醫保國談藥“雙通道”管理機制成效與展望

孫煥征 曹人元 任今今 曹 莊

（首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

1 研究背景

國家醫保局成立以來，建立了醫保藥品目錄動態調整機制，4 年累計將250 個新藥好藥通過談判準入的方式納入了國家醫保藥品目錄，提升了患者用藥保障水平，增強了群眾的幸福感與獲得感。

但是，受制于各種因素，談判藥品“進得了醫保，卻進不了醫院”的現象依然存在，談判藥品可及性和可負擔性還有較大的提升空間。為推動國家談判藥品落地實施，保障參保人員合理用藥需求，2021年，國家醫保局會同國家衛生健康委出臺《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》，通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足公眾對談判藥品的合理使用需求，提升談判藥品的供應保障水平[1]。本文通過梳理各省、自治區、直轄市以及新疆生產建設兵團的“雙通道”政策實施情況，分析“雙通道”實施成效和存在問題，并提出完善政策的建議。

2 “雙通道”管理成效

自“雙通道”政策發布以來，各地醫保部門積極探索本地化的“雙通道”政策，參保人對談判藥品的可及性與可選擇性大大增強。根據某省2022 年1 月—6 月份數據顯示，該省1 月—6 月共使用264 種“雙通道”藥品，累計報銷147.93 萬人次，其中，定點醫療機構144.65 萬人次，“雙通道”定點零售藥店3.28 萬人次[2,3]。

2.1 談判藥品覆蓋擴面

2.1.1 覆蓋省份多。從藥品覆蓋省份數量來看，覆蓋30 個及以上省份的藥品數為32 個，覆蓋20個及以上省份的藥品數為101 個。從藥品數量看，15 個省份“雙通道”藥品數量在200 個以上。北京、河北等14 個省份覆蓋藥品數量最多，為275 個“雙通道”藥品。平均每個省納入“雙通道”管理藥品數量為199.3 個，占所有談判藥品的72.5%。

2.1.2 覆蓋“雙通道”零售藥店逐步增多。根據《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》文件要求，絕大多數省份均實現了每個地級市（州、盟）至少有1 家符合條件的“雙通道”零售藥店。同時，為了為提高“雙通道”藥品的供應保障能力，更好地滿足參保人用藥需求，各地大力支持“雙通道”零售藥店建設，“雙通道”零售藥店數量逐步增多。如，目前廣東省“雙通道”零售藥店達1418 家，山東省438 家，云南省569 家[4]。

2.2 群眾獲得感增強

2.2.1 藥品可及性增強。各省發布的“雙通道”藥品名單中，包含66 個抗腫瘤藥品、21 個罕見病藥品、33 個兒童用藥和51 個創新藥。說明地方醫保部門在制定“雙通道”藥品名單時突出了臨床需要，對臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種及時納入了“雙通道”管理，提升了參保人對藥品的可及性。另一方面，考慮到患者用藥連續性和可負擔性，北京、天津等17 個省份還將常規目錄中費用較高的藥品納入“雙通道”管理，藥品數量從3 個到38 個不等。通過將重點領域的談判藥品和常規目錄中的高值藥品及時納入“雙通道”管理，在一定程度上提升了參保人對部分藥品的可及性，滿足了臨床對部分藥品的需求。

2.2.2 待遇保障措施多樣。考慮到參保人對藥品的可負擔性，為了確保參保人能“用得起、用得上”談判藥品，各地積極探索單獨的藥品支付保障機制，對于使用周期長、療程費用較高的談判藥品施行單獨支付政策。北京、天津等15 個省份以省為單位制定了統一的單獨支付藥品名單，并通過規定個人先行自付比例、起付標準、封頂線、支付標準，全方位提高參保人的待遇水平（見表1）。除了設置單獨支付藥品名單外，各地還積極探索將部分“雙通道”藥品納入門診慢性病或門診特殊病保障范圍，根據本地醫保基金承受能力設置其支付政策。

