中醫辨治橋本甲狀腺炎研究進展*

陸瑤瑤，錢 玥，陳德軒，馬朝群

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

橋本甲狀腺炎（Hashimoto” s thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎［1］，以血清中抗甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(antithyroid globulin antibody，TGAb)指數升高為主要特征，是目前最多見的自身免疫性甲狀腺疾病［2］。其發生機制主要與免疫、遺傳、環境、性別、感染、精神等因素有關，至今尚未完全闡明［3］。HT通常起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，至疾病后期常可出現橋本合并甲亢、甲減，部分患者可伴發甲狀腺乳頭狀癌，此時易被診斷［4］，0.5%～35%患者可發展至甲狀腺乳頭狀癌［5］。西醫臨床多隨診觀察，當甲狀腺功能異常時常應用甲狀腺激素、免疫替代或外科手術等對癥治療，但因病情反復，遷延難愈，臨床癥狀改善效果不佳。近年來，中醫藥在緩解HT臨床癥狀、降低甲狀腺抗體水平等方面療效顯著，現將目前中醫辨治HT的研究綜述如下。

1 病名探究

祖國醫學中并無明確關于HT病名的記載，醫家大多將其歸于“癭病”“癭瘤”“虛勞”等范疇。戰國時期《莊子·得充符》即有“癭”的記載，“癭病”一詞最早見于隋代巢元方《諸病源候論·癭候》，書中將其分為血癭、氣癭和肉癭；《圣濟總錄·癭瘤門》則將本病分為石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭；《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載：“癭者，如纓絡之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也。”［6］故將HT歸為“癭病”范疇，可體現中醫學對本病的理解［7］，其顯著特征為頸前結喉兩側漫腫，多數皮色不變，且能隨吞咽上下移動［8］。

2 病因病機探究

《諸病源候論》記載：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”［9］《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢。”［6］關于本病的病因病機，古代文獻認為其發生主要與情志內傷、感受外邪、體質虛弱、地域環境等因素有關。

后世醫家守正創新，提出了許多病因病機辨證新思路。牟淑敏［10］、李紅［11］、唐漢鈞［12］等認為本病主要與先天稟賦有關，機體正氣不足是發病的內在依據，病機屬本虛標實，多以氣陰兩虛為本，痰瘀互阻為標。汪悅［13］、程益春［14］、劉素榮［15］、魏軍平［16］、劉銅華［17］等臨床辨證時尤重情志因素，歸納本病病因多為七情內傷，致肝氣郁滯，條達不暢，且與肝、脾、腎3臟功能紊亂密切相關。部分醫家結合臨證經驗，善從臟腑論治，如陳如泉［18］重視肝、腎兩臟，溫偉波［19］重視肝、脾兩臟，馬燕云等［20］認為脾氣虧虛乃病機關鍵等，均將臟腑功能失調歸納為HT發生的主要原因。穆晶等［21］認為本病早期屬絡病范疇，結合中醫絡病學理論提出“毒損氣絡”學說；林蘭［22］首創甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學說；姜兆俊［23］將熱毒內生視為HT發病的重要病機等，均為臨床診療本病開創了新思路與辨證方法。

總之，本病病機特點為本虛標實，正氣內虛是本病發生的內在依據，現代醫家尤重肝郁脾虛和脾腎陽虛，以氣郁為先；“氣、火、痰、瘀”為主要病理因素，“痰毒”為主要病理產物；病位主要在甲狀腺，且為肝經絡屬，因而與臟腑功能失調有關，尤重肝、脾、腎諸臟；陽虛是本病的主要結局。

3 治療

3.1 分證治療對HT的治療，不同醫家積累了不同臨證經驗，目前醫家對于本病辨證分型多分為3～4型。分為3型進行辨證施治者主要根據HT病程發展演變規律，從臟腑入治，涉及“心肝火旺”“肝熱傷陰”“脾腎陽虛”諸證：李敏超等［24］提出HT一過性甲亢以肝郁為主，治以清熱養陰；病情中期以脾虛為主，治以健脾和胃、理氣化痰；病情晚期，以脾腎陽虛、脾腎氣虛多見，治以溫腎健脾、化濕止泄。姜兆俊［25］提出肝郁痰凝證治以疏肝理氣、化痰散結，氣陰兩虛證治以益氣養陰、化痰散結，脾腎陽虛證治以溫陽散寒、化痰軟堅。許芝銀［26］認為肝郁氣滯型HT治以清肝瀉熱滋陰，常選清肝瀉心湯加減；痰瘀互結型治以化痰破瘀散結，常用桃紅四物湯合二陳湯；脾腎陽虛型宜溫陽散寒軟堅，方選陽和湯。夏洪生［27］認為陰虛火旺型HT應疏肝瀉火、軟堅散結，氣滯痰瘀型應疏肝理氣化痰、活血散結，脾腎陽虛型應溫補脾腎等。

