西藏自治區醫務人員腦卒中認知現狀調查

董麗娟，高 靜，黃道奇，劉玉瑤，張特凡

1.林芝市人民醫院，西藏 860000；2.暨南大學附屬第一醫院

腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高和經濟負擔高的特點，是我國成年人致死、致殘的首位病因[1-2]。西藏自治區腦卒中年齡標準化發病率為88.725/10萬，盡管在全國屬于相對低發地區，但呈現出明顯的年輕化趨勢，發病年齡為(54.63±13.96)歲，較其他地區低5～6歲[3]。由于西藏地區存在地理、社會、經濟、人文等方面的特殊性，群眾獲取疾病知識的方式有限，西藏地區腦卒中整體防治效果并不理想。因此，加強腦卒中的防治十分必要。醫務人員是腦卒中防治工作的主要執行者，其對腦卒中的認知在臨床實踐中起到重要指導作用，國內有研究學者對三級甲等醫院、基層醫院、社區醫院等做過關于醫務人員腦卒中相關知識的調查，調查結果均顯示醫務人員腦卒中知識水平有待提高[4-6]，但目前尚無關于西藏地區醫務人員腦卒中認知的調查研究。本研究對西藏自治區7個地市的1 304名醫務人員進行腦卒中認知調查和分析，旨在為制訂科學培訓方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，于2021年3月—2021年4月選取西藏自治區7個地市(拉薩市、林芝市、日喀則市、山南市、那曲市、昌都市以及阿里地區)的12所醫療衛生機構的1 304名在職醫務工作者作為調查對象。納入標準：西藏自治區在職醫務工作者；同意接受本調查。排除標準：存在認知功能障礙及精神疾病者；實習生、進修生、長期休假以及外出學習的醫務工作者。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具

以腦卒中相關的指南、專家共識及原始研究為依據[7-10]，結合臨床實踐及管理經驗，在王洋等[6]研究的基礎上自行設計調查問卷。邀請8名來自心血管、神經內科、神經外科方向的醫療專家、護理專家對問卷內容進行修訂。另外，在林芝市、日喀則市、拉薩市等地共3所三級甲等醫院中各選取10名不同年資的醫務人員進行預調查。根據調查結果對問卷作進一步修訂后形成最終版調查問卷，調查問卷主要由3部分組成。①一般資料：包括所在醫院等級、從事專業、學歷、工齡、職稱、是否參加過腦卒中相關培訓、所在單位是否為腦卒中中心。②腦卒中基本篩查知識情況：腦卒中的篩查對象，腦卒中的篩查流程，腦卒中篩查的高危、中危、低危人群警示標志，腦卒中篩查綠色通道流程，腦卒中的篩查內容，腦卒中篩查的實驗室檢查項目，腦卒中的篩查輔助檢查項目，腦卒中有關的基礎疾病，與腦卒中有關的其他因素，與腦卒中有關的宣教知識，共10個部分，每個部分5個條目，共50個條目，為單選或多選題；每題答對計2分，答錯計0分，共計100分。③腦卒中預防和干預認知情況：包括藥物干預認知和健康生活方式認知2部分，每部分6個條目，共12個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“不清楚”“有所了解”“部分熟悉”“基本熟悉”“完全掌握”，總分為120分。該問卷的Cronbach′s α系數為0.956，內容效度指數為0.777，具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

采用電子問卷的形式進行調查，每個智能終端限填寫1次，采用限時答題的形式，每人答題時間40 min，時間結束答題截止，盡量避免出現隨意答題以及查閱相關資料后答題的情況；團隊成員將問卷鏈接或問卷二維碼發送給西藏自治區各醫院由其轉發或組織調查。調查采用匿名制，共發放調查問卷1 318份，篩選出應答不全及明顯規律性應答等無法納入分析的問卷后，回收有效問卷1 304份，有效回收率為98.94%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 醫務人員的一般資料及對腦卒中預防和干預認知得分的單因素分析(見表1)

表1 調查對象一般資料及對腦卒中的預防和干預認知水平得分比較(n=1 304)

2.2 醫務人員腦卒中基本篩查知識得分

1 304名醫務人員對腦卒中基本篩查知識總體得分為(51.887±15.094)分，得分率為51.88%，得分最高的5個條目是“腦卒中的篩查對象”“腦卒中的篩查內容”“腦卒中的篩查流程”“腦卒中篩查的實驗室檢查項目”和“腦卒中篩查綠色通道流程”；得分最低的5個條目是“與腦卒中有關的其他因素”“腦卒中的篩查輔助檢查項目”“腦卒中篩查的高危、中危、低危人群警示標志”“腦卒中有關的基礎疾病”和“與腦卒中有關的宣教知識”，各維度條目均分見表2。

表2 醫務人員腦卒中基本篩查知識得分情況(n=1 304)