表1 部分省份單獨支付政策

2.3 “雙通道”管理機制逐步完善

2.3.1 定點醫療機構。作為藥品的主要使用端和供應端，各省市出臺的“雙通道”文件中均對醫療機構的管理提出了相關要求，強調醫療機構是談判藥品臨床合理使用的第一責任人。同時，部分省市對新版醫保目錄印發后召開藥事委員會的時間作了細化規定，如河北、山西、江蘇要求新版醫保藥品目錄正式公布后1 個月內及時召開藥事委員會。

2.3.2 定點零售藥店。定點零售藥店作為“雙通道”藥品的供應端之一，對談判藥品的落地有著重要影響。從地方發布的相關文件來看，各地主要從“雙通道”零售藥店遴選程序、零售藥店數量和分布、信息化建設等方面對“雙通道”定點零售藥店作出了相關要求。同時加強對“雙通道”定點零售藥店的監督管理，各省份均對“雙通道”藥品實行“三定管理（定責任醫師、定醫療機構、定零售藥店）”或者“五定管理（定認定機構、定治療機構、定責任醫師、實名制管理、定供藥機構）”，確保用藥安全以及患者在診斷、治療、處方、購藥、結算環節均能方便快捷地找到相應的機構和醫生，提升精準服務。

3 “雙通道”管理機制存在的問題

“雙通道”管理機制實施以來，有效解決了談判藥品的配備與使用問題，一定程度上緩解了參保人的合理用藥需求，并通過待遇政策的設置，提升了參保人的待遇保障水平。但是，目前“雙通道”管理機制依然存在著一些亟須解決的問題，如藥品遴選標準模糊、供應保障水平待提升、信息平臺待優化、政策銜接不夠流暢等問題一定程度上妨礙了“雙通道”藥品的合理使用。

3.1 “雙通道”藥品遴選標準待細化

在藥品遴選過程中需要有規范一致、明確可行的標準，以確保在眾多藥品中選出符合標準的優質藥品，否則藥品遴選將無法準確把握“度”。但是，絕大多數省份在出臺的文件中對“雙通道”藥品的遴選標準、程序僅作了原則性規定，如考慮患者合理用藥需求、藥品臨床價值和醫療保障待遇政策等，缺乏明確的“雙通道”藥品遴選標準。

3.2 供應保障能力待加強

部分國談藥品供應商實行獨家經營模式，每個市只與一家“雙通道”零售藥店簽訂供貨協議，不向其他“雙通道”零售藥店供貨，藥店面臨無藥可售的尷尬局面，影響了參保患者購藥的便捷性。

3.3 信息平臺待優化

信息系統平臺是“雙通道”藥品順利流轉的關鍵環節，當前信息系統平臺建設依舊存在一些問題，對“雙通道”藥品的順利使用產生一定負面影響。主要包括以下幾方面：一是系統功能模塊尚不健全，全國統一醫保信息系統中尚無談判藥“雙通道”定點零售藥店聯網結算功能模塊，不能實現談判藥在醫療機構端直接聯網備案和定點零售藥店端聯網結算功能；二是處方流轉平臺尚未建立，“雙通道”藥品的處方流轉是實現“雙通道”藥品使用和醫保支付的重要環節，部分省份處方流轉中心正在建設中，就醫購藥、醫保基金支付等環節全流程管理尚未真正實現；三是異地就醫直接結算無法實現，談判藥品所對應的疾病多為疑難病癥，存在較多的轉外就醫的病例，患者在統籌地區以外“雙通道”藥店購買的談判藥品無法通過異地就醫系統直接結算。

3.4 政策銜接待完善

作為政策落地方，醫療機構需要承受多種政策的疊加影響，一旦政策間存在沖突，將會導致醫療機構在診治過程中顧此失彼，顧慮重重。在國家三級公立醫院績效考核過程中，雖然國家和省文件都規定談判藥品配備不占用藥占比，但“門診次均費用增幅”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”等仍是國家三級公立醫院績效考核指標，相關數據由國家相關部門直接抓取。醫療機構考慮到本院的“國考”成績，對費用較高的談判藥品、罕見病用藥等的配備使用存在顧慮，影響了公立醫院配備費用較高談判藥的積極性。除了國家三級公立醫院績效考核指標與“雙通道”機制銜接不順暢之外，國談藥品落地對DRG/DIP 付費也提出了更高要求。DRG/DIP 權重、分值的測定是以歷史數據為依據，談判藥品屬新增藥品，使用談判藥品將導致病組（種）費用升高，如何調整該病組（種）的權重、分值以及醫療機構年度醫保總額預算是一個很有挑戰的課題。