分為4型論治醫家多從“氣、火、痰、瘀”等病理因素著手，分別采用理氣散結、清熱瀉火、化痰消癭、活血化瘀法，常選柴胡疏肝散、逍遙散、四海舒郁丸化裁。郭俊杰［28］確立“和法”及“消補兼施法”，針對4種證型分別予疏肝健脾、化痰破瘀、滋陰益氣、溫補脾腎法。蓋宇婷等［29］在針對氣滯、痰凝、血瘀等病理產物的治療的同時，注重調理肝脾，辨本病為氣郁痰阻、陰虛火旺、痰結血瘀、脾腎陽虛4型。劉素榮［15］立足解毒散結法，兼顧他證，輔以清心瀉火、疏肝健脾、活血散瘀、溫補脾腎等，并以中成藥“消癭片”“扶正抗甲片”“桂附地黃丸”“右歸膠囊”等辨治HT。程漢橋［30］、陳樂［31］等注重化痰消癭法，在此基礎上標本兼治，內外同調。若氣郁痰阻型佐以理氣解郁，若陰虛陽亢型佐以滋陰降火，若痰瘀互結為重佐以理氣化痰，若遷延不愈至后期出現陽虛痰凝證，佐以溫陽散寒。

尚有醫者將HT分為5型辨治，如卜獻春［32］依據氣、痰、瘀、熱、毒等病理因素，根據患者肝郁、痰凝、肝火、血瘀、陽虛的側重，以扶正為主辨證施治，兼顧理氣、化痰、清熱、祛瘀、溫陽；強調治未病理念，注重“既病防變、瘥后防復”。可見，臨床所見HT多種證型并非孤立出現，常可相互關聯，也可兼夾出現，醫家多從患者的局部病變結合全身癥狀著手，靈活加減用藥。

3.2 分期治療由于HT病程漫長，病情復雜多變，諸多醫家根據患者臨床表現及甲狀腺功能變化特點提出分期論治思想，大多從早、中、晚3期闡釋HT病機。黎建華等［33］以“經方分期論治+西藥口服”治療HT，提出甲亢期少陽郁熱，治以小柴胡湯；甲狀腺功能正常期以氣滯血瘀痰凝證為主，治擬四逆散；甲減期多見少陰寒化證，多以真武湯合五苓散加減。林蘭［22］認為HT早期應疏肝理氣、化痰消癭，方選四逆散或柴胡疏肝散；甲亢期宜滋陰清熱、軟堅散結，方選左歸飲或知柏地黃丸；甲減期宜溫補脾腎，治擬金匱腎氣丸合二仙湯，并提倡在“開路方”短期調理基礎上佐以膏方調補。張蘭［34］主張早期從肝論治，清肝瀉火，佐以柔肝，方選龍膽瀉肝湯；中期從脾論治，疏肝理氣、健脾化痰，方選逍遙散；后期重腎，以溫補脾腎為主，軟堅散結為輔，常用濟生腎氣丸合四君子湯化裁。方邦江［35］根據患者甲狀腺功能狀態將HT分為甲功正常期、HT合并甲亢期、HT合并甲減期等3階段進行組方用藥，分別取祛邪、治肝、補虛之法，同時兼顧化痰瘀、消癭瘤。黨毓起［36］認為HT早期多屬肝郁氣滯傷陰，治宜疏肝解郁滋陰；中期多為肝郁脾虛痰阻，治宜健脾疏肝化痰；晚期多為脾腎陽虛兼夾痰瘀，治宜補脾益腎化痰，均選用自擬橋甲方化裁，重用夏枯草、柴胡、茯苓之品。

另有學者根據甲狀腺濾泡破壞，影響血清中激素水平程度將HT分為4個臨床階段論治：破壞性甲狀腺毒癥期，多從心肝火旺、氣陰兩虛入手，治以疏肝清熱，益氣養陰，方選生脈飲加減；甲亢期易導致甲狀腺毒癥或甲狀腺危象，多為火毒內盛，擾及心神，治以清熱解毒、透熱涼血，常用藥物有黃芩、梔子、白花蛇舌草、丹參、玄參等；亞臨床甲減期以肝郁脾虛為主，治宜益氣健脾、疏肝解郁，用黨參、白術、黃芪、紅景天、絞股藍等；臨床甲減期為HT最終轉歸階段，以脾腎陽虛證多見，治宜健脾溫腎、散寒化濕，用白術、黨參、黃芪、巴戟天、淫羊藿等加減。同時根據病性慎用含碘藥物及毒性藥物［37］，以防“脫逸”現象導致甲亢復發和反跳。

