DIP視角下公立醫院高質量發展路徑分析

謝媛媛 袁紅梅

（1三峽大學法學與公共管理學院 宜昌 443000；2宜昌市第一人民醫院 宜昌 443000）

1 引言

2021年5月，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）進一步提出，深化醫保支付方式改革，開展區域點數法總額預算和按病種分值付費（以下簡稱DIP付費）試點。DIP付費作為醫保支付方式改革的重要手段，對于深化醫療保障領域改革，實現醫保體系高質量運行具有重要的支撐作用。引入DIP支付方式會給公立醫院運營管理模式帶來巨大影響，促使公立醫院管理走上精細化之路，促使醫院積極轉變思路加速高質量發展。

2 概念與背景

2.1 概念

DIP全稱為大數據病種組合（Diagnosis-Intervention Packet），實質上是一種分組方法，在客觀數據基礎上，采用主要診斷與相關聯手術操作自然結合構成疾病病種的DIP作用機理，通過大量病案數據比較，挖掘疾病診斷加治療方式共性特征，抽取患者的電子病歷合并成疾病類型，用每個病種次均住院費用的比價關系構成病種分值，然后綜合考慮年齡、并發癥及伴隨病等因素修正付費，并聚集成DIP目錄庫實現精細化與個性化付費[1]。

DIP付費即按病種分值付費，是在區域總額預算機制下，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，由醫保部門計算出一個分值單價，其依據是統籌地區該年度的醫保支付總額、支付比例及病例總分值，通過分析海量醫療數據，總結病種特征和醫療費用的成本，按照分值單價和病種總分值對醫療機構進行標準化支付。DIP的設計核心在于提高醫療資源利用率、提升醫療服務滿意率和效率、降低患者醫療負擔、提升基金監管效率，科學、客觀、高效地使用醫療資源。

2.2 發展背景

1983年美國醫保局首次出現DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組），隨后，DRG以其在醫療質量管理方面的先進性和醫保支付方式的科學性，得以在世界范圍推廣。DIP與DRG存在相似但側重點不同。DRG是按照住院病人的診斷、治療方法、資源消耗等，將病例分為若干個疾病組。醫院按照相應疾病組的標準進行收費，醫療保障部門和住院患者則按照規定的比例付費。作為住院服務產品的支付方式，DRG所激勵的不是提供更多的醫療服務，而是成本控制。因此，在DRG核定支付價格的時候，并不納入醫院基礎設施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會去考慮醫院的床位數和患者量。由此基于成本控制和資源利用最大化的原則，DIP分值付費應運而生。

按病種分值付費是具有中國特色的醫保支付方式，是結合我國國情，由地方自主開展的醫保支付創新實踐[2]。DIP通過分析我國長期以來醫療數據，并借助數據分析技術對區域醫保基金的支付能力，精準監控醫保基金的使用，完善我國醫療服務的衡量體系。江蘇省淮安市是率先采用按病種分值付費的城市，2003年10月，淮安發布了《關于實行市區基本醫療保險按病種分值結算的意見（試行）》，創造了病種分值的概念，并取得了良好成效。隨后，廣州、廈門、銀川、東營等地市在淮安做法的基礎上，先后探索對住院醫療費用按病種分值付費工作，積累了實踐經驗。

醫保支付方式改革是大勢所趨，2020年10月19日，國家下發《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發〔2020〕45號），在醫保統籌區正式開展區域預算總控制及基于大數據按病種分值付費改革試點工作。為了進一步擴大覆蓋面，目前國家醫保局選擇了71個DIP支付試點城市，在2021年啟動了各個試點城市的實際付費，覆蓋參保人員約3.19億人，占全國參保總人數的23.4%。通過運行試點，進而構建高效運行的醫保支付機制，這對于“十四五”時期深入推進醫療保障領域改革和醫保體系高質量運行是重要的實踐經驗。