4 完善“雙通道”管理機制的建議

4.1 細化“雙通道”藥品遴選標準

《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》中指出，對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時納入“雙通道”管理。各地應在國家文件的要求下，結合本地疾病特點、人口規模、基金運行情況等制定本地的“雙通道”藥品遴選標準。在實際操作過程中，可以根據談判藥品臨床價值劃分[5]，優先考慮填補治療空白、增加治療序貫、改善療效的藥品。并從參保人角度和藥品市場環境的角度出發，對于醫藥市場急需、顯著增加患者受益、難以被其他藥品替代的藥品，優先考慮納入“雙通道”管理。

4.2 持續壓實主體責任

強化醫療機構在談判藥品配備使用中的責任，要根據臨床用藥需求，明確藥事會召開時間、頻次，實現“應配盡配”，不能因為“雙通道”管理機制弱化醫療機構配備談判藥品的主體責任，始終堅持醫療機構是談判藥品臨床合理使用的第一責任人。加強對醫療機構的監督管理，禁止醫療機構以“國談藥品納入‘雙通道’，藥店渠道能夠解決參保患者用藥需求”為由，將國談藥品從醫院常規采購目錄中剔除。防止“雙通道”變成藥店購藥“單通道”現象的產生。同時，繼續完善醫療機構配備談判藥品相關政策，如醫療機構藥品使用考核指標體系構建、藥品配備品規限制、醫院藥事會制度等，將談判藥品配備使用情況納入公立醫院績效考核指標，提升醫療機構配備談判藥品的積極性。

4.3 加速推進信息化建設

處方流轉是“雙通道”管理機制的核心內容，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店[6]。為了確保患者能夠順利、安全、方便地使用“雙通道”藥品，需要建立統一的處方流轉平臺，同時會同相關部門明確處方流轉規則。制定統一的“雙通道”結算模塊，實現藥店銷售系統、醫院HIS 系統與醫保結算系統數據實時交換并直接結算。加強定點醫療機構院內處方審核系統和“雙通道”藥品使用監測系統的建設。完善異地就醫結算系統以及相關政策，加速實現“雙通道”藥品異地購藥直接結算。

4.4 加強政策協同

有關部門之間應加強政策合力，合理、順暢的政策能夠極大減少由于政策沖突而產生的不合理醫療行為，產生1+1＞2 的政策效果。在實際管理過程中，常規目錄中的高值藥品同樣存在“進院難”問題，應加強談判藥品與常規目錄高值藥品管理協同。各地可以結合本地患者人群情況和疾病特點，積極探索將相關藥品納入“雙通道”管理，并根據本地醫保基金運行情況制定適宜的待遇保障政策。同時，應加強“雙通道”管理與支付方式改革協同。根據談判藥品的替代/使用情況制定規則，調整DRG/DIP 權重、分值以及醫保總額預算，做好與DRG/DIP 支付方式改革的銜接。此外，還需要加強與異地就醫政策協同。門診慢性病、特殊病保障范圍和保障水平各異，信息系統建設滯后，異地就醫使用“雙通道”藥品后需參保地手工報銷。在這種情況下，需要加快推進將“雙通道”談判藥品納入異地就醫直接結算范圍。

5 結論

國家發布“雙通道”管理方案以來，全國各地積極探索“雙通道”管理機制建設，既體現了國家整體要求，也有適應本地實際情況的相關措施。“雙通道”管理機制在一定程度上緩解了談判藥品“落地難”問題的同時，提升了參保人待遇保障水平。但是，“雙通道”管理機制取得顯著成效的同時，也需要正視其目前存在的問題，需要在藥品遴選標準、壓實醫療機構主體責任、信息化建設、政策協同等方面逐步完善“雙通道”管理機制，達到更好保障人民群眾用藥需求、減輕醫藥費用負擔的目標。