基于CONSORT聲明評價推拿治療腰椎間盤突出癥隨機對照試驗報告質(zhì)量

諸豪，鄧新源，鄭偉康，呂子萌，張宇，吳以誠

1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，安徽 合肥 230038；2.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 合肥 230063；3.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是推拿科常見疾病，是由于椎間盤退行性病變導致纖維環(huán)破裂，髓核突出，引起神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓的綜合征[1-2]。95%的LDH病變發(fā)生在L4～L5和L5～S1，發(fā)病人群男性多于女性[3]。LDH現(xiàn)代醫(yī)學療法主要分為手術(shù)療法與保守療法[4]。中醫(yī)學將LDH歸屬于“腰痛”“痹證”范疇，推拿是治療LDH的常用方法，能改善血液循環(huán)、緩解神經(jīng)壓迫、鎮(zhèn)痛。由于推拿的療效和安全性，成為了許多患者認可的中醫(yī)治療方式[5-6]。

隨機對照試驗（RCT）是循證醫(yī)學的標志，是將研究數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐的基礎(chǔ)[7]。在推拿臨床研究領(lǐng)域，有關(guān)LDH的研究中，RCT也是一種主要的試驗方法。CONSORT聲明作為一種臨床試驗報告的標準，能夠幫助醫(yī)學工作者更好地撰寫臨床試驗報告[8]。Cochrane偏倚風險評估作為RCT偏倚風險評價工具被廣泛接受，被認為是評價RCT潛在偏倚的最全面方法之一[9-10]。本研究分別采用CONSORT聲明（2010年版）和Cochrane偏倚風險評估工具評價推拿治療LDH報告質(zhì)量和偏倚風險，了解推拿臨床研究現(xiàn)狀，為提高其臨床研究質(zhì)量提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang Data）、PubMed、Cochrane Library、Embase 數(shù)據(jù)庫2001年1月1日－2021年10月31日推拿治療LDH的RCT文獻。中文檢索詞“推拿”“按摩”“正骨”“按穴”“扳法”“手法”“腰椎間盤突出癥”；英文檢索詞“Manipulation”“Chiropractic”“Osteopathic”“Spinal Adjustment”“Chiropractic Spinal”“tuina”“massage”“LDH” “l(fā)umbar disc herniation” “l(fā)umbar disc protrusion”。并進行手工檢索補充文獻。

1.2 納入標準

①研究方法為RCT，提及分組方法為隨機分配，出現(xiàn)“隨機”“隨機分配”等詞；②病例診斷為LDH；③試驗組干預措施為單純推拿手法治療，對照組治療措施不作限制；④語種為中文或英文。

1.3 排除標準

①非RCT文獻；②綜述、動物實驗、理論機制探討等非臨床研究；③臨床經(jīng)驗總結(jié)；④試驗組干預措施為聯(lián)合其他療法治療的文獻，如推拿聯(lián)合針灸治療；⑤重復發(fā)表文獻；⑥描述性研究，如個案研究、病例報告；⑦分析性研究，如橫斷面研究、病例對照研究；⑧結(jié)局指標單一，如只有臨床療效的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2位針灸推拿相關(guān)專業(yè)的人員作為評價者。采用CONSORT聲明（2010年版）對最終納入文獻的質(zhì)量進行評價，根據(jù)每項條目是否被提及作出“符合”或“不符合”的判斷。采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻的偏倚風險進行評價，2位評價者依據(jù)條目對納入文獻作出“高風險偏倚”“低風險偏倚”“細節(jié)不足無法判斷”的判斷。最后，對于4條及以上條目均被評價為“高風險偏倚”或“低風險偏倚”的文獻，整體歸屬于高風險偏倚文獻或低風險偏倚文獻。事先讓2位評價者學習CONSORT聲明及Cochrane偏倚風險評估工具的評價標準，所有評價均獨立進行，評價時不得討論。評價結(jié)束后進行統(tǒng)計并得出結(jié)果，當出現(xiàn)判斷結(jié)果不一致時，由第三方介入判定。2位評價者評價結(jié)果的一致性通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）來評價，ICC＞0.80表明評價一致性較高，ICC＜0.41則評價一致性較差[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初檢獲得文獻5 913 篇（CNKI：1 396 篇，VIP：1 206篇，CBM：1 235篇，WanFang Data：1 550篇，PubMed：336篇，Cochrane Library：139篇，Embase：51 篇），并手工檢索錄入文獻5 篇。將文獻導入NoteExpress3.2，通過去重，閱讀文題及摘要，篩選出文獻72篇。下載并閱讀全文，剔除結(jié)局指標單一、干預措施不符的文獻48篇，最終納入文獻24篇。具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本特征