3 當前公立醫院發展存在的問題

3.1 補償機制不足，公立醫院良性運營陷入困境

為了保證公立醫院的公益性，國家通過取消藥品耗材加成來建立科學的補償機制。然而在取消藥耗加成后，政府財政補助和醫療服務收入就成了公立醫院的主要補償渠道，其中，醫療服務收入包含了患者自付部分和醫療保險支付部分[3]。隨著醫改的不斷深入，財政補助已經逐漸難以補償公立醫院日益增長的支出成本。據統計，一些醫院醫保收入在整個醫院收入中占有重要地位—醫保基金已成為公立醫院的主要收入來源[4]。傳統的醫保付費方式是按項目付費，即病人先看病，醫院先治療，后由醫保部門進行審核、報銷或拒付。很長一段時間以來，按項目付費可能會刺激醫院過度診療，產生醫療資源浪費，加重就醫負擔。同時，醫保報銷部分由醫院先行墊付，醫保總額中醫院自付部分的超支等，均為公立醫院的良性運營帶來更大風險與挑戰。

3.2 經營模式粗放，公立醫院可持續發展面臨挑戰

計劃經濟時期，以公立醫院為公益性醫療服務的主體存在著積極性不高，服務效率不高等弊端。為解決這一問題，部分地方醫院率先實行“完全市場化”的醫院改制，并得到了國家的認可和鼓勵。2000年，國務院發文《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，鼓勵“各類醫療機構合作合并”。在市場化浪潮下，醫療服務領域轉向市場化競爭模式，引入市場化機制即打破了計劃經濟時期由政府主導的醫療體制[5]。隨后的十幾年間，公立醫院的收入和規模開始呈現爆發式增長，并開始以注重院區規模擴張、追求床位數量、購買大型設備、忽視醫院內部制度建設等為發展模式。2014年，原國家衛計委《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》指出，這種粗放式發展加速了醫療費用不合理增長，致使基層醫療衛生機構和非公立醫院發展空間不足，同時限制了醫院的服務質量和管理水平。在這種一味追求數量忽略質量的經營模式下，公立醫院的可持續發展面臨著挑戰，在新冠肺炎疫情沖擊下，對醫院來說無疑是雪上加霜，收入銳減、支出大增是大部分醫院面臨的情況，舉債經營、收不抵支現象普遍[6]。

3.3 醫療費用不合理增長，成本管控欠缺

隨著新醫改的持續推進，我國逐步取消了藥品耗材加成，公立醫院的運營壓力也日益增加，出現了需求的無限性與資源的有限性之間的矛盾，醫療費用依然存在不合理增長的問題。究其原因，首先，城鄉優質醫療衛生資源分布不均，在人民生活水平不斷提高的前提下，對醫療服務質量的要求也在不斷提高，患者和優秀的醫務人員被城市醫療衛生體系虹吸，醫院等級越高，規模越大，其收費水平越高，從而助長了醫療費用的不合理增長。其次，在過去原有的按項目支付方式和“收支結余”績效分配模式下，醫務人員通過多收治病人，多開檢查項目來實現更多的收入、更高的收益，這樣不僅使病人的就醫負擔增加，還導致了醫療費用逐年遞增，對醫療服務水平和醫療質量的提升無益，也不能從根本上解決群眾“看病難看病貴”問題。除此之外，成本管控欠缺也是當前公立醫院高質量發展面臨的一大障礙。在常態化疫情防控的背景之下，公立醫院時常要面對上級部門的指令性任務，承擔本地群眾的核酸采集及檢測工作，醫院的人力資源、技術資源、物資消耗等內部經營成本大幅增加。在市場競爭機制下，公立醫院還面臨著同級別醫院和外資、民營醫院的挑戰，這無疑增加了醫院的外部競爭成本。

4 DIP付費視角下公立醫院發展新思路

4.1 明晰DIP付費內涵，加大醫保支付政策培訓

當前，公立醫院醫療收入中大部分來自醫保收入，在DIP支付背景下，如何按照政策規范執行，能否獲得理想的支付結果，是公立醫院良性運營的重要保證。醫保部門應該通過各種途徑加大對醫療機構的DIP支付改革培訓，醫院內部也應該開展全院大培訓，通過大會集中培訓和下科室點對點宣講結合，普及DIP支付原理與應對措施，掌握DIP的計算方法，讓醫生明白只有提高病種管理意識、規范診療、提升醫療服務質量才能獲得相應的醫保收入[7]。此外，公立醫院之間可以互相訪問交流，將DIP改革實踐過程中的經驗和教訓進行總結和分享，共同探索醫保支付改革促進醫院高質量發展的可行路徑。

