中醫護理聯合認知療法對氣虛血瘀型卒中后認知功能障礙的影響*

李晶晶，何望生

安徽中醫藥大學第一附屬醫院腦病三科，安徽 合肥 230001

卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中常見并發癥之一，其臨床癥狀一般以視空間力、記憶力、語言能力、注意力及執行力等不同程度的認知功能損害為特征，并不時伴有精神行為異常，嚴重影響患者的日常生活、學習工作及社會交往能力［1-2］。研究證實［3］，卒中后90天內認知障礙的發病率約為56.6%，約30%的患者最后會進展為癡呆。現代醫學針對PSCI多采用非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、腦代謝激活劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣通道阻滯劑及抗抑郁藥物等治療，可適當控制病情發展，改善臨床癥狀，但僅對某單個致病靶點實施治療或預防，不足以對其病理發展產生逆轉或阻斷效果，且副作用較多，易耐藥，影響疾病預后［4-5］。中醫學將PSCI歸于“呆病”“健忘”等范疇，趙珈藝等［6］研究認為PSCI病機更傾向于虛實夾雜，氣虛可致視空間及執行功能衰退，痰濁可致記憶、語言功能衰退。中醫治療PSCI以活血化瘀、逐痰開竅去其標實，同時輔以充髓養腦、扶正補虛正其本，具有多樣性和整體性［7］。目前，臨床使用湯劑、針灸治療PSCI已取得較大進展，但因喂藥困難或疼痛不耐受等個體差異而導致治療依從性差，因此本研究選用穴位貼敷、艾灸、穴位按摩相結合的中醫護理模式干預氣虛血瘀型PSCI，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年1月至2020年6月安徽中醫藥大學第一附屬醫院腦病三科收治的100例PSCI患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例。本研究已獲得安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。對照組因違背治療方案剔除2例，失訪1例，完成研究47例；觀察組失訪1例，完成研究49例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合《血管性認知障礙診治指南》［8］中關于PSCI的診斷標準：1）有確切腦卒中史；2）認知功能障礙與卒中存在明確的時間和因果關系；3）簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分＜24分，蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26分，若測試者受教育年限≤12年可加1分。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［9］中氣虛血瘀證，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：氣短乏力，面色?白，自汗出，舌苔白膩或有齒痕，舌質暗淡，脈沉細。主癥必備加2項以上次癥，參考舌、脈即可確診。

1.3 納入標準1）符合西醫PSCI、中醫氣虛血瘀型診斷標準者，經CT或MRI檢查確診；2）年齡40～80歲；3）病程＜30天；4）患者、家屬或知情人提供明確存在記憶力減退或記憶損害，MMSE評分＜24分，MoCA評分＜26分；5）病情穩定；6）患者本人或家屬知悉同意并在知情書上簽字。

1.4 排除標準1）妊娠或哺乳期婦女；2）非腦卒中引起的認知功能障礙；3）癱瘓、酒精依賴、精神類疾病或藥物濫用者；4）嚴重失語、意識障礙等影響認知功能測評；5）既往有顱內疾病、顱腦外傷及腦炎等疾病史；6）嚴重心、腦、腎、肺、肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者；7）臨床資料不全者。

1.5 剔除、終止及脫落標準1）符合納入標準但拒絕參與者，或療程未滿而中止者；2）不符合納入標準而被誤納入者；3）治療期間再次中風或突發病情加重，或治療手法造成嚴重不良事件；4）未按照制定方法治療，自行服用禁用藥物從而影響療效判斷者；5）患者或家屬主動提出終止臨床試驗；6）在試驗期間患者治療依從性過差。

1.6 治療方法

1.6.1 常規干預 兩組患者均給予抗血小板聚集、改善腦灌注、營養腦細胞等常規對癥支持治療；基礎病患者予控制血糖、血壓、血脂等治療；若中風后情志異常，予抗癡呆、抗抑郁或抗焦慮等治療。同時給予飲食及健康指導，忌食生冷、油膩和辛辣刺激性食物，規范生活作息等。

1.6.2 對照組 應用實物操作法、卡片法和電腦軟件等措施實施認知療法治療，訓練時遵循由易到難、由局部到整體原則：1）通過作業或數字游戲等方式訓練患者的計算能力，通過畫圖、拼湊圖案等方式訓練患者結構性失用及半側空間失認能力，通過刪除作業等練習方式訓練患者半側空間失認和注意力，通過日期、地點等練習方式訓練患者對時間、位置的定向能力。2）選取一些圖片，讓患者辨認后拿走圖片，幾分鐘后讓患者回想之前看過的圖片名稱，即圖片記憶力訓練；另外，還可以指導患者通過“視、嗅、聽、觸”等多種感覺進行認知訓練，如吃完東西后讓其說出食物名稱，看視頻后讓其敘述內容，即日常生活記憶。3）通過物品分類、數字排列、假設問題如何處理等進行綜合分析能力訓練。4）語言與交流障礙訓練。5）應用拼字、拼圖和圖像識別游戲等計算機軟件進行輔助訓練。上述認知功能訓練每日1次，每周6次，每次60 min，持續訓練8周。

