助推理論干預(yù)方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為的影響

阮士珍，劉建群，汪健春，鄒鳳香，趙春蘭

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院，廣西530000

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO)《關(guān)于全球地方衛(wèi)生保健相關(guān)感染負(fù)擔(dān)的報(bào)告》指出[1]，在歐洲，醫(yī)療相關(guān)的感染(health-care-associated infections，HCAI)所造成的年度財(cái)務(wù)損失僅直接成本方面就約為70億歐元，而醫(yī)院感染傳播的最常見(jiàn)方式即為醫(yī)務(wù)人員的手傳播，世界衛(wèi)生組織“潔凈護(hù)理是更安全的護(hù)理(clean care is safer care)”項(xiàng)目則旨在通過(guò)改善手部衛(wèi)生習(xí)慣減輕醫(yī)療相關(guān)感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。可以說(shuō)，手衛(wèi)生作為降低醫(yī)院感染的最簡(jiǎn)易可行的措施之一，無(wú)疑是有效預(yù)防和控制醫(yī)療相關(guān)醫(yī)院感染最具影響力也是最需要關(guān)注的日常行為[2]。然而當(dāng)前在醫(yī)療相關(guān)感染的防控中，手衛(wèi)生依從率仍然較低，如孫惠惠等[3]對(duì)國(guó)內(nèi)50所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況的調(diào)查研究表明，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率僅為49.1%。手衛(wèi)生作為預(yù)防傳染的主要措施備受關(guān)注，世界衛(wèi)生組織就明確將手衛(wèi)生作為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的主要措施之一[4]。

助推理論(nudge theory)是由2017年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者理查德·泰勒(Richard H.Thaler)及哈佛大學(xué)法學(xué)院教授卡斯·桑斯坦(Cass Sunstein)共同提出，該理論關(guān)注對(duì)人們行為決策中選擇框架(choice architecture)的科學(xué)設(shè)計(jì)，確保人們擁有選擇自由的同時(shí)以低成本高效益的取向做出有關(guān)健康、財(cái)富與幸福的最佳決策[5]。助推理論自提出以來(lái)，在政府決策、健康環(huán)保、醫(yī)療保健、教育發(fā)展等領(lǐng)域受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)界的廣泛關(guān)注，并展開(kāi)助推相關(guān)的理論與實(shí)踐探索。助推理論主要建構(gòu)在行為科學(xué)特別是行為經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)基于人類(lèi)“有限理性”的思維系統(tǒng)性偏差等系列研究的基礎(chǔ)上，該理論認(rèn)為人類(lèi)自有的系統(tǒng)性偏差很難完全矯正，關(guān)鍵的是對(duì)人們行為決策所使用的信息和所處的環(huán)境進(jìn)行重新規(guī)劃設(shè)計(jì)，以引導(dǎo)人們?cè)谌粘５摹坝邢蘩硇浴比缢季S慣性、現(xiàn)狀偏見(jiàn)、損失厭惡、拖延短視等情況下仍然能夠做出關(guān)于健康、財(cái)富與幸福等方面的最佳決策[6]。可以看到，與以往的行為干預(yù)方法不同，助推理論強(qiáng)調(diào)在人們認(rèn)知與動(dòng)機(jī)不足的基礎(chǔ)上對(duì)其行為決策的選擇框架進(jìn)行設(shè)計(jì)，從而引導(dǎo)人們朝著合適的方向去行動(dòng)。目前，許多基于助推理論的干預(yù)方法在國(guó)外各領(lǐng)域中取得確切效果，我國(guó)臨床報(bào)道較少。本研究嘗試將助推方法應(yīng)用于優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為中，以期更完整地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員自主管理手衛(wèi)生的行為。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從信息科統(tǒng)計(jì)室調(diào)出快速手消毒劑用量的出庫(kù)單，然后對(duì)科室的領(lǐng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出科室每床每日實(shí)際使用量，再根據(jù)本院實(shí)際情況制定符合本醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出科室每床每日應(yīng)該使用量。

1.2 方法

于2020年7月開(kāi)始給予基于助推理論干預(yù)模式。①空間改變：調(diào)整病區(qū)速干手消毒凝膠擺放位置，病區(qū)平面圖為U形，護(hù)士工作站位于U形開(kāi)口處，速干手消毒凝膠擺放于每間病房門(mén)口處以返回護(hù)士站走廊側(cè)。②視覺(jué)改變：速干手消毒凝膠上方放置提示手衛(wèi)生的明顯標(biāo)識(shí)圖及標(biāo)語(yǔ)。見(jiàn)圖1。③聽(tīng)覺(jué)改變：移動(dòng)護(hù)士工作站、醫(yī)生換藥車(chē)的速干手消毒凝膠旁放置提示手衛(wèi)生的模擬人聲提醒語(yǔ)音，人員經(jīng)過(guò)時(shí)感應(yīng)發(fā)聲：“請(qǐng)消手”。見(jiàn)圖2。

圖1 速干手消毒凝膠旁的標(biāo)識(shí)圖及標(biāo)語(yǔ)

圖2 速干手消毒凝膠旁的模擬人聲提醒器

1.3 觀察指標(biāo)