納入文獻的干預措施及樣本量等信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 CONSORT聲明評估結(jié)果

CONSORT聲明評估結(jié)果見表2。

表2 24篇推拿治療LDH文獻CONSORT聲明評估結(jié)果

2.3.1 標題和摘要

1篇文獻[12]標題中標示為“隨機對照研究”，其余文獻均無標記。24篇文獻均采用了結(jié)構(gòu)化摘要，但摘要包含的項目并不完整，例如摘要均未對危害、試驗注冊、資助來源等項目進行報告。

2.3.2 引言/介紹

17 篇文獻[12-28]對試驗背景進行了介紹，17 篇文獻[12-15，17-22，26-32]指明了試驗目的，其余文獻均以推拿手法對LDH取得良好療效為由進行臨床研究。

2.3.3 方法

試驗設(shè)計：納入文獻均說明采用RCT作為試驗設(shè)計，并描述將受試者分為2組或3組。沒有文獻報告試驗開始后是否對原有試驗方法作出重要改變。

受試者：23篇文獻[12-34]報告了受試者合格標準。

診斷標準：12 篇文獻[13，15-16，18，21，25，27，29-33]參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》為診斷標準。2篇文獻[14，28]參考《腰椎間盤突出癥》（第2版）為診斷標準，2篇文獻[20，23]同時參考《腰椎間盤突出癥》（第2版）及《中醫(yī)病證診斷療效標準》為診斷標準。4篇文獻[12，19，24，34]參考《中藥新藥臨床研究指導原則》為診斷標準。1篇文獻[22]參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》及《中醫(yī)病證診斷療效標準》為診斷標準。1篇文獻[17]參考《中醫(yī)證候規(guī)范》和《中醫(yī)病癥診斷療效標準》為診斷標準。1篇文獻[26]參考中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南:骨科分冊》為診斷標準。1 篇文獻[35]沒有報告診斷標準。23 篇文獻[12-24，26-35]報告了試驗收集數(shù)據(jù)的場所和地點，例如具體醫(yī)院的具體門診科室。

干預措施：24篇文獻均提及采用單純推拿手法作為干預措施，具體推拿手法選用與描述各不相同。

結(jié)局指標：沒有文獻對預先指定主要結(jié)局指標及次要結(jié)局指標進行報告，試驗開始后結(jié)局指標是否更改也均未報告。

樣本量：沒有文獻對試驗樣本量的計算及確定進行報告，試驗中止標準也均未提及。

隨機分配方法：16篇文獻[13-18，20，24-28，30-31，33-34]說明了生成隨機序列的方法，其中12 篇文獻[13，16-18，20，24-26，28，30，33-34]報告采用隨機數(shù)字表、2篇文獻[14，31]報告使用計算機預先生成的隨機編號、2篇文獻[15，27]報告運用SAS程序隨機分配。

分配隱藏機制：2篇文獻[25，27]報告如何進行分配隱藏，如采用密閉信封法對分組結(jié)果進行隱藏。

實施：沒有文獻對分配方法參與和實施進行報告。

盲法：3篇文獻報告了盲法的應用，其中2篇文獻[15，27]報告了對結(jié)果檢測統(tǒng)計人員進行設(shè)盲，1篇文獻[25]描述了受試者對分組結(jié)果不知情。沒有文獻對干預措施的相似性進行報告。

統(tǒng)計學方法：24篇文獻均報告了試驗結(jié)果所采用的統(tǒng)計學方法，但并未完整報告統(tǒng)計學方法分析過程。對于附加分析方法，則沒有文獻報告。

2.3.4 結(jié)果

受試者流程：23篇文獻[12-14，16-35]報告了受試者流程，但形式均為語言表述，并未使用流程圖。僅有3篇文獻[14，28，30]報告了試驗中脫落的病例數(shù)和原因。

