兒童重癥腦損傷后意識障礙預后影響因素分析

劉華，胡繼紅，何金華，段雅琴，潘英

意識障礙的評估及康復治療一直是醫學界研究的重點及難點問題，目前臨床上對于意識障礙缺乏特異有效的評估方法及預后判斷標準，尋找意識障礙的精準評估方法及預后判斷標準以便采取合理有效的治療措施是當前研究的熱點[1-2]。目前國內外關于意識障礙的研究及循證醫學證據大都來自于成人，而成人意識障礙的臨床證據無法很好對兒童意識障礙做出有效推薦[3-5]。影響意識障礙患者意識恢復的預后影響因素很多，成人已有一些相關研究對影響意識障礙患者意識恢復的影響因素進行分析[6-7]，但目前很少有研究對影響兒童意識障礙意識恢復的影響因素進行相關探討，而兒童意識障礙由于在腦的發育及可塑性、損傷機制等方面與成人有很大的不同，基于成人意識障礙的預后評估方法在兒童意識障礙中的準確性及可信度無法確定[3]。故本研究將探討影響兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒意識恢復的重要影響因素，為臨床上兒童意識障礙的判斷預后提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月～2021年6月在湖南省兒童醫院康復中心住院行綜合康復治療的重癥腦損傷后意識障礙患兒54例，其中男36例、女18例，平均年齡為(66.93±41.14)個月，最小年齡為1歲5個月、最大年齡為12歲10 個月，入院時平均病程為(47.39±28.51)d，54例患兒按腦損傷病因分成腦外傷23例、腦炎18例、缺血缺氧性腦病13例。入選標準：符合意識障礙中昏迷、植物狀態(vegetative state，VS)、最小意識狀態(minimally conscious state，MCS)的診斷標準[3-5,8-9]；導致意識障礙的唯一原因為腦損傷；病情穩定，生命體征平穩；患兒家屬同意并接受康復評估及康復治療。排除標準：病情不穩定者；意識障礙發病前有神經精神發育障礙疾病者；電生理檢查或電刺激部位有嚴重損傷者；有周圍神經損傷、中耳炎等影響神經傳導檢查者；患兒家屬要求自動出院或沒有完成隨訪者。本研究獲湖南省兒童醫院倫理委員會審核批準(審批文號：HCHLL-2021-72)。

1.2 方法 54例患兒均在入院時完成改良昏迷恢復量表評分(coma recovery scale-revised，CRS-R)、腦干聽覺誘發電位(brain stem auditory evoked potential，BAEP)和體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)。對患兒入院時的年齡、性別、腦損傷病因、病程長短、CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失等情況進行詳細記錄。在病程滿半年時評估患兒意識恢復情況，將患兒意識恢復與否作為結局指標。通過統計學方法研究以上各因素對重癥腦損傷后意識障礙患兒意識恢復的影響。所有患兒均根據病情行綜合康復治療，具體綜合康復治療方案根據《中國神經重癥兒童的亞重癥康復管理專家共識(2021)》、《神經重癥康復中國專家共識》、《慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識》的指南推薦及本課題組前期針對意識障礙患兒康復治療的臨床經驗綜合制定[5,10-12]，主要包括多感官刺激、運動訓練、高壓氧、針灸、神經電刺激(正中神經電刺激和紅藍光促醒治療)、經顱直流電刺激或重復經顱磁刺激等，再酌情使用藥物促醒治療及其他物理因子治療。根據患兒具體病情選擇相應的綜合康復治療方案，并根據患兒病情變化及時調整治療方案，同時指導家庭康復訓練。