4.2 合理利用DIP付費模式，完善醫院運營管理體系

2020年，國家衛健委正式發布《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，明確了醫院應當成立運營管理委員會，明確負責運營管理的部門，理順運營機制，優化管理流程，強化信息支撐，完善制度體系[8]。運營管理作為國家頂層設計的內容之一，是公立醫院實現高質量發展的必然要求，是公立醫院實現運行模式由粗放型管理向精細化管理轉變的重要手段。醫院可結合自身實際情況，完善組織架構，構建院科兩級運營管理體系：院級層面建立運營管理委員會，統籌和決策院內運營項目的實施；科級層面設立運營管理辦公室，配備多部門綜合性運營專員，對院內存在的主要問題進行調研并提出優化流程和改進建議。當然，醫院的運營管理應以DIP為導向，利用大數據的信息化平臺分析病種成本結構、醫療行為，通過數據可視化形成量化比較機制，在控制病種成本的同時規范醫療服務流程和體系，真實還原資源消耗水平，幫助運營管理部門進行有效分析，為臨床醫務人員和醫院管理者提供科學的指導意見，以提高醫療機構運營效率，由粗放型管理向精細化管理轉型。

4.3 強化成本管控，探索適應DIP的績效分配模式

在疫情沖擊下，公立醫院收入增長放緩甚至下降，“開源”很難實現，“節流”便格外重要了，只有增強成本管控意識，減少支出，才能降低運營成本，實現良性發展。在DIP改革的背景下，醫保結算方式由按項目結算變為按病種結算，超過支付標準的部分則為醫院虧損部分。因此，醫院需要綜合權衡利弊，醫務人員需要優化治療方案，保證質量安全的同時減少不必要的診療和成本消耗，以獲取更理想的支付結果。由此可見，醫保支付方式的改變倒逼了公立醫院進行管理升級和資源配置優化，同時探索適應DIP的績效分配模式也是助力公立醫院高質量發展的強心劑。一方面通過績效的杠桿作用調動醫務人員積極性，另一方面將DIP的相關指標融入績效考核體系，強化醫療質量和費用控制方面的考核，發揮績效管理指揮棒作用，引導臨床科室重視醫療質量和醫療水平，控制醫療費用和成本，從而實現公立醫院公益性和運營效率的平衡，使公立醫院的績效分配模式由多勞多得逐漸向優績優酬轉變[9,10]。

5 結論

2020年，27個省（自治區、直轄市）、71個城市進行DIP試點改革，到目前已取得良好成效，試點城市醫療費用增速減緩，基金支出壓力減輕，醫療費用和次均住院費用增速明顯下降。DIP支付方式改革初見成效，改革呈現出試點醫療基金支出壓力小、參保人就醫醫療費用負擔下降、分級診療預期目標實現程度好、醫院整體運行平穩等正向反饋。公立醫院高質量發展的總要求就是要以“三個轉變”為基礎，做到“三個提升”，一是發展方式從規模擴張向提質增效轉變，二是運行模式從粗放管理向精細化管理轉變，三是資源配置從關注物質要素向關注人才技術要素轉變。

DIP支付方式改革是國家醫保制度深化發展的重大舉措，公立醫院應牢牢抓住這個機會，通過深入學習醫保支付方式改革的內涵，利用大數據平臺優勢，通過建立科學的運營管理體系、創新績效分配模式、強化成本管控等路徑，實現醫療資源配置優化和醫療服務水平提升，最終實現公立醫院高質量發展，實現醫、保、患多方共贏。

作為重要的醫保支付制度，DIP是探索實現醫、保、患三方共贏的重要制度安排，是推行價值醫療、優化醫療資源配置的有效政策工具。但在實施過程中，仍需要關注重點技術環節，及時總結并解決DIP實施過程中的關鍵理論和技術問題，完善DIP理論和技術體系；關注DIP實施過程中關鍵指標，如病種、分值和支付標準等，做好DIP過程中的成本管控；關注醫保需求側和醫療服務供給側協同改革，尊重醫療服務內在規律，最終全面建立全國統一、上下聯動、標準規范的醫保支付新機制，實現我國醫療、醫保協同高質量發展。