例,交通意外30 例；其中男42 例,女46 例；年齡65～82 歲,平均年齡(71.4±2.5)歲。根據隨機對照法分為對照組和觀察組,每組44 例。觀察組患者基礎病：冠心病14 例,高血壓15 例,糖尿病15 例；受傷因素：墜落13 例,跌撲傷16 例,交通意外15 例；其中男20 例,女24 例；年齡65～82 歲,平均年齡(71.3±2.6)歲。對照組患者基礎病：冠心病14 例,高血壓15 例,糖尿病15 例；受傷因素：墜落13 例,跌撲傷16 例,交通意外15 例；其中男22 例,女22 例；年齡65～82 歲,平均年齡(71.5±2.6)歲。兩組患者的基礎病、受傷因素、性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 兩組患者均予以腰硬聯合麻醉,麻醉前30 min 肌內注射0.3 mg 東莨菪堿,進入手術室后面罩吸氧,監測動態心電、血氧飽和度、脈搏、心率；體位為側臥位,硬膜外穿刺點為第2～3 腰椎間隙,麻醉平面控制在T6以下,硬膜外腔向上置管術中備用1 ml 0.5%布比卡因；對照組靜脈滴注丙泊酚椎管內麻醉,丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20123138)1.0 mg/kg,滴注1 min 后泵入,速度為2.0 mg/(kg·h)；觀察組泵注右美托咪定椎管內麻醉,鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20090248)初始劑量為0.5 μg/kg,維持劑量為0.4 μg/(kg·h),10 min 內完成泵注。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組不同時間點MMSE 評分,應激指標(Cor、E、NE)水平。全部研究對象空腹采集5 ml 靜脈血,3000 r/min 離心10 min,血清分離,-70℃冰箱內貯存待用；高效液相色譜法檢測E、NE 水平；Cor 應用放射免疫法檢測。采用MMSE 評估患者認知功能,總分為30 分,MMSE 評分≥27 分為正常；MMSE 評分＜27 分為認知功能缺陷；分值越高說明認知功能越好。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組不同時間點MMSE 評分比較 兩組術前1 d的MMSE 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后2、24 h 的MMSE 評分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MMSE 評分比較(,分)

表1 兩組不同時間點MMSE 評分比較(,分)

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

2.2兩組不同時間點應激指標水平比較 兩組術前、用藥后30 min 的Cor、E、NE 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組用藥后30 min、用藥后1 h、術畢的Cor、E、NE 水平均顯著高于術前,用藥后1 h、術畢的Cor、E、NE 水平均顯著高于用藥后30 min,術畢的Cor、E、NE 水平均顯著高于用藥后1 h,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組用藥后1 h、術畢的Cor、E、NE 水平均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點應激指標水平比較()

表2 兩組不同時間點應激指標水平比較()

注：與對照組同期比較,aP＜0.05；與術前比較,bP＜0.05；與用藥后30 min 比較,cP＜0.05；與用藥后1 h 比較,dP＜0.05

3 討論

本研究主要研究椎管內麻醉應用右美托咪定對老年下肢骨折手術患者應激反應和認知狀態的影響,結果顯示：兩組術前1 d 的MMSE 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后2、24 h 的MMSE 評分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術前、用藥后30 min 的Cor、E、NE 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組用藥后30 min、用藥后1 h、術畢的Cor、E、NE 水平均顯著高于術前,用藥后1 h、術畢的Cor、E、NE 水平均顯著高于用藥后30 min,術畢的Cor、E、NE 水平均顯著高于用藥后1 h,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組用藥后1 h、術畢的Cor、E、NE 水平均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。與王春生等［4］的研究結果大體一致。右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動劑,適用于重癥監護治療期間應用呼吸機及開始插管患者的麻醉鎮靜,腦干的藍斑核是右美托咪定的抗焦慮及鎮靜的部位,也是對交感神經活性抑制的部位［5,6］；其鎮痛作用主要源于脊髓和外周部位,右美托咪定在心臟可促發心動過緩,降低心動過速［7,8］；在外周可通過交感抑制產生持續的血管擴張,短暫的血管收縮是藥物直接對平滑肌受體的作用［9］。α2受體激動劑對內分泌系統的作用：可促使NE 釋放降低,胰島素及Cor 釋放減少。右美托咪定可對交感神經系統的興奮性進行抑制,促使E、NE 表達水平下降,進而促使應激反應下降；E 皮質束狀帶分泌的Cor 是評估機體應激反應的敏感性指標。本研究發現,椎管內麻醉應用右美托咪定在用藥后1 h、術畢可降低機體的Cor 水平,降低應激反應。術后2 h 后椎管內麻醉應用右美托咪定有所下降,但術后24 h 后機體的認知功能恢復正常,右美托咪定組術后2、24 h 的認知功能評分均高于應用丙泊酚組,說明椎管內麻醉應用右美托咪定對機體的認知功能具有一定的保護作用,安全性更高［10］。

綜上所述,老年下肢骨折手術患者椎管內麻醉應用右美托咪定可顯著降低其手術應激反應,患者的認知功能恢復更佳,安全性高,值得臨床推廣。