雙心醫學模式結合抗阻訓練對冠心病病人焦慮抑郁情緒、組織微循環及生命質量的影響

殷文慧，何淑萍，王幼芳，呂曉云

廣州市紅十字會醫院/暨南大學附屬廣州紅十字會醫院，廣東510000

全球每年有1 790萬人病亡原因為心血管疾病，其中740萬人死于冠心病(coronary heart disease，CHD)[1]。截至2018年我國冠心病病人達1 100萬人，死亡率達113/10萬，且冠心病發病率逐年上升[2]。冠心病病情持續時間久，長期堅持用藥易使病人產生抵觸心理。調查顯示，在住院治療的冠心病病人中，約有1/2的病人伴有程度不一的焦慮或/和抑郁癥狀[3-4]，而病人抵觸情緒的存在在一定程度上可誘發病人軀體障礙[5]、不良心血管事件的發生[6]。為此，關注冠心病病人的負性情緒并及時給予積極干預尤為重要。運動干預是合理管控冠心病病人防止心血管事件發生的重要措施。李月紅等[7]報道顯示，單純的抗阻運動或同時聯合有氧運動在冠心病病人的康復治療上具有積極促進作用。本研究采用雙心醫學結合抗阻訓練對冠心病病人進行干預，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2020年3月—2021年7月在我院接受治療的103例冠心病病人。納入標準：①符合《心血管內科疾病診療指南(第3版)》[8]中冠心病的臨床診斷標準；②年齡18～70歲，精神、聽力正常；③有正常的閱讀、溝通能力；④簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心臟實質性病變或合并有甲狀腺功能亢進性心臟病等其他疾病；③入組前4周內受過重大刺激者。入選病例采用隨機數字表法分為對照組和聯合組。對照組51例中，男28例，女23例；年齡(50.01±6.74)歲；糖尿病22例，高血壓病26例，吸煙史32例，飲酒史29例；初中及以下文化程度18例，高中 20例，專科及以上13例。聯合組52例中，男25例，女 27 例；年齡(49.81±4.51)歲；糖尿病23例，高血壓病29例，吸煙史30例，飲酒史25例；初中及以下文化程度20例，高中17例，專科及以上 15例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究參考相關統計標準以及以往研究經驗，根據樣本量公式：n1=n2=(tα+tβ)×2s2/δ2，α=0.05，得出每組需至少50例，即共需至少100例參加研究，考慮到研究過程中可能的失訪率，研究將增加不少于計算值15%的樣本量，最終研究選取120例研究對象。根據隨機數字表及入組時間順序，將病人隨機分為對照組和聯合組。對照組60例，5例失訪，4例因中途更改治療或干預方案予以剔除，共51例完成觀察；聯合組60例，6例中途失訪，2例更改治療或干預方案予以剔除，共52例完成臨床觀察。

1.2 研究方法

對照組給予常規護理干預。入院當天，由護理人員以宣傳手冊形式向病人介紹疾病知識、病區環境、規章制度等，使病人盡快適應病人角色。由責任護士指導并協助其做好各項檢查，告知注意事項，密切觀察病情，若出現異常，立即向主治醫師匯報。根據病人病情給予膳食指導，定制個性化的膳食食譜，促進消化功能改善，降低不良事件的發生。做好病人用藥管理，指導其按時、按劑量服藥，耐心解答病人藥物治療過程的疑問，并密切觀察病人用藥后出現的不適表現，囑病人主動說出不適癥狀，積極解決。加強與病人及主要照顧者間的交流，做好疾病知識宣教及心理安慰，幫助病人樂觀對待病情，改善預后。

