以甲亢危象前期為首要癥狀的妊娠期一過性甲狀腺毒癥1例

劉 靜 張真穩

1 大連醫科大學,遼寧省大連市 116044;2 揚州大學臨床醫學院

妊娠期相關的甲狀腺功能亢進(甲亢)中,除了常見的Graves病外,還有一部分為妊娠期一過性甲狀腺毒癥(Gestational transient thyrotoxicosis,GTT)。據相關報道,約一半的妊娠劇吐患者可出現GTT,但一般癥狀較輕微,無須特殊治療。而GTT合并嚴重肝功能異常的患者很容易被誤診為Graves病。本研究報道以甲亢危象前期為主要癥狀的GTT,并進行相關知識回顧。

1 病例資料

患者女,30歲,因“心慌、胸悶 1 周,加重伴手抖2d”入院。2020年3月4日于外院就診,未予特殊處理。2020年3月10日患者自覺心慌胸悶加重,伴手抖,無怕熱多汗,無煩躁不安,遂于我院門診就診,查甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)<0.005 0mIU/L、游離甲狀腺素(FT4)>100.0pmol/L、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)36.90pmol/L;甲狀腺彩超：甲狀腺回聲稍粗;心電圖：竇性心動過速。既往史無特殊。查體：體溫 36.5℃,心率 156次/min,皮膚潮熱,雙眼無突出,Stellwag 征(-),Von Grafe 征(-),Joffory 征(-),Mobius 征(-),甲狀腺Ⅰ度腫大,質軟,無壓痛,可聞及吹風樣血管雜音,雙側脛前無黏液性水腫,手抖征(+)。輔助檢查：甲狀腺功能：TSH<0.005 0mIU/L(正常值0.27～4.2mIU/L)、FT336.90pmol/L(正常值3.1～6.8pmol/L)、FT4>100.0pmol/L(正常值12～22pmol/L),TPOAb、TGAb、TRAb 均為陰性;β絨毛膜促性腺激素(βhCG)>10 000.0mIU/ml,大生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)1 146.00U/L(正常值9～50U/L)、天門冬氨酸氨基轉移酶 (AST)603.00U/L(正常值15～40U/L);甲狀腺彩超：甲狀腺回聲稍粗。治療：(孕10周+1d)予以普萘洛爾片10mg tid 控制心率,五酯膠囊 22.5mg tid改善肝功能及糾正水電解質代謝紊亂等對癥治療。入院第4天,與患者充分溝通后行清宮術,術后患者甲狀腺功能、肝功能及βhCG均明顯下降并在短期內快速恢復正常。患者在接下來1年隨診中未出現甲狀腺功能亢進癥狀,甲狀腺功能、肝功能也均處于正常范圍。2021年2月患者再次懷孕,懷孕8周復診,甲狀腺功能及肝功能出現異常,伴劇烈嘔吐癥狀,但在隨診中指導患者注意積極補液及營養支持治療,患者甲狀腺功能、肝功能指標異常程度較上次均明顯減輕。

2 討論

甲狀腺功能亢進好發于育齡期女性。妊娠期甲亢總體患病率為1%,其中臨床甲亢占40%,亞臨床甲亢占60%[1]。在妊娠期甲亢中,Graves病(包括妊娠前和妊娠期新發的 Grave病)占85%;GTT所致 hCG 相關性甲亢占10%[2]。據相關報道,30%～60%的妊娠劇吐患者可出現GTT[3]。妊娠劇吐引起的GTT通常與hCG升高有關[4]。正常情況下,GTT患者甲狀腺功能在孕14～20周內自行恢復正常,隨著妊娠劇吐的緩解而好轉,無須特殊治療,合并出現肝功能異常的病例常見,但像本例患者如此嚴重的肝功能異常較少見。

在臨床中,早期及時鑒別妊娠合并甲亢和GTT尤為重要。目前臨床上主要常用甲狀腺高代謝癥狀及TSH受體抗體(TRAb)來鑒別。因為從本質上講,GTT是發生在正常妊娠中的非自身免疫性一過性甲亢,這是與GD的區別;故GTT患者TRAb不升高。因此,當診斷不明確時,應檢測TRAb水平。Kü?ükler FK等[5],發現GTT孕婦的維生素D水平低于正常甲狀腺妊娠的孕婦,可進一步研究來評估維生素D對GTT的作用。而Yoshihara A等[6]發現,活動期GD患者FT3/FT4比值明顯高于GTT組,是一個較好的分化指標。而在Zuhur SS等[7]的研究中發現,彩色多普勒超聲測量甲狀腺下動脈血流速度初始診斷試驗不及TRAb水平對妊娠期這兩種不同疾病的鑒別診斷。GTT的嚴重程度與血清hCG水平有關[8]。Lockwood等人報道稱,hCG濃度高于40萬IU/L會降低TSH水平,而hCG高于20萬IU/L的大多數患者沒有明顯的甲亢癥狀[9]。

在本例中,患者有心慌手抖等高代謝癥候群,FT3、FT4高于正常值數十倍,TSH低于最低比較值,加之ALT、AST高于正常值數百倍,根據Burch等[10]提出的以半定量為基礎的甲亢危象臨床診斷標準來看,該患者屬于甲狀腺危象前期,常易誤診為妊娠合并 Graves病。綜合本例患者：(1)TPOAb、TGAb、TRAb 均為陰性;(2)患者在未使用抗甲狀腺藥物治療,僅在對癥支持治療后癥狀好轉且實驗室指標快速恢復;(3)在對癥治療后,隨著 hCG 水平下降,甲狀腺功能及肝功能迅速恢復正常;(4)既往無甲亢病史。綜上,考慮患者為以甲亢危象前期為首要癥狀的GTT,考慮患者重度肝功能異常主要與嚴重甲狀腺毒癥引起急性肝細胞損傷有關。

妊娠期肝功能異常原因較多,在妊娠期不同階段亦有所不同。妊娠早期以妊娠劇吐所致肝功能異常為主[11]。有研究顯示,大約50%的妊娠劇吐會引起肝功能異常,但通常不超過正常值上限的4 倍或 300U/L[12-13]。該患者出現嚴重肝功能異常可能是由于妊娠劇吐患者本身體內存在過高的雌激素及高HCG水平加重肝臟負擔,加之長期能量攝入不足及(或)劇烈嘔吐導致妊娠期能量消耗過多,引起轉氨酶異常升高[14]。

而GTT 一般以對癥治療為主,糾正水及電解質代謝紊亂,不主張早期使用ATD治療。妊娠早期使用ATD可能增加胎兒出生缺陷的風險,在以往使用ATD治療GTT的病例中,產科結局并未得到明顯改善。該患者在第2次妊娠時注意積極補液及對癥治療,預后良好。

由此病例可得經驗：因妊娠劇吐誘發GTT,進而導致嚴重肝功能損害,病情兇險,若未及時診斷和治療,可能引起妊娠不良事件。該患者在肝功能較正常值升高百倍情況下,在終止妊娠及糾正水電解質代謝紊亂、控制心率等對癥治療后,肝功能在短期內恢復正常。早期鑒別GTT與妊娠合并Graves病對治療及預后至關重要。故以后在臨床中應該對有可能導致GTT的患者常規檢測甲狀腺功能并進行隨訪。