比較2020年1月—2020年12月每季度平均每床每日速干手消毒凝膠用量。

2 結(jié)果

2020年每季度每床日速干手消毒凝膠使用量均符合醫(yī)院感染控制指標(biāo)5 mL。研究結(jié)果顯示2020年7月—2020年12月較2020年1月—2020年6月用量明顯增加，見(jiàn)表1，可推測(cè)醫(yī)務(wù)人員洗手依從性在持續(xù)好轉(zhuǎn)。

表1 2020年速干手消毒凝膠用量情況 單位：mL

3 討論

Wichaidit等[7]報(bào)道增加助推理論有利選項(xiàng)可見(jiàn)性用于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)院門(mén)診等人流量較大的區(qū)域，如安裝有醒目腳印標(biāo)識(shí)的腳踏式酒精凝膠分發(fā)器，觀察到醫(yī)院來(lái)訪者的洗手率有明顯提升。公益組織Splash開(kāi)展的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)表明，在衛(wèi)生間到洗手池的路面上印上色彩鮮艷的路徑線和腳印等標(biāo)識(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，可以提高小學(xué)生的便后洗手率，并將他們的洗手率維持在較高水平[8]。本院研究結(jié)論與此相對(duì)應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2020年4個(gè)季度的速干手消毒凝膠每床日使用量分別為6.60 mL、5.14 mL、11.00 mL、13.10 mL，2020年7月—2020年12月助推理論策略干預(yù)期間較2020年1月—2020年6月用量明顯增加。2020年第一季度每床日速干手消毒凝膠用量高于第二季度，與在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率高于疫情前報(bào)道一致[9]。有研究表明隨著疫情的進(jìn)展和公眾對(duì)疾病認(rèn)知的提升，疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬及群眾對(duì)執(zhí)行手衛(wèi)生行為均有所提升[10-12]。分析新型冠狀病毒肺炎疫情后時(shí)代國(guó)內(nèi)疫情逐漸得到控制，住院病人人數(shù)增加，醫(yī)療活動(dòng)恢復(fù)以往秩序，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)又開(kāi)始松懈，這可能由于疫情開(kāi)始蔓延時(shí)帶給醫(yī)務(wù)人員心理的壓力促進(jìn)了手衛(wèi)生的實(shí)施[9]，故2020年第二季度每床日速干手消毒凝膠用量隨疫情控制逐漸呈下降趨勢(shì)。

Lam等[13]對(duì)香港大學(xué)皇家瑪麗醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的上升，醫(yī)院感染率顯著下降。如果醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中洗手不規(guī)范，必然發(fā)生病菌通過(guò)手為媒介傳染給不同病人甚至是醫(yī)務(wù)工作者本身的可能[14]。徐丹慧等[15]研究提示重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)更多停留在保護(hù)自身清潔層面，而保護(hù)病人方面的意識(shí)尚欠缺。本研究在病房門(mén)口設(shè)計(jì)視覺(jué)和空間改變，應(yīng)用環(huán)境暗示，旨在手衛(wèi)生情境中提供一些刺激或線索(通常是負(fù)面的)， 從而在潛意識(shí)中或有意識(shí)地觸發(fā)個(gè)體對(duì)手部污染的厭惡感和對(duì)手部清潔的需求， 促使他們做出洗手行為方式刺激醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，使得醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入下一個(gè)病房時(shí)已完成手衛(wèi)生，意在醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生不但能保護(hù)自身的清潔同時(shí)也能保護(hù)病人，與Dooley等[16]利用“虱子效應(yīng)”研究，在門(mén)把手周?chē)N上病菌圖案以減少人們對(duì)門(mén)把手的直接觸碰并促進(jìn)洗手行為。

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生具有重要意義，特別是后疫情時(shí)代，意義愈發(fā)重大。如何提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，研究者報(bào)告了不少有效的干預(yù)措施，這些措施為本研究的開(kāi)展奠定了理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。然而盡管研究報(bào)告中相應(yīng)的干預(yù)策略對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性有一定效果，但也看到這些策略一方面采用傳統(tǒng)的品管圈、PDCA循環(huán)等理論方法對(duì)于手衛(wèi)生這一行為改進(jìn)的理論支撐較弱，而且未關(guān)注到醫(yī)務(wù)人員存在手衛(wèi)生執(zhí)行行為的有限理性等現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，另一方面如視頻監(jiān)控、開(kāi)展系列培訓(xùn)、全面改進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施等策略所需成本投入較大難以全面推廣。本研究基于助推策略運(yùn)用于手消毒劑每日床使用量的目標(biāo)明確簡(jiǎn)單，根據(jù)行為科學(xué)應(yīng)用的“簡(jiǎn)單”原則，要想提高目標(biāo)行為的參與度，需要盡可能減少目標(biāo)行為的障礙，讓目標(biāo)行為越簡(jiǎn)單越好，精心設(shè)計(jì)助推策略提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，旨在“以小謀大”的低成本助推的干預(yù)方法廣泛應(yīng)用于臨床及公共衛(wèi)生事件中，通過(guò)基于有限理性的行為科學(xué)干預(yù)醫(yī)務(wù)人員薄弱點(diǎn)的手衛(wèi)生。但由于本研究用時(shí)存在不足，基于助推理論應(yīng)用效果的持續(xù)性仍有待進(jìn)一步探討。