1.3 評定標準 ①CRS-R：由兩名康復?？浦髦渭耙陨厢t師進行，評估當天不能使用麻醉鎮靜劑。CRS-R評分包括聽覺(0～4分)、視覺(0～5分)、運動(0～6分)、言語反應(0～3分)、交流(0～2分)及喚醒水平(0～3分)6個方面，MCS評定標準為：視覺>1分或聽覺>2分或言語反應>2分或運動>2分或交流>0分或喚醒度>2分；VS評定標準為：視覺≤1分且聽覺≤2分且言語反應≤2分且運動≤2分且交流=0分且喚醒度≤2分；神志清楚評定標準為：運動=6分或交流=2分[8-9]。②誘發電位檢查：a.BAEP：采用肌電誘發電位儀進行，測定需在隔音屏蔽室，檢查前自然入睡或用10%水合氯醛誘導入睡，參考電極置于乳突，記錄電極置于額部發際，地極置于眉間，以短聲刺激，初始刺激強度為120dBspl，刺激頻率為10Hz，平均疊加次數為1000次，如果波形易辨、分化清楚，則以10dBspl強度逐漸遞減至V波消失，每側耳重復測試2～3次。b.SEP：采用多功能神經電位儀進行，檢查前用10%水合氯醛誘導入睡，分別刺激兩側正中神經(腕橫紋上1cm)，記錄電極置于C3 、C7及Erb點，對側Erb點放置參考電極，接地點為前額Fz點，刺激強度為10～18mA，刺激頻率為3Hz，掃描時間為50～100 ms，疊加次數為200次，重復測試2～3次。同一項誘發電位檢查由相同測試者進行，并根據我院神經電生理檢查室正常兒童參考值標準對檢查結果進行分析判斷。

2 結果

2.1 影響意識障礙患兒意識恢復可能因素的單因素分析 本研究入選的54例重癥腦損傷后意識障礙患兒在病程滿半年時有34例恢復意識，20例未恢復意識，總體意識恢復率為62.96%，其中不同腦損傷病因意識障礙患兒意識恢復率比較，腦外傷組(78.26%)>腦炎組(66.67%)>缺血缺氧性腦病組(30.77%)，腦外傷和腦炎后意識障礙患兒的意識恢復率明顯高于缺血缺氧性腦病后意識障礙患兒(P<0.05)。對54例患兒入院時年齡、性別、腦損傷病因、入院時病程長短、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失進行單因素分析，發現意識恢復組與意識未恢復組患兒在腦損傷病因、入院時病程長短、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失這5個因素中組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，性別及年齡比較差異無統計學意義，但結合臨床實際考慮年齡可能是患兒意識恢復的影響因素，因此在后面的Logistic回歸分析中也將其納入自變量。見表1。

表1 影響意識障礙患兒意識恢復可能因素的單因素分析

2.2 影響意識障礙患兒意識恢復因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的自變量[腦損傷病因、入院時病程長短、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失]以及年齡進行Logistic回歸分析，按入選標準a=0.05，通過二分類Logistic回歸分析發現年齡、腦損傷病因、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失與病程滿半年時意識恢復結局具有顯著相關性(P<0.05)，所以年齡、腦損傷病因、入院時病程長短、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失是影響兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒意識恢復的重要影響因素。其中年齡越大、入院時病程越短、入院時CRS-R評分越高，重癥腦損傷后意識障礙患兒意識恢復的可能性越大；而BAEP異常和SEP有皮層電位波(N20)缺失是重癥腦損傷后意識障礙患兒預后不良的影響因素。見表2。

表2 影響意識障礙患兒意識恢復因素的Logistic回歸分析

3 討論

各種原因導致的兒童重癥腦損傷都可導致意識障礙。影響意識障礙預后的因素有很多，一些成人相關研究顯示如起病年齡、意識障礙病因、是否行康復治療、康復治療介入時機、電生理檢查及影像學檢查結果、是否伴有癲癇等并發癥等均是影響意識障礙患者意識恢復的影響因素[6-7]，但目前針對兒童意識障礙預后影響因素的研究很少。本研究對兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒的年齡、性別、腦損傷病因、入院時病程長短、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失等相關因素與意識恢復的預后結局進行Logistic回歸分析，探討影響兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒預后的影響因素。

本研究54例意識障礙患兒的總體意識恢復率為62.96%，這與我們前期研究中兒童意識障礙總體意識恢復率63.64%基本相當[10]，且明顯高于國內外既往報道的成人意識障礙的意識恢復率(總體低于40%)[13-14]，這是由于兒童神經系統的發育及可塑性明顯好于成人，所以兒童腦損傷后意識障礙的預后明顯好于成人[9,15]。在成人意識障礙的預后影響因素研究中發現，意識障礙患者年齡越小，意識恢復的可能性越大[16-17]，但本研究結果與其相反，本研究結果顯示意識障礙患兒的年齡越大，其意識恢復的可能性越大。其可能原因是因為低齡兒童(特別是小于2歲兒童)由于大腦發育不成熟，髓鞘化不全[18]，所以年齡越小的意識障礙患兒其意識恢復的可能性越低，而年齡越大的意識障礙患兒因其大腦發育相對成熟，其意識恢復的可能性越高。