招募：18篇文獻[13-23，25-26，28-31，33]報告了試驗招募期和隨訪時間，沒有文獻報告試驗結(jié)束或停止的原因。

基線數(shù)據(jù)：10篇文獻[12-17，22，27-28，30]采用表格形式報告了試驗基線數(shù)據(jù)。

納入分析的例數(shù)：沒有文獻報告每種分析所納入的受試者例數(shù)。

結(jié)果和估計值：24篇文獻均報告了結(jié)局指標，但均未給出其可信區(qū)間。所有文獻報告的二分類結(jié)局均未報告其相對效應值和絕對效應值。

輔助分析：所有文獻均未報告試驗執(zhí)行的任何其他輔助分析。

危害：4篇文獻[15，19，27-28]報告了試驗的危害，如不良反應。

2.3.5 討論

局限性：3篇文獻[16，24，28]報告了試驗的局限性。

可推廣性：9篇文獻[14-17，19，22-23，27-28]報告了試驗的可推廣性。

解釋：22篇文獻[12-29，31-32，34-35]在討論中對結(jié)果給出了相應解釋。

2.3.6 其他信息

登記：沒有文獻報告其試驗臨床注冊信息。

草案：沒有文獻報告如何獲取完整的試驗方案。

提供資金：15篇文獻[12-19，21-22，26-28，30，33]報告了試驗基金信息。

2.4 Cochrane偏倚風險評估工具評價結(jié)果

2.4.1 生成隨機序列

8篇文獻[12，19，21-23，29，32，35]僅報告了使用隨機方法，為高風險偏倚。16篇文獻[13-18，20，24-28，30-31，33-34]完整報告了具體的隨機分配方法，為低風險偏倚。

2.4.2 分配隱藏

22篇文獻[12-24，26，28-35]具體細節(jié)描述不足，偏倚風險未知。2篇文獻[25，27]完整報告了具體的分配隱藏方法，為低風險偏倚。

2.4.3 盲法（參與者與工作人員）

23篇文獻[12-24，26-35]未報告對參與者與工作人員使用盲法，為高風險偏倚。1篇文獻[25]完整報告了對受試者設(shè)盲，為低風險偏倚。

2.4.4 盲法（結(jié)局檢測）

22篇文獻[12-14，16-26，28-35]具體細節(jié)描述不足，為高風險。2篇文獻[15，27]完整報告了對數(shù)據(jù)管理與檢測分析人員設(shè)盲，為低風險偏倚。

2.4.5 選擇性結(jié)局報告

15 篇文獻[12-13，15-20，22，25-28，33-34]完整報告了P＞0.05 及P＜0.05 的結(jié)果，為低風險偏倚。9 篇 文獻[14，21，23-24，29-32，35]所有結(jié)果P＜0.05，為低風險偏倚。

2.4.6 不完整結(jié)局報告

4篇文獻[13，16，22，26]試驗過程中有患者脫落，但沒有報告例數(shù)，為高風險偏倚。3篇文獻[14，28，30]完整報告了脫落標準及例數(shù)，為低風險偏倚。17 篇文獻[12，15，17-21，23-25，27，29，31-35]具體細節(jié)描述不足，偏倚風險未知。