1.6.3 觀察組 在對照組基礎上增加中醫護理。

1.6.3.1 穴位貼敷 紅花9 g，赤芍10 g，地龍、桃仁各12 g，當歸15 g，川芎20 g，黃芪60 g，上述諸藥制成粉末狀，用姜汁煎熬攪拌成膏狀，置于4 cm正方形醫用膠布上，選取足三里、懸鐘、大椎穴，每次留貼4～6 h，1周治療2次。

1.6.3.2 艾灸 將點燃的艾條燃端緩慢靠近患側腎俞、脾俞、肝俞穴位皮膚，至施灸部上方3 cm處，灸8～10 min，可根據患者耐受程度決定施灸熱度和時間，每日2次。

1.6.3.3 穴位按摩 依次對天突、承漿、廉泉、頰車和完骨等穴采用“揉、摩、按”手法進行按摩，根據患者承受能力調整力度，每個穴位按壓5～10 s，來回20圈，每日2次；持續治療8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 神經功能［10］參照美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估測試者神經功能缺損程度。主要內容包括肢體運動、意識水平、共濟失調、視野、凝視、構音及感覺等項目，共計0～42分，分值越高，表明神經功能缺損程度越嚴重。

1.7.2 日常生活能力［11］參照日常生活活動能力量表（activity of daily living，ADL），該量表共有7項基本日常生活能力，即梳頭、刷牙、穿衣、行走、吃飯、洗澡、如廁；7項工具性日常生活能力，即做家務、煮飯、購物、吃藥、打電話、洗衣服、處理自己財務、使用公共車輛。對“自己可以做”“有些困難”“需要幫助”“根本不能完成”分別計1、2、3、4分，共14～54分，分值越高表示自理能力越差。

1.7.3 認知功能障礙［12］參照MoCA和MMSE評估測試者認知功能障礙程度。MoCA量表有7個維度，共0～30分。即定向力（6分）、注意力（6分）、延遲回憶（5分）、視空間與執行能力（5分）、命名能力（3分）、語言能力（3分）、抽象思維（2分），總分≥26分表示認知功能正常，總分＜26分表示有認知功能障礙，如果受教育年限＜12年則加1分，總分越低，表明認知損害越嚴重。MMSE量表有11個維度，主要包括記憶、定向、語言、計算及注意力等，共0～30分，總分≥27分表示認知功能正常，正常界值標準：初中及以上＞24分，小學＞20分，文盲＞17分；分數越低，表明認知損害越嚴重。

1.7.4 中醫癥狀評分［9］于治療前后分別對面色?白、氣短乏力、自汗、舌苔白膩、舌質暗淡和脈沉細等癥狀按照嚴重程度計0分（無）、2分（輕）、4分（中）、6分（重）。因NIHSS量表對口舌歪斜、半身不遂、言語謇澀、感覺異常等癥狀均有涉及，故不重復評估。

1.7.5 臨床療效［13］療效指數（%）=（MMSE治療后評分-MMSE治療前評分）/MMSE治療前評分×100%。無效：療效指數＜12%；有效：療效指數≥12%，且≤20%；顯效：療效指數＞20%。

1.7.6 不良反應 觀察心電圖、腎、肝功能及血、便、尿等常規，記錄治療期間不良反應發生情況。

1.8 統計學方法用SPSS 24.0軟件分析數據，計數資料以n（%）表示，組間比較應用χ2檢驗，計量資料以±s表示，應用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分治療后兩組患者NIHSS、ADL評分均較治療前下降（P＜0.05），MoCA、MMSE評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分改善均優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分比較（±s） 分

表2 兩組患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分比較（±s） 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.2 中醫癥狀評分治療后兩組患者中醫癥狀評分較治療前下降（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中醫癥狀評分比較（±s） 分

表3 兩組患者中醫癥狀評分比較（±s） 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 臨床療效觀察組總有效率為95.92%（47/49），高于對照組的82.98%（39/47）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 不良反應兩組患者在治療期間均無嚴重不良反應發生。