2.3 醫務人員腦卒中預防和干預認知情況

在腦卒中藥物干預和生活方式干預認知情況部分，完全掌握所占比例較低，藥物干預認知中醫務人員對抗血小板藥物知曉率最低，不清楚抗血小板藥的占14.72%，知曉率最高的是降壓藥；在健康生活方式認知中對如何攝入脂肪知曉率最低，12.58%不知曉如何攝入脂肪類食物以及每日攝入烹調油的限量是25～30 g，知曉率最高的是吸煙危害。各維度情況詳見表3。

表3 醫務人員腦卒中預防和干預認知情況(n=1 304) 單位：人(%)

2.4 不同特征醫務人員對腦卒中預防和干預認知得分的多因素分析

以醫務人員腦卒中預防和干預認知得分為因變量，以單因素分析中7個差異有統計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值見表4，多元線性回歸分析結果見表5。

表4 變量賦值情況

表5 醫務人員腦卒中預防和干預認知得分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 西藏自治區醫務人員腦卒中基本篩查知識有待提高

腦卒中是一項主要的公共衛生優先事項，被認為是一種致命疾病，也是全世界死亡的主要原因[11]，需要公眾和急救人員及早識別癥狀,需要醫務人員的快速診治、多學科團隊的協作診療[12]。因此,醫務人員對腦卒中認知水平在腦卒中的預防和救治中起到了核心作用。西藏自治區醫務人員對腦卒中基本篩查知識得分為(51.887±15.094)分，提示普遍醫務人員對基本篩查知識的認知水平較低，低于四川省某三級甲等醫院醫務人員[5]。從問卷內容得分情況分析來看，除了“腦卒中篩查對象”“腦卒中篩查內容”得分率達到60%以上，其他8個維度的問題均未及格，提示各醫院亟待對醫務人員進行規范化的指導培訓，尤其是基本篩查知識的系統培訓，更新醫務人員的認知理念、知識進展和專科操作，從而幫助腦卒中病人快速診治，改善病人結局。西藏地區醫務人員接受相關培訓機會較少，導致對腦卒中基本篩查知識掌握率低。因此，建議西藏各地區醫院以建立腦卒中中心為平臺，通過“引進來、走出去”“援藏幫扶”的方式對醫務人員從內到外進行規范化專科培訓。高彩虹等[13]對北京50名社區醫師進行二級預防可控危險因素相關知識培訓，培訓后相關知識的合格率均高于培訓前(P<0.05)；唐起嵐等[14]制定基于指標導向的腦卒中專科護理培訓方案對35名低年資護士進行培訓，培訓形式為理論授課、操作示范、情境模擬、教學查房。培訓后各考核項目的成績以及各專科護理質量評價結果均優于培訓前(P<0.05)。無論是針對性知識培訓還是專科護士培養模式，西藏地區應利用優勢資源借鑒內地多模式、多形式的培訓培養機制進一步加強腦卒中專科人才的發展。