2.4.7 其他偏倚源

納入文獻信息不全，難以判斷是否存在其他偏倚源，偏倚風險未知。

偏倚風險評價結(jié)果見圖2、表3。

圖2 納入文獻偏倚風險評價

表3 納入文獻方法學質(zhì)量評價［篇（%）］

2.5 評價人員一致性結(jié)果分析

2位評價者ICC=0.9，95%置信區(qū)間（0.887，0.912），P＜0.001，說明評價一致性較高。

3 討論

本研究基于CONSORT聲明對納入文獻質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)以下問題：①標題與背景。95.83%的文獻沒有在標題中表明該文獻為RCT。標題能反映文章本身的內(nèi)容與類別，不恰當?shù)臉祟}很大程度上會影響讀者對文章的看法[42]。70.83%文獻提及文章背景與目的，但仍有29.17%文獻未能說明。文章目的是提出并解決某些臨床問題，缺乏文章背景及目的描述的文獻會令人質(zhì)疑其試驗的必要性[43]。②受試者。關(guān)于受試者合格標準，95.83%文獻明確告知受試者納入合格標準，33.33%文獻將疾病診斷標準作為受試者合格標準。受試者合格標準是決定試驗結(jié)果是否具有普遍性的重要環(huán)節(jié)，納入標準的正確選擇與否將直接影響最終試驗結(jié)果[44]。③結(jié)局指標。沒有文獻對某項結(jié)局指標屬于主要指標或次要指標給出準確定義，使得讀者無法了解其中某個指標是否比其他指標更有臨床意義。④樣本量。沒有文獻說明如何確定試驗樣本量大小。在臨床試驗方案設(shè)計中，樣本量的計算至關(guān)重要，樣本量計算的目的是確定納入試驗的最佳受試者人數(shù)，樣本量太少，出現(xiàn)Ⅱ型錯誤的可能性會變大，樣本量太多，試驗實施的難度變大，同時也會導致資源浪費問題[45]。⑤隨機分配。隨機分配方法使研究人員能夠控制可能影響治療組和對照組結(jié)果的所有已知及未知因素[46]。66.67%文獻具體說明了試驗所采取的隨機分配方法，33.33%文獻只說明采用隨機分配，但沒有列出具體分配方法。8.33%文獻描述了隨機分配隱藏機制，而在隨機分配具體實施方面，無文獻描述具體分工步驟。⑥盲法。8.33%文獻提及對數(shù)據(jù)處理人員設(shè)盲，4.17%文獻說明對安排分配人員設(shè)盲，關(guān)于干預措施如何實施盲法則無文獻報道。盲法有助于消除偏倚，但盲法又不能總被納入RCT[47]。納入文獻中沒有文獻對受試者實施盲法，這可能與推拿治療方法的特殊性有關(guān)，相關(guān)安慰對照的試驗設(shè)計難度較大，同時也很難做到對施術(shù)者完全設(shè)盲。

根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行評價，發(fā)現(xiàn)以下幾個方面的問題：①選擇偏倚。66.67%文獻具體說明了試驗所采取的隨機分配方法，33.33%文獻僅說明采用隨機分配，并未列出具體分配方法。在分配隱藏機制方面，8.33%文獻完整描述了分配隱藏機制。當研究人員根據(jù)下一次治療分配的可能情況有選擇地將患者納入試驗時，就會出現(xiàn)選擇偏倚，由于隨機化方法選擇不當，許多確實提供了隨機化程序細節(jié)的試驗也存在選擇偏倚風險[48]。②實施偏倚。4.17%文獻提及了實施盲法，參與RCT人員的盲法未能實施會導致實施偏倚，大多數(shù)RCT未完整報告關(guān)鍵試驗人員是否實施盲法。③檢測偏倚。因評估結(jié)局人員了解干預措施，會導致檢測偏倚，檢測偏倚風險可以通過在研究設(shè)計期間最小化選擇性測量錯誤的風險來限制[49-50]。全部納入文獻中僅有8.33%文獻提及對數(shù)據(jù)處理人員設(shè)盲。④失訪偏倚。失訪偏倚代表未能考慮到偏離方案的患者[51]。納入文獻中僅有12.50%文獻描述了脫落病例標準并報告脫離病例數(shù)，16.67%文獻描述了脫落病例標準但未報告是否存在脫落病例。

本研究排除了推拿聯(lián)合其他療法的RCT報告，將納入文獻集中在單純推拿療法RCT研究，相關(guān)性更高。所納入的文獻質(zhì)量較高，54.17%的文獻樣本量均大于50例，發(fā)表時間集中在近15年內(nèi)。此外，本研究還有局限性：納入文獻為中、英文文獻，并未檢索其他語言發(fā)表的文獻，最終納入的文獻發(fā)表語言也均為中文，這與推拿治療本身相關(guān)英文文獻發(fā)表量較少有關(guān)，也與國外普遍將急慢性背痛和腰痛定為研究對象，而LDH等西醫(yī)診斷的疾病往往被國內(nèi)研究者定為研究對象有關(guān)[52]。

綜上所述，近20年有關(guān)推拿治療LDH的RCT報告質(zhì)量普遍不高。納入文獻中大部分對標題、樣本量計算、分配隱藏機制、結(jié)局指標、基線數(shù)據(jù)、盲法、文章局限性分析、不良事件等都存在報告不全面的情況。這個結(jié)果與研究人員在撰寫臨床試驗報告時沒有嚴格遵循CONSORT聲明各項條目有關(guān)。研究人員在今后應當提前學習了解CONSORT 聲明相關(guān)條目及Cochrane 偏倚風險評估工具，從而提高RCT 報告質(zhì)量。