聯合組在對照組基礎上給予雙心醫學模式結合抗阻訓練。具體如下：

1.2.1 雙心醫學模式干預

①疾病教育：根據病人文化程度、年齡、對冠心病的了解程度等，對病人進行冠心病專項教育，使病人了解疾病的相關定義、病情分級及自己所處疾病的程度，告知病人治療方式、可能的并發癥、應對措施、高危誘發因素等，使病人心理有防范準備，同時糾正病人的錯誤認識，提高遵醫囑性。②個體化心理干預：入院后，在心理醫生指導下依據病人狀況制定具有針對性的心理支持措施。每周由心理醫生通過線上或線上線下相結合的方式為病人提供支持、鼓勵、安慰、疏導等心理干預，每次溝通時間為20 min。而對于負性情緒明顯的病人，可針對性給予面對面訪談，以了解不良情緒的誘因，并實施個體化管理。③放松訓練：包括在正念指導下進行正念行走、正念呼吸、正念冥想，同時指導病人正確的縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練、音樂放松訓練，協助病人放松全身肌肉。④增加家庭支持：囑主要照顧者及家屬成員要多與病人交流，評估病人的心理狀態，分析對病人心理產生負性影響的因素，如對醫療花費的擔憂、缺少兒女陪伴、對手術治療的擔憂、對術后康復的擔憂、對家人造成負擔等，然后根據相關因素進行個性化對待處理，對病人家屬進行疾病照顧及心理健康教育，告知其子女、愛人陪伴對冠心病及治療后恢復的積極影響，指導病人家屬科學陪護，并鼓勵病人與醫護人員協同引導病人走出心理困惑，提高其治療信心。

1.2.2 抗阻訓練

①制定運動方案：參考國內外相關文獻制定運動方案。運動時間：前4周，進行8～12次，每次30 min；5～12周時，每周3次，每次40 min。共干預12周(3個月)。前1～9次的訓練在護士的指導及監督下完成(已出院的病人來院進行)，10次及之后的訓練采取在家中進行的形式，家庭訓練期間采取視頻錄制的方式延續運動依從性及動作的規范。②有氧運動：主要采取快步行走的方式訓練，運動時間為10 min，每次2組，組間休息1 min后再進行下一組練習。③抗阻訓練：運動工具選擇彈力帶、沙包、啞鈴等。在第1周、第5周、第9周開始訓練前，由責任護士對病人單次所承受的最大負荷(1 RM)進行評定，合理設置運動強度。運動部位選擇肱二頭肌、肱三頭肌、股三頭肌、縫匠肌及胸部、腹部和背部肌肉。前4周，運動強度設置為29%1 RM，共10個動作；在第5周～第8周時，運動強度取31%1 RM，共10個動作；第9周～第12周時，運動強度取60%1 RM，共6個動作，每組運動均持續3次循環，每個動作均持續3 s，組間均休息1 min。如發生不適時則停止訓練。

兩組均干預12周，出院后由責任護士通過電話、微信與病人或家屬溝通，保證病人護理干預的依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理應激反應

焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]包括20個條目，采用1～4級評分，5個條目反向計分，標準分為20個條目得分之和×1.25。焦慮程度根據標準得分進行程度分級，50～59分為輕度；60～69分為中度；≥70分為重度。量表的Cronbach′s α系數為0.803。

抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]包括20個條目，采用1～4級評分，10個條目反向計分，計分方式及程度分級同SAS量表，53～62分為輕度；63～72分為中度；>72分為重度。量表的Cronbach′s α系數為0.814。

1.3.2 組織微循環指標

干預前后采用心血管檢測儀檢測微循環半更新率(ALK)、平均微循環滯留時間(TM)、微循環半更新時間(ALT)等組織微循環指標變化[10]。同時觀察兩組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)變化。

1.3.3 生活質量

采用中國心血管病人生活質量評定問卷(Chinese Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC)[11]進行評價，該問卷分為體力、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理、工作人際狀況6個項目，總得分最高154分，最低0分，其中0～68分為生活質量略差；>68～84分為生活質量一般；>84～120分為生活質量處于中等水平；>120～154分為生活質量非常好。分數越高表明生命質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血壓、心率(見表1)

表1 兩組血壓、心率比較

2.2 焦慮、抑郁評分(見表2)

