癡呆病人激越及攻擊行為識別與非藥物干預的最佳證據總結

車 瑩，宋旭林，趙海蓉，戰 青，張樂樂，張承祖,王 波

甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅730000

癡呆是一種進行性大腦疾病所致的智能障礙綜合征，臨床以緩慢出現的記憶減退、情緒異常、語言能力下降為主要特征[1-3]，其影響著全球約5 000萬人，每年新增病例近1 000萬例，預計到2050年癡呆確診病例將從5 000萬例增加到1.52億例[4-5]。據研究顯示，中國癡呆病人人數早在2015年已居世界第一，形勢不容樂觀[6]。隨著病程的發展，癡呆病人會表現出精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms in dementia,BPSD)，包括激越、攻擊行為、妄想、抑郁等，其在疾病的中度至重度階段最為普遍，一旦出現通常會持續到死亡[7-8]。目前對于癡呆病人激越、攻擊行為的干預依舊以奎硫平等藥物治療為主[9]。然而，使用這些藥物會產生較多的不良風險，如錐體外系癥狀、心血管疾病，甚至導致死亡[10]，因此，有必要對癡呆病人激越、攻擊行為的非藥物管理證據進行分析和總結，為癡呆病人的照護提供科學依據，使其能夠在康復過程中接受專業的指導。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

采用復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型確定該研究的循證問題[11]。證據應用人群(population，P)：即癡呆癥病人；干預措施(intervention，I)：包括對成人癡呆病人激越及攻擊行為的識別、非藥物管理；實施個體(professional，P)：即醫院或社區護理人員，病人及家屬；應用結局(outcome，O)：激越及攻擊行為發生率；證據應用均所(setting，S)：醫院、社區；證據類型(type of evdience，T)：包括臨床指南、隨機對照試驗、診斷試驗、系統評價、最佳實踐信息冊及專家共識。

1.2 確立循證檢索依據

依據檢索的“6S”金字塔模式[12]，從金字塔頂端向底端依次向下檢索。優先檢索循證指南數據庫，再檢索系統評價，最后檢索原始研究。檢索加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、中國醫脈通、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochran Library、BMJ Best Practice、CINAHL、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫，以獲得癡呆癥激越及攻擊行為的臨床試驗、系統評價。以癡呆、失智、激越、攻擊、評估、預防、篩查、非藥物為中文檢索詞，以dementia、Alzheimer、cognitive impairment、agitat*、aggress*、predict*、nonpharmacological為英文檢索詞。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為成年癡呆病人；研究類型為隨機對照試驗、診斷試驗、指南、系統評價、最佳實踐信息冊及專家共識；發表語言限定為中文或英文。因為指南有時限性，因此限定檢索期限為2012年1月—2022年1月。

排除標準：研究對象為藥物干預治療癡呆病人激越及攻擊行為的研究；重復發表的文獻；文獻類型為摘要、研究計劃書、評論或者會議等非學術文獻；文獻信息不全面，無法獲得全文。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻質量評價標準

①指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行質量評價[13]；②系統評價采用Joanna Briggs Institute(JBI) 循證衛生保健中心2016版對系統評價的質量評價工具進行評價[14]；③隨機對照試驗采用2016年澳大利亞循證衛生保健中心對隨機對照試驗的真實性評價工具進行評價[15]；④專家共識采用2016年JBI的專家共識評估工具進行評價[16]。

1.4.2 文獻的質量評價策略

本團隊有7名成員，全部為碩士研究生。納入研究的文獻質量由兩名經過專業循證護理培訓的護理碩士研究生單獨進行，如遇意見不統一，則在小組內討論裁決。

1.5 證據等級及推薦強度的劃分

采用澳大利亞2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統，分為Level 5等級。基于JBI證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性(FAME)，結合JBI證據推薦強度的分級原則，確定證據推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)[17]。

2 結果

2.1 文獻納入情況與檢索流程

檢索數據庫后共獲得4 219篇文獻，經過評估，最終納入18篇[18-35]文獻，其中指南5篇[18-22]，系統評價4篇[23-26]，隨機對照試驗7篇[27-33]，專家共識2篇[34-35]。文獻檢索流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程與結果

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量評價

研究人員應用質量評價工具對納入的18篇文獻進行了嚴格的評價。評價結果顯示，納入文獻的整體質量較優。

2.2.1 指南質量評價

本研究共納入5篇[18-22]指南，整體質量較優。各領域標準化百分比及指南的推薦強度見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 系統評價質量評價

本研究共納入4篇[23-26]系統評價，Leng等[23]的研究，除條目3“研究文獻的來源是否明確”為“否”，其余條目評價結果均為“是”；Watt等[24]和Cha等[26]的條目11評價結果均為“是”；Hu等[25]的研究，除條目6“是否由2名或2名以上獨立完成文獻的質量評價”為“不清楚”，其余條目評價結果均為“是”。

2.2.3 隨機對照試驗質量評價

本研究共納入7篇[27-33]隨機對照試驗，Cohen-Mansfield等[28]的研究10個條目評價結果均為“是”，Chen等[27]和Kolberg等[31]的研究，除條目4“是否描述了失訪對象的結局，并將其納入分析”和條目5“是否對結果測評者實施了盲法”為“否”，其余條目的評價結果均為“是”；Vink等[29]的研究，除條目2“是否對研究對象使用了盲法”為“否”、條目5“是否對結果測評者實施了盲法”為“不清楚”以外，其余條目的評價結果均為“是”；Ballard等[30]的研究，除條目4“是否描述了失訪對象的結局，并將其納入分析”為“否”，其余條目的評價結果均為“是”；Li等[32]的研究，除條目1“是否真正采用了隨機分組方法”和條目5“是否對結果測評者實施了盲法”為“不清楚”，其余條目的評價結果均為“是”；Mbakile-Mahlanza等[33]除條目5“是否對結果測評者實施了盲法”為“否”，其余條目的評價結果均為“是”。

