新業(yè)態(tài)下靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保問題及對策

■李響

一、引言

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息科技的高速發(fā)展，我國的就業(yè)市場發(fā)生了巨大變化，以互聯(lián)網(wǎng)+、共享經濟、平臺經濟、零工經濟為代表的新業(yè)態(tài)如雨后春筍般開始持續(xù)增長，彈性勞動力市場下以靈活方式就業(yè)的人員不斷增加。所謂的靈活就業(yè)是相對傳統(tǒng)主流正規(guī)就業(yè)而言的一種就業(yè)形式。

國家信息中心發(fā)布的《中國共享經濟發(fā)展報告（2021）》指出，共享型服務和消費新業(yè)態(tài)新模式成為提升經濟韌性和活力的重要力量，2020 年我國共享經濟參與人數(shù)約為8.3 億人，其中服務提供者約為84 000 萬人，平臺企業(yè)員工僅為631 萬人，可見靈活就業(yè)人員數(shù)量較大。新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人員處于就業(yè)和失業(yè)兩種狀態(tài)之間，即沒有長期穩(wěn)定的傳統(tǒng)主流就業(yè)形式，主要以非全日制、小時工、季節(jié)工、臨時工等形式就業(yè)。這種新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人員主要呈現(xiàn)出工作碎片化、收入來源不穩(wěn)定、工作場所不固定、流動性強、勞動關系不牢固等特點。靈活就業(yè)人員一般未與用人單位簽訂勞務合同，員工與雇主之間只存在雇傭關系不存在勞動關系，員工可能隨時面臨被雇主解雇，二者之間關系并不牢固。因此新業(yè)態(tài)下，雇主普遍不會為靈活就業(yè)員工進行參保。而同時，靈活就業(yè)人員的工作收入不穩(wěn)定，這也造成員工個人參保意識淡薄。

二、新業(yè)態(tài)下靈活就業(yè)人員參保現(xiàn)狀

近幾年，我國基本醫(yī)療保險的總體參保率呈上升趨勢，根據(jù)《2021 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國居民參保率穩(wěn)定在95%以上。但隨著靈活就業(yè)人員隊伍日益壯大，這部分人的基本醫(yī)療保險參保率始終較低，根據(jù)2016 年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調查顯示，我國流動人口基本醫(yī)療保險的參保率僅為88%。

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度將人群分為職工和居民兩大類，這兩類人群中均有靈活就業(yè)人員。早在2003 年國家勞動保障部就出臺了《關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》（勞社廳發(fā)〔2003〕10 號），政策規(guī)定與用人單位明確了勞動關系的靈活就業(yè)人員，參保按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）政策執(zhí)行，由用人單位和個人共同繳納參保費；其他靈活就業(yè)人員以個體身份參保，由個人繳納參保費。2016 年國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），文件指出靈活就業(yè)人員參保職工醫(yī)保有困難的，可以按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）。在我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度下，職工醫(yī)保是強制參保，居民醫(yī)保可自愿參保，這意味著靈活就業(yè)人員在兩種制度中存在選擇不確定性。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒（2021）》和《2020 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2020 年我國職工醫(yī)保參保人數(shù)為35 431萬人，其中靈活就業(yè)人員4 853 萬人，通過計算城鎮(zhèn)就業(yè)的職工參保率為76.6%，可見仍有一部分城鎮(zhèn)就業(yè)人員尚未參保職工醫(yī)保，職業(yè)性質決定其中靈活就業(yè)人員占多數(shù)。綜上，我國靈活就業(yè)人員數(shù)量大、參保率低，本文將進一步討論靈活就業(yè)人員面臨的參保問題、必要性以及對策建議。

三、靈活就業(yè)人員參保基本醫(yī)療保險的問題分析

1.戶籍條件限制。

戶籍條件是限制靈活就業(yè)人員參保基本醫(yī)療保險的首要因素。因靈活就業(yè)人員流動性較強，大多為進城務工的農民工，戶口在農村，工作在城鎮(zhèn)，戶籍限制了靈活就業(yè)人員選擇參保職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。一般就業(yè)單位會限制戶籍在城鎮(zhèn)的才能參保職工醫(yī)保，戶口在農村的靈活就業(yè)人員則無法參保。還有一種方式是由第三方公司代理參保業(yè)務，但這種方式下職工要同時承擔原來的單位繳費和個人繳費，加重繳費負擔，異地靈活就業(yè)人員一般不會采用。

在職工醫(yī)保之外，靈活就業(yè)人員只能選擇參保居民醫(yī)保。依據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度規(guī)定，靈活就業(yè)人員一般只能選擇參保戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這可能導致異地工作者醫(yī)保報銷困難，阻礙這部分人群參保。因此，嚴格的戶籍條件限制了流動性較高的靈活就業(yè)人員參保，導致一定數(shù)量的靈活就業(yè)人員漏保。