不同腦損傷病因導致不同腦損傷類型和病理機制，所以腦損傷病因可能是影響意識障礙患兒預后的重要因素[19-20]。本研究結果顯示不同腦損傷所致意識障礙患兒意識恢復率比較，腦外傷組>腦炎組>缺血缺氧性腦病組，腦外傷和腦炎后意識障礙患兒的意識恢復率明顯高于缺血缺氧性腦病后意識障礙患兒，故腦損傷病因是影響兒童重癥腦損傷后意識恢復的重要影響因素。國內有關于ERP-P300在慢性意識障礙患者中的研究結果顯示腦外傷及腦出血的患者的ERP-P300波幅較缺血缺氧性腦病高，預后相對較好，這與本研究結果基本一致[21]。分析可能的原因是由于缺血缺氧性腦病患者有廣泛而嚴重的大腦皮層損傷壞死及丘腦損傷，導致丘腦-皮層和皮層-皮層連接破壞，特別是兒童由于大腦發育不成熟，對缺血缺氧損傷更加敏感，所以缺血缺氧性腦損傷導致的兒童意識障礙一般預后較差[22-23]。

神經電生理檢查可以從電生理角度反映大腦功能狀態，對意識障礙患者預后有一定判斷價值[24-25]。在我們前期研究中顯示神經電生理檢查可以作為重癥腦損傷后意識障礙患兒的臨床評估方法[10]。BAEP可以反應腦干聽覺傳導通路功能及腦干功能狀態，BAEP異常提示腦干功能受損，而腦干上行激動系統是維持意識清醒的重要結構，故BAEP異常預示意識障礙預后不良[26]。國內一項關于220 例成人腦損傷后植物狀態患者的研究發現BAEP結果越接近正常，其意識恢復的可能性越大[14]，這與本研究的結果顯示BAEP異常是重癥腦損傷后意識障礙患兒預后不良的影響因素相一致。SEP能夠反映大腦皮層及皮層下傳導通路功能，對意識障礙患者預后有一定判斷價值[25,27]。既往有研究證實在成人和兒童意識障礙患者中SEP的皮層電位波缺失提示預后不良，而皮層電位波存在提示預后良好[20,28-29]。本研究結果顯示SEP的皮層電位波(N20)缺失是重癥腦損傷后意識障礙患兒預后不良的影響因素，這與既往國內外的相關研究結果一致。

本研究結果還顯示入院時病程長短、入院時CRS-R評分也是影響兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒預后的影響因素，入院時病程越短、CRS-R評分越高，重癥腦損傷后意識障礙患兒意識恢復的可能性越大。入院時CRS-R評分反映了腦損傷患兒的腦損傷嚴重程度，CRS-R評分越低，腦損傷可能越嚴重，所以入院時CRS-R評分與意識障礙患兒預后呈正相關；而入院時病程長短反映了康復治療介入時機，入院時病程越短，說明康復治療介入越早，預后可能越好，故入院時病程長短與意識障礙患兒預后呈負相關。

綜上所述，兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒的年齡、腦損傷病因、入院時病程長短、入院時CRS-R評分、BAEP異常與否、SEP是否有皮層電位波(N20)缺失是影響兒童重癥腦損傷后意識障礙患兒意識恢復的重要影響因素，這為臨床上判斷意識障礙患兒預后結局提供了臨床參考依據。但本研究尚有許多不足之處，如研究設計欠完善、研究影響因素欠全面、樣本量偏少、預后追蹤觀察時間偏短等，另外本研究是回顧性、單中心研究，可能存在選擇偏倚，因此，后期在對兒童意識障礙預后結局及影響因素研究方面，我們需進一步深入研究驗證及總結分析，為兒童意識障礙的評估及治療提供更多的臨床依據。