2.2.4 專家共識質量評價

本研究共納入2篇[34-35]專家共識，且6項條目的評價結果均為“是”，文獻的整體質量較高。

2.3 證據描述與匯總

通過對癡呆病人激越及攻擊行為的證據匯總與評價，最終從評估識別、非藥物干預措施、控制誘因、培訓與教育4個方面形成了25條高質量最佳證據，詳見表3。

表3 癡呆病人激越及攻擊行為最佳證據匯總

3 最佳證據總結

3.1 及時識別、評估癡呆病人的激越及攻擊行為

及時鑒別、評估癡呆病人的激越、攻擊行為是對該疾病做出正確診斷、切實制定護理方案的重要前提[36]。癥狀評估由專業人士進行，且選用合適的評估量表，這對確保病人后續治療的有效性起著至關重要的作用。本研究推薦使用Cohen-Mansfiel激越問卷、神經精神問卷、AD行為病理評定量表對癡呆病人的激越及攻擊行為癥狀進行評估。神經精神問卷為目前評估癡呆精神行為癥狀的“金標準”，主要測評妄想、煩躁、焦慮、激越及攻擊等行為，多用于定量評定癡呆病人精神行為癥狀的臨床試驗和研究[37-38]。AD行為病理評定量表相較于其他量表能更全面地評估病人的行為及精神癥狀[19]。Cohen-Mansfiel激越問卷則更注重于通過評估病人精神行為癥狀的發生頻率，進而評價治療的有效性[20]。

值得注意的是，對癡呆病人激越及攻擊行為的評估不應只局限于量表，否則可能導致評估的不準確性。因此，要得出合理準確的評估結果，還應對病人進行結構化評估，即評估時應“以人為本”充分考慮個人的身體健康、社會心理因素、文化水平、宗教背景以及環境因素。另外，還要查明可能會加重其癥狀的影響因素，據此制定詳盡的護理計劃。

3.2 非藥物干預措施

在對具有激越及攻擊行為癡呆病人進行非藥物干預期間，可采取多感官刺激療法(multi-sensory stimulation,MSS)，即以視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等感官刺激為主的治療方法[39]。本研究推薦的多感官刺激療法包括光照、聽音樂、按摩、芳香療法等。此外，解答病人疾病相關知識、制定個性化的運動計劃、控制病人的疼痛癥狀、滿足病人合理需求等也有助于預防病人激越及攻擊行為的發生。張智等[40]在研究中還發現癡呆病人應用中醫循證護理結合個體化護理干預可改善病人精神狀況，提升生活質量，且病人及家屬滿意度高。然而，中醫護理改善癡呆病人激越及攻擊行為的有效性，仍需高質量、大樣本的研究來證實。

3.3 避免可能會促使或加重激越及攻擊行為發生的誘因

管理癡呆病人激越及攻擊行為的另一關鍵步驟是解決任何可能促使其癥狀發生的誘因。癡呆病人中疼痛的發生率高達47%～68%[41]，但由于病人認知困難或難以描述其痛苦，會使疼痛難以識別，進而導致激越及攻擊行為的發生。此外，癡呆病人在住院時，由于環境改變、隱私暴露等原因可能會加重癥狀。因此，在住院或居家護理期間，醫護人員及家屬應盡可能為病人提供舒適、安靜、整潔的生活環境，滿足病人的合理需求，及時幫助病人緩解疼痛癥狀，給予病人一定的隱私保護。

3.4 加強對護理人員及照護者的培訓和教育

因受到經濟條件等因素制約，我國約70%的癡呆病人出院后需有家庭照護者照護[42]，而由于工作繁忙，缺乏對疾病的重視等原因，很多家屬對癡呆病人的照護缺乏正確的認知，這會加速病人的病程發展。王曉燕等[43]對癡呆病人的家庭照護者進行了照護能力的調查，研究結果顯示，受調查的家庭照護者缺乏照護的認知及方法上的專業性。由此可見，有必要加強對家庭照護者的培訓，內容包括應對病人行為變化的方法，與病人的正確溝通方式，進行有意義、愉快的活動等。另外，還應加強對護理人員的培訓與考核，給予病人全面、專業的護理。

3.5 基于臨床情境進行癡呆病人激越及攻擊行為非藥物管理最佳證據的循證轉化

由于本研究納入了部分外文文獻，因此對于所提取的高質量、強推薦證據在臨床應用過程中還應考慮病人所處當地醫療水平情況及適宜性。護理人員制定護理計劃要充分考慮病人個人偏好、經濟條件、可操作性。在證據應用過程中，應根據病人的配合程度、證據應用的阻礙因素及癥狀的改善情況，及時調整、完善護理計劃，以促進證據的臨床轉化。

4 啟示與展望

本研究通過證據總結的形式，提取并整合出針對癡呆病人激越及攻擊行為非藥物管理的證據和推薦意見，為優化癡呆癥病人的管理，改善癡呆病人長期生活質量，緩解精神神經癥狀的發生尋求最合理的干預措施。鑒于部分最佳證據來源于外文文獻，因此，護理人員在臨床應用過程中要充分考慮其實際可行性及國情的符合性，以制定切實有效的護理干預計劃。