2.繳費負擔過高。

相比職工和用人單位共同繳費的職工醫(yī)保，以個人身份繳費并參保基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，面臨更重的繳費負擔。例如，北京市的職工醫(yī)保要求單位繳納9%和個人繳納2%，但靈活就業(yè)人員則要求按7%的比例繳納基本醫(yī)療保險。大部分靈活就業(yè)人員收入來源不穩(wěn)定，整體工資收入較低，無力支付醫(yī)保費用，通常會選擇規(guī)避參保職工醫(yī)保。也有靈活就業(yè)者為了維持工作的靈活性，主動拒絕簽訂勞務合同，同樣無法享受單位代繳醫(yī)療保險。

在這種情況下，多數(shù)的靈活就業(yè)人員會選擇參保保費負擔較低的居民醫(yī)保。第一，居民醫(yī)保個人繳費額度一般要低于職工醫(yī)保，且有國家財政補貼。《關于做好2021 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中提到，2021 年我國居民醫(yī)保的個人繳費為320元/ 年，財政補貼580 元/ 年。第二，居民醫(yī)保的保障水平已經達到較高水平。《2021 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示2021 年居民醫(yī)保基金收支分別為9724.48 億元和9 296.37 億元，相比2020 年增長了6.7%和13.9%；享受待遇人次20.81 億，比上年增長了4.7%；醫(yī)療費用15 107 億元，比上年增長7.3%，其中政策范圍內住院費用基金比例69.3%。第三，居民醫(yī)保參保率較高，接近半強制保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險合并前的新農合參保率高達99%，這是因為農村地區(qū)參保基本以家庭為單位，且地方干部為了參保率的考核要求，也會加大農村居民的參保措施，這就使得居民醫(yī)保參保率較高，且參保接近半強制。

此外，還有部分地區(qū)規(guī)定必須參保了基本養(yǎng)老保險的居民才有資格參保基本醫(yī)療保險，這就意味著原本由用人單位繳納的養(yǎng)老保險費用，也將由靈活就業(yè)人員自行承擔，進一步加重了靈活就業(yè)者的繳費負擔。

3.政策執(zhí)行缺陷。

首先，靈活就業(yè)人員參保政策的執(zhí)行缺乏靈活性，許多地區(qū)參保政策規(guī)定居民必須按期繳納保費，否則視為“斷保”。但因靈活就業(yè)人員的工作性質和收入特點，無法保證按期繳納，這意味著這部分人無法享受基本醫(yī)療保險。因此，許多靈活就業(yè)者可能直接選擇不參保。

其次，靈活就業(yè)者參保政策缺乏法律規(guī)范。我國現(xiàn)行《社會保險法》中缺乏關于靈活就業(yè)人員參保的法律依據(jù)和政策規(guī)定，目前依然按照2003 年國家勞動保障部出臺的《關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》執(zhí)行，但該政策文件制定較早，多年來靈活就業(yè)人員遍布全國，各地區(qū)在執(zhí)行基本醫(yī)療保險參保政策過程中總會有新的問題不斷涌現(xiàn)，目前尚缺乏統(tǒng)一有效的解決辦法，政策執(zhí)行仍存在缺陷。

最后，基本醫(yī)療保險政策關系轉移接續(xù)困難。《中國流動人口發(fā)展報告2018》指出，隨著中國經濟進入新常態(tài)，人口流動趨于穩(wěn)定，2017 年全國流動人口規(guī)模相比2016 年略有下降，為2.44 億人，占總人口的17.6%。靈活就業(yè)人員作為流動人口中占比較高的群體，高度需要實現(xiàn)醫(yī)保關系轉移接續(xù)。《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大四次會議第5722 號建議的答復》中提到，2021 年我國職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經基本實現(xiàn)了市地級統(tǒng)籌。但從現(xiàn)實來看，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，仍有許多地區(qū)尚未做實市級統(tǒng)籌。許多地區(qū)為了避免麻煩和減少繁瑣程序，一般只愿意轉出醫(yī)保關系，導致醫(yī)保關系轉入存在諸多障礙。進一步阻礙了靈活就業(yè)人員在流入地參保，可能會打擊靈活就業(yè)人員參保積極性并選擇放棄醫(yī)保關系轉移，造成漏保。

四、靈活就業(yè)人員參保社會保險的對策建議

1.打破戶籍條件限制。

基本醫(yī)療保險作為一項基礎性和普惠性的保障制度，其參保覆蓋面應包括全體國民。目前，我國雖然出臺了《關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》，但各地政策并未統(tǒng)一，仍依據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定參保政策，許多地區(qū)為了控制當?shù)刎斦С觯鶗璧K外來靈活就業(yè)人員參保當?shù)蒯t(yī)保，戶籍條件限制成為靈活就業(yè)人員面臨的首要困境。本文建議打破參保地戶籍限制，異地靈活就業(yè)者可以參保流入地的醫(yī)療保險。同時，各地區(qū)應落實靈活就業(yè)人員等流動人口的參保繳費政策，確保所有國民應保盡保。