表2 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較 單位：分

2.3 組織微循環狀況(見表3)

表3 兩組干預前后組織微循環狀況比較

2.4 生命質量(見表4)

表4 兩組病人CQQC評分比較 單位：分

3 討論

冠心病病人廣泛存在憂郁、恐懼、失眠等心理應激反應，同時病人機體代謝率下降、耗氧量缺乏，易誘發心血管意外事件[12-15]，并降低病人生活質量[16]。為此，減輕冠心病病人焦慮、抑郁情緒，改善機體微循環，促進生活質量提高是保障冠心病病人長期預后的重中之重。

3.1 雙心醫學模式結合抗阻訓練可有效改善冠心病病人的焦慮、抑郁情緒

本研究發現，干預前，冠心病病人均存在較嚴重的心理應激反應，這與以往報道[17-18]一致。而干預后兩組焦慮、抑郁評分均較治療前有不同程度的減輕，且聯合組兩項評分均低于對照組(P<0.05)。提示雙心醫學模式結合抗阻訓練能夠改善病人的不良情緒。分析可能原因是傳統干預模式中往往沒有過多重視病人的心理因素，而雙心醫學模式通過疾病教育、個性化心理干預、放松訓練、增加家庭支持等雙心護理措施，以病人為中心點，通過發散式的心理支持手段，使病人對自身疾病有一個正確、積極、深入的認識，強化自身行為[19]；通過增加社會支持，讓病人深切感受到親人及朋友的熱切關愛，從而消除不良心理反應，樂觀面對疾病。而抗阻訓練通過增加病人身體機能，促進心功能改善，進而也對病人不良情緒發揮積極影響。

3.2 雙心醫學模式結合抗阻訓練可有效改善冠心病病人的組織微循環指標

微循環是人體循環系統的末梢通道，是細胞與內環境物質交換的重要場所。對于冠心病病人，當每分耗氧達到靜息狀態2倍時，機體應激進行無氧代謝，進而降低病人運動耐量及生命質量。而適當的運動對冠心病病人的運動耐量及生命質量有積極影響。本研究顯示，干預后聯合組ALK高于對照組，TM、ALT低于對照組(P<0.05)。這可能是由于抗阻干預增強了相關肌力，進而提高微循環灌注量，提升組織細胞的攝氧能力，改善機體微循環[20]。目前，臨床上就抗阻訓練對病人組織微循環發揮的積極改善作用機制還未明確，但考慮可能與毛細血管括約肌活動增加和血管功能提升有關。同時雙心醫學模式可能通過改善焦慮、抑郁情緒，進而減輕心理應激反應，避免血管收縮，下調血壓及心率，減輕心臟收縮時壓力等，從而發揮改善病人微循環的作用。

3.3 雙心醫學模式結合抗阻訓練可有效改善冠心病病人的生命質量

生活質量是綜合反映慢性疾病病人在生理、心理及社會功能等方面的常用指標，冠心病病人多伴有較低的生活質量。干預后，聯合組病人CQQC量表各項評分均高于對照組，表明雙心醫學模式結合抗阻訓練有助于改善病人的生命質量。這可能是由于雙心醫學模式的實施從根本上引導病人消除焦慮、抑郁情緒，同時通過減輕心理應激反應，促進內啡肽分泌，減少兒茶酚胺分泌，喚醒副交感神經的興奮性，使病人達到全身心的放松[21]。抗阻訓練通過提升人體肌肉的代謝速率，進而增加骨骼肌力量[22]，同時對心功能的改善發揮正向促進作用，使病人感到全身舒適，心情愉悅，減輕心理壓力，改善心功能，提高生活質量。

4 小結

雙心醫學模式結合抗阻訓練能夠改善病人的焦慮、抑郁情緒，改善組織微循環狀態，提升病人的生命質量。但本研究也存在一定的不足，如納入的研究對象數量較少，研究周期較短，且均在本院完成，仍需要在后續研究中逐步完善。