產婦分娩疼痛評估工具的研究進展

王莎莎，楊洪菊，王敬芳，邊春晶

分娩疼痛是指陰道試產產婦從產程開始至結束所感受到的疼痛，其廣泛發生于分娩的全過程[1]。分娩疼痛雖然是分娩過程中的一種正常生理現象，但疼痛對母體內環境、產婦心理健康、分娩依從性、分娩進程均會產生一定影響[2]，也是剖宮產率不斷攀升的重要原因[3]。加強對分娩疼痛的管理才能減輕孕婦分娩時的疼痛程度，提高孕婦的生產質量。世界衛生組織提出“人人享有生殖健康”，分娩時疼痛作為生殖健康的重要組成部分，特別需要“人人關注”[4]。而科學合理的疼痛評估對制訂疼痛治療計劃具有重要指導作用[5]，疼痛專家Ferrell說過，規范性疼痛處理的第一步是疼痛評估，不會評估疼痛就不會治療疼痛[6]。因此，本研究對產婦分娩疼痛評估工具進行綜述，旨在為相關研究和臨床工作者合理選用評估工具提供依據，為構建本土化產婦分娩疼痛評估工具提供參考。

1 國內外分娩疼痛評估現狀

國外著名醫學研究者Angle等[7]通過試驗表明，大部分分娩產婦疼痛均沒有得到較好的管理。根據Heidrich等[8]的說法，護士可能擔心病人會高估他們的疼痛。Lowe等[9-11]指出，對分娩疼痛的評估并不是一項簡單的任務，而是一項需要復雜的觀察和臨床評估技能的挑戰[12]。國外許多研究人員已經把疼痛作為一門專業來進行研究[13]，但是國內疼痛領域依然存在巨大的治療需求，產婦多存在疼痛控制不足[14]。

與國外相比，我國護士的疼痛評估意識仍然欠缺，臨床上大多數尚未開展疼痛評估，即使有的開展了疼痛評估，也沒有使用疼痛評估工具來評估疼痛[15]。戚芳等[16]調查了59所醫院，只有37所(占62.7%)常規開展了分娩疼痛評估，另外22所(占37.3%)沒有進行分娩疼痛評估。王黎紅等[17]報道，護士過低評估產婦的疼痛占54%，過高評估疼痛占13%。進行常規分娩疼痛評估的醫院中，12所(占32.4%)采用數字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)，11所(占29.7%)采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale,FPS)，9所(占24.3%)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，另外5所(占13.5%)采用口述分級評分法或McGill疼痛問卷[16]。說明國內外還沒有統一的評估分娩疼痛的標準和工具，有關分娩疼痛評估方法、開始時間和評估頻率還需進一步探索。

2 分娩疼痛評估工具

根據《疼痛評估量表應用的中國專家共識(2020版)》[18]，現階段我國常用的14種疼痛評估量表可以分為單維度疼痛量表、多維度疼痛綜合評估量表和神經病理性疼痛篩查專用量表三大類，但各有其特性和優缺點。山東省質量控制中心疼痛風險評估與護理指導意見[19]，將疼痛評估工具分為疼痛自評工具和疼痛他評工具。常用的自評工具有NRS、口述分級法(VRS)、VAS。他評工具有成人疼痛行為評估量表等。針對特殊病人的有新生兒使用的疼痛評分量表(NIPS)、重癥監護病人使用的“疼痛觀察工具(CPOT)”等。《疼痛評估量表應用的中國專家共識(2020版)》、山東省質量控制中心的疼痛風險評估與護理指導意見均沒有指出評估產婦分娩疼痛的評估工具。因分娩疼痛具有特殊性，因此需要對產婦分娩疼痛的評估方法進行研究。

2.1 分娩疼痛普適性評估工具

2.1.1 視覺模擬評分法 VAS由Harris[20]于1969年編制，量表分值在0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛，得分與疼痛程度呈正相關[21]。VAS的Cronbach′s α系數為0.86。因其得分迅速，避免不精確的術語，具有較高的信效度，被認為是疼痛評估的金標準[22]。很多研究者應用VAS對產婦分娩疼痛進行評估，Hawkins[23]應用VAS對不同初產婦的分娩疼痛程度進行研究；黎尚榮等[24]應用VAS對分娩自控鎮痛進行研究；還有研究應用VAS評估分娩疼痛的治療效果[25-26]及產婦分娩后泌尿道的疼痛程度[27]等。使用VAS評估分娩疼痛的優點：①簡單易行、靈敏度高；②連續變化的數字可以更好地反映出疼痛細微的變化。使用VAS評估分娩疼痛的缺點：①需要一定的抽象思維能力；②需要產婦回憶分娩期間的疼痛程度，根據主觀感覺運用VAS進行疼痛評估[28]；③VAS需要產婦來完成[29]，但很多產婦分娩期間不愿被打擾，并傾向于在分娩結束后進行疼痛評估[30]；④VAS是一種單維度量表[31]，而分娩疼痛是一種多維體驗，無法真實表達產婦個性化和主觀性的特點。

2.1.2 數字評分法 NRS由Turk等[32]于1993年編制，是認知正常病人首選的評分量表[33]。該工具是由0～10共11個數字等分標出的線性標尺，0表示無痛，10表示最痛，數字越大表示感受到的疼痛程度越重。量表的Cronbach′s α系數為0.66，內容效度指數為0.67。最初NRS的開發是為了處理術后病人中的疼痛[12]。然而，出于方便的原因，尤其是在口頭形式上，NRS是產婦分娩疼痛的首選評估工具[34]。臨床中有許多關于使用NRS評估產婦分娩疼痛的研究，楊心蕊[35]在調查助產士咨詢門診的開設對提高自然分娩率的效果時采用了NRS評定孕產婦分娩時的疼痛癥狀。因為NRS的管理和評分非常簡單，比VAS更有優勢[36]，具有更好的一致性、適用性，VAS略顯笨重[37]，因此產婦更喜歡NRS[36]。NRS的優點：評估更簡單，分類明確，有助于病人進行疼痛評估。缺點：①需要評估者有語言理解能力和抽象數字概念，容易在理解上產生混淆；②對分娩中的產婦來講，NRS評估可能是種干擾[12]；③NRS要求病人選擇一個介于0和10之間的數字，從而將疼痛限制在11個選項中的一個，量表有一個固有的“上限”，對超出“想象”的疼痛，結果會變得不真實[38]；④測量重復性差。

2.1.3 面部表情疼痛量表 最初的FPS由Bieri等[39]于1990年編制，后由Hicks等[40]在2001年修訂，修訂版面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)由水平排列的從微笑、悲傷至痛苦的6種面部表情(對應0～10分)構成，由病人選擇一張最能表達其疼痛程度的面部表情。FPS-R信度為0.764。鄭振嬌等[41]采用FPS-R研究初產婦對分娩疼痛預期值與產后實際體驗的疼痛值的差異；楊昌蓮[42]在產前培訓減輕初產婦分娩痛的研究中也使用了此種方法。FPS-R評估的優點：