分期論治注重疾病不同階段、病情虛實偏重，靈活變化組方遣藥。若臨床表現以實證為重，則以祛邪為主，或疏肝理氣，或清熱解毒，或化痰消癭，或活血化瘀；若以虛證為主，以扶正為要，如益氣養陰、健脾溫腎等。治本者，疏肝健脾補腎，使肝木得調、脾土得運、腎水得盛；治標者，理氣化痰破瘀，使氣機得順、寒痰得消、血瘀得化。

3.3 經驗方李紅典等［38］總結龔燕冰教授經驗，認為情志失調為HT主要病因，肝郁為其基本病機，治療以疏肝解郁為首要治則，佐以活血行氣、健脾化痰、益氣補腎，以自擬舒和方加減化裁，重用柴胡、當歸、白芍、夏枯草之品肝脾共濟，表里兼顧；同時注重防治結合，常寬慰、鼓勵患者保持精神愉悅，注意飲食調攝，改善生活方式。唐紅［20］以自擬健脾消癭湯加減辨治HT，選用生黃芪、黨參、炒白術、茯苓、莪術、白芥子、牛蒡子、夏枯草、白花蛇舌草、地錦草、靈芝、香附、仙靈脾、炙甘草等。此外，可根據臨床癥狀隨癥加減，如肝氣郁結者加柴胡、郁金；怕冷明顯加仙茅、干姜；睡眠欠佳加首烏藤、茯神等。

另外，“橋甲方顆粒”［39］“玄夏消癭湯”［40］“清熱養陰湯”［41］“貝皂消癭丸”［42］“疏木培土消癭方”［43］“二陳祛癭湯”［44］“橋本1號方”［45］等治療HT，均能降低血清TPOAb、TGAb水平，緩解甲狀腺腫大，改善患者臨床癥狀等。

可見，中醫各家治療HT多注重現代藥理研究，擅長中西醫結合，常選藥物有柴胡、當歸、白芍、黃芪、白花蛇舌草、夏枯草等。同時注重情緒、飲食調攝，提高機體免疫力，可有效改善HT患者臨床癥狀及遠期并發癥。

3.4 針灸及其他特色治療針灸療法對于甲狀腺功能水平具有雙向良性調節作用。林舒婷［46］選用“溫針灸+雷替斯口服”療法、張育瑛等［47］采用“隔附子餅灸+優甲樂口服”療法、周振坤等［48］選用“圍刺法+甲狀腺素替代”療法等治療HT，均能降低患者甲狀腺抗體水平、改善甲狀腺功能，常用選穴為脾俞、腎俞、命門、太沖、豐隆、膻中、中脘、大椎等。

另外，李玲等［49］采用“芪夏消癭顆粒口服+耳穴壓豆”療法，取內分泌、皮質下、脾、胃、肝、腎等穴，可有效改善甲狀腺腫；陳子安［50］采用“針刺+推橋弓推拿”結合療法，取雙下肢足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交等穴與雙上肢曲池、外關、列缺等穴，同時佐以推橋弓手法推拿治療HT具有優勢；張毅等［51］于患者頸前甲狀腺投射區域局部外敷青黛治療，能有效改善患者中醫癥狀、緩解甲狀腺腫。

可見針灸療法、針藥結合療法、外敷療法、耳穴壓豆療法等治療HT，一方面能調節臟腑功能，尤重對肝郁氣滯和正氣內損的糾正；另一方面針刺局部阿是穴，可有效降低患者甲狀腺抗體水平，改善甲狀腺功能，已逐漸被廣泛應用于臨床。

4 結語

近年來中醫藥治療HT的研究成果呈逐年上升趨勢，通過整理分析發現，其涵蓋病名、病因病機、理法方藥等諸多方面。現代醫家對HT的治療可謂百家爭鳴，遵循“方從發出，法隨證立”原則，立足“攻補兼施、內外并調、中西合治”之法，涵蓋分型論治、分期論治、驗方論治、針灸貼敷、中西醫結合等方面，療法多樣且優勢明顯，安全性良好。

然而仍不能忽視目前中醫藥辨治HT的不足，其規范化研究有待提高，具體表現為或中醫病名分類尚未統一，或病因病機存在分歧，或中醫診斷標準不明，或設計思路不夠嚴謹及實驗觀察指標尚未統一等。因此如何推進多中心、大樣本、大數據研究，尋找循證醫學證據，規范中醫治療，探索中醫藥的療效機制，還需進一步研究探討。