3.2 西藏自治區醫務人員腦卒中預防和干預認知水平較低

國內外學者研究表明腦卒中在很大程度上是一種可預防的疾病[1，15-16]，但我國的醫務人員仍未得到足夠重視，導致重治療、輕預防的觀念[17]。腦卒中危險因素分為可預防與不可預防2種[1]，可預防危險因素中包括環境(室外空氣污染、室內空氣污染、高溫、低溫、鉛暴露)行為、(飲酒、吸煙、吸二手煙、低體力活動、紅肉攝入過多、高鈉飲食、水果攝入不足、蔬菜攝入不足、全谷物攝入不足、纖維攝入不足)、代謝(高體質指數、高血糖、高低密度脂蛋白膽固醇、高收縮壓、腎功能不全) 三大類[18]；有研究顯示，一半的腦卒中歸因于不健康的生活方式[19]。大量研究表明，改變生活方式(加強自我健康管理、運動鍛煉、減少吸煙習慣、維持正常體重、保持健康飲食等)可有望緩解慢性疾病并提高生活質量，降低卒中風險[20-21]。調查結果顯示，被調查的醫務人員對戒煙限酒、限鹽、每天攝入蔬菜水果及運動的認知情況較好，對低脂飲食知曉率最低；關于飲食，在2019防治報告中推薦烹調油25～30 g，建議用橄欖油[1]。抗血小板治療一直是大動脈疾病病人腦卒中二級預防的標準治療[22]，阿司匹林及氯吡格雷是目前臨床上最常使用的2種抗血小板藥物，替格瑞洛加阿司匹林雙抗治療可降低致殘性腦卒中的復發。高同型半胱氨酸血癥既是腦卒中嚴重程度較高的危險因素，也可增加復發性缺血性腦卒中風險；Yahn 等[23]研究鼓勵高同型半胱氨酸血癥的個體增加葉酸含量高的食物攝入量或服用葉酸補充劑，以幫助降低血漿同型半胱氨酸水平，有效降低腦卒中發生風險。本調查結果表明，被調查醫務人員對腦卒中的抗血小板藥物和葉酸知曉率較低。究其原因：一方面本次調查者護士群體超過調查群體一半多，占比58.59%，在抗血小板藥物方面護士認知得分為(2.79±1.09)分，低于醫生的得分[(3.41±1.30)分]；在葉酸藥物方面護士認知得分為(2.95±1.08)分，仍比醫生的得分[(3.42±1.26)分]低，護理人員在心血管專科藥物方面未經過系統化的規范化培訓，尤其是對于非心血管專科病區的護士，對此，提高護士對心血管藥物的認知水平、開展相關專題培訓尤為重要[21]；另一方面可能是因為非專科醫務人員，尤其是基層醫院醫務人員對抗血小板藥物以及葉酸的相關指南知識未更新，本研究中除外三級甲等醫院調查者占比41.4%，而基層醫院作為腦卒中病人接診平臺及分診中轉站，是當地三級甲等醫院卒中治療的橋梁和紐帶，而目前西藏自治區三級甲等醫院與基層醫院卒中救治網絡體系建設亟待提高。因此，建議對西藏地區專科醫務人員開展腦卒中診治培訓課程或培訓體系建設，并加強培訓及考核；對基層醫務人員開展腦卒中篩查預防、健康教育、救治管理等同質化的培訓，進一步加強區域腦卒中救治網絡體系建設；各醫院管理者以及專科學科帶頭人建立腦卒中綠色通道管理理念與措施向二級醫院輻散推廣，以提高醫務人員腦卒中認知水平，提升腦卒中救治能力，優化協同救治體制，降低西藏地區腦卒中病人發病率、死亡率、致殘率、復發率，同時減輕病人經濟負擔，提升病人生活質量和生存結局為目標，使腦卒中防治更加系統化和專業化。

3.3 影響西藏自治區醫務人員腦卒中預防和干預認知水平的因素較多

多元線性回歸分析結果顯示，三級醫院醫務人員的認知水平高于非三級醫院醫務人員；醫生比護士、醫技人員認知情況更好；職稱高、參加培訓的醫務人員腦卒中認知水平更好，本研究結果與國內相關研究[4]結果一致。醫院等級方面，這可能與三級甲等醫院醫務人員接受的腦卒中相關知識的培訓以及外出學習的機會更多、知識更新快、接診病人多、綜合實力更強有關，以及大部分三級甲等醫院是當地區域的腦卒中中心，對單位的醫務人員腦卒中專業素養及知識要求更高，建議當地下沉優質醫療資源，鼓勵專科人才下基層進行幫扶工作以及發揮三級甲等醫院區域輻射作用。本研究結果顯示：臨床醫生、正高級職稱、參加過培訓的醫務人員以及本單位是卒中中心的醫務人員對腦卒中認知水平更好。高級職稱的醫療護理專家比初中職稱醫務人員更熟悉腦卒中的診療和處理，具有更豐富的臨床經驗，初中職稱醫務人員加強規范化的腦卒中培訓考核[6]。研究結果顯示并不是工齡時間越長認知水平越高，工齡會對認知得分產生負向影響關系，這可能與工齡長的醫務人員學習培訓參與度低、職業倦怠和行為習慣改變難度大等有關。開展腦卒中相關培訓可提高醫務人員腦卒中認知水平，接受過培訓經歷是預測醫務人員知識水平的重要因素，提示通過加強腦卒中相關知識培訓可較好地提高醫務人員早期篩查知識以及藥物和生活方式干預認知水平，同時可通過培訓獲取更多最新研究動態和發展前言，學習并借鑒前輩經驗，提高認知，從而促進腦卒中診療和護理的規范化和專業化開展。

4 小結

本研究對自西藏自治區的12所醫院的1 304名醫務人員進行調查，結果顯示醫務人員對腦卒中的認知水平較低。應利用“西藏雙百人才計劃”“醫療援藏”等項目建立腦卒中培訓培養機制，開展醫務人員腦卒中知識的系統培訓，培養腦卒中專科醫療人才，向基層下沉優質醫療資源，提高醫務人員早期篩查知識水平，以進一步規范腦卒中篩查預防、診療救治和護理實踐，為腦卒中病人提供早期、規范的治療和護理。本研究也存在一定的局限性：采用便利抽樣，各省市調查對象在數量分布上不夠均勻；調查對象多來自三級醫院，其對腦卒中的認知可能高于西藏自治區醫務人員的整體認知水平。但本研究結果在一定程度上能反映目前西藏自治區臨床醫務人員對腦卒中的認知現狀，應引起醫院管理者和學科帶頭人的重視。