2.建立參保激勵機制。

參保負擔較重、缺乏法律制度保障是導致靈活就業(yè)人員參保激勵機制不健全的原因，本文建議從以下三個方面建立健全參保激勵機制。

第一，適當降低醫(yī)保繳費基數(shù)。現(xiàn)行我國醫(yī)療保險繳費基數(shù)計算一般以本人工資確定，受到統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的影響，其中月工資總額低于平均工資60%的，也以當?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY的60%繳費。靈活就業(yè)人員由于收入來源不穩(wěn)定，工資水平整體較低，若低于當?shù)仄骄べY水平，這種繳費基數(shù)無疑是更大的參保負擔。因此，建議靈活就業(yè)人員的參保繳費基數(shù)參考個人工資水平或當?shù)刈畹凸べY水平。

第二，設置浮動制繳費比例。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費比例是固定不變的，且一旦發(fā)生斷繳保費，則無法享受報銷待遇，靈活就業(yè)人員在熟悉該項政策后可能直接選擇不參保，導致斷保的惡性循環(huán)。本文建議設置浮動的繳費比例，按照“多繳多得”的原則，激勵繳費時間久、繳費額度高的參保人，例如對連續(xù)繳費或高額繳費的靈活就業(yè)人員及用人單位予以繳費優(yōu)惠，對中斷繳費或繳費不積極的靈活就業(yè)人員及用人單位設置一定的懲罰機制。浮動制的繳費比例，有利于提高繳費公平性和連續(xù)性。

第三，拓寬參保繳費渠道。一方面，在現(xiàn)有的線下基本醫(yī)保經辦機構基礎上，積極拓寬醫(yī)療保障線上服務平臺，打通數(shù)據(jù)壁壘，做到線上線下統(tǒng)一，方便靈活就業(yè)人員及時高效參保。另一方面，依托醫(yī)療保障線上服務平臺的繳費方式也應增加，例如借助支付寶、微信、云支付等線上平臺進行繳費。繳費渠道和支付方式的拓寬，有助于提高靈活就業(yè)人員參保繳費的積極性。

3.完善醫(yī)保轉移接續(xù)。

醫(yī)保關系的轉移接續(xù)關系到靈活就業(yè)人員是否能順利參保，而醫(yī)保轉移接續(xù)除了橫向的異地轉移，還包括縱向的個人職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間參保轉移。具體來看橫向的異地轉移主要包括職工醫(yī)保制度內轉移接續(xù)和居民醫(yī)保制度內轉移接續(xù)，其中參保職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時，于流出地已經中止參保，并按規(guī)定參加流入地的職工醫(yī)保，考慮到職工醫(yī)保時按月繳費，建議當月即可申請轉移接續(xù)；參保居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員因戶籍或者常住地跨統(tǒng)籌區(qū)域流動，應按規(guī)定參加下一年度的流入地居民醫(yī)保，考慮到居民醫(yī)保是按年繳費，可于第二年申請轉移接續(xù)，當年參保仍按流出地規(guī)定執(zhí)行。

關于縱向的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的參保轉移，同樣包括職工醫(yī)保轉向居民醫(yī)保和居民醫(yī)保轉向職工醫(yī)保兩類。靈活就業(yè)人員在流出地參保職工醫(yī)保的，跨統(tǒng)籌區(qū)域流動，在流入地按規(guī)定參加居民醫(yī)保，建議可直接在當年申請辦理醫(yī)保轉移接續(xù)；靈活就業(yè)人員在流出地參保居民醫(yī)保，跨統(tǒng)籌地區(qū)流動到流入地參加職工醫(yī)保的，同樣建議當月直接辦理醫(yī)保轉移接續(xù)，由用人單位和個人共同繳納職工醫(yī)保費用。醫(yī)保轉移接續(xù)的不斷完善，能夠有效保障跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保權益，避免重復參保和重復享受待遇。

4.推行異地就醫(yī)結算。

異地就醫(yī)直接結算，是指流動的靈活就業(yè)人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)，政策范圍內的醫(yī)療費用可直接異地結算。異地就醫(yī)結算主要依托線上醫(yī)療保障信息平臺，國家醫(yī)療保障局于2020 年5 月正式在國家醫(yī)療保障信息平臺上線跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保人員的政策范圍內醫(yī)療費用均可通過該系統(tǒng)進行直接結算。因此，本文建議積極開發(fā)醫(yī)療保障信息平臺“互聯(lián)網(wǎng)＋”功能，保證異地間醫(yī)保信息溝通流暢、數(shù)據(jù)傳輸高效無誤，盡可能簡化和優(yōu)化醫(yī)保報銷流程，規(guī)范化線上異地就醫(yī)的材料審核和報銷流程，節(jié)約靈活就業(yè)人員異地就醫(yī)的報銷時間。