3 討論

隨著我國“三高”人群比例持續攀升，腦血管疾病的發病率呈逐漸遞增趨勢。據《中國腦卒中防治報告2019》指出，我國整體卒中發病風險為39.9%，位居世界首位，現有卒中患者約700萬左右，并以每年200萬人次增長，已成為公共衛生問題關注的焦點［14］。PSCI是指在卒中后6個月內出現符合認知障礙診斷標準的一系列臨床綜合征，強調卒中與認知障礙之間臨床管理的相關性及潛在的因果關系［15］。當前PSCI的發病機制尚無定論，有大量研究證實，因腦血管病變及神經細胞損傷造成腦部產生炎癥反應，從而影響膽堿信號通路傳遞，引發PSCI［16］。中醫認為腦為“元神之府”，靈機記性皆在于腦，若肝、腎、脾3臟虛實夾雜，致腦失所養、神機失用、氣滯血瘀、痰瘀結于腦絡，發為癡呆［17-18］。

氣虛血瘀型中風發病比例較高，臨床最為常見，因不健康的飲食結構和不規律的生活作息及藥物濫用和與日俱增的生活壓力，引起氣血運行不暢，氣耗精傷，瘀滯于腦絡，致腦失所養則神機失用，氣虛和血瘀是造成該病發生的根本證候要素［19-20］。基于PSCI病理機制，借鑒“從督論治”的治療思想，選取大椎、懸鐘、足三里穴位貼敷，大椎乃督脈要穴，總督一身陽脈，是諸陽匯聚之處；足三里是陽明經合穴，可補中健脾，治虛勞羸弱；懸鐘是足少陽膽經穴，又是八會穴之髓會。穴位貼敷乃中醫外治法，通過藥物滲透皮膚由表入里，達到扶正祛邪的目的，與湯藥用藥機理相符［21］。補陽還五湯主治氣虛血瘀證，屬益氣活血代表方劑，其中黃芪健脾益氣；當歸、川芎、桃仁、赤芍和紅花活血化瘀、兼顧養血；地龍通行經絡。該方重用補氣藥，同時配以活血通絡藥，起通絡化瘀、益氣活血功效［22］。據現代藥理學研究證實，補陽還五湯能夠發揮擴張血管、抑制血小板活化、延長凝血酶原時間和凝血活酶時間、清除自由基等作用，起抗血栓、溶栓效果［23］。同時還可抑制神經元胞體萎縮，增強周圍神經損傷后脊神經節感覺神經元和脊髓前角運動神經元存活率，提高神經細胞修復及再生作用［24］。研究表明，艾灸通過溫熱刺激皮膚，由經絡傳導，激發神經系統，從而調節機體內各器官功能［25-26］。因腎主骨生髓，脾主肌肉、四肢，肝主筋，故本研究取穴腎俞、脾俞、肝俞。艾灸腎俞、脾俞和肝俞穴可振奮陽氣，通氣血，養經筋，入絡腦，調神氣。穴位按摩具有較強的滲透力，通過刺激穴位，激發經絡之氣，可有效放松肌肉、解除痙攣，發揮平衡陰陽、促進疏通經絡和氣血運行的功效［27］。本研究選取天突、承漿、廉泉、完骨和頰車等穴，因天突穴可豁痰祛瘀；承漿穴行氣化痰通竅；廉泉穴疏風通絡、利咽開竅；完骨穴清利頭目、祛風寧神；頰車穴調節氣血、開關通絡。共奏活血化瘀、祛痰利竅、通利咽喉和熄風通絡等功效，能激發神經興奮性，增加腦血流，促進中樞病灶加速康復［28-29］。認知療法包含注意力訓練、認知心理干預、職業療法、記憶訓練、計算機輔助認知訓練等，可改善患者腦功能，提高自主生活能力，降低社會依賴程度［30-31］。

NIHSS量表是全球通用、簡明易行的評估卒中患者神經功能缺損程度量表，不僅能客觀地、全面地評價卒中后功能障礙，還可對卒中預后具有較高的預測價值；ADL量表能夠對患者日常生活能力進行綜合性評價；MoCA能夠對患者總體智能變化進行評估；MMSE量表不僅可用于臨床認知障礙檢查，還可用于社區人群中癡呆患者的篩選。本研究中干預后觀察組患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分改善均優于對照組，中醫癥狀評分低于對照組，總有效率高于對照組，并無不良反應。提示中醫護理可有效改善患者臨床癥狀，且安全性較高。

綜上所述，中醫護理聯合認知療法對氣虛血瘀型PSCI療效更好，可有效改善NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分，降低中醫癥狀評分，并且無不良反應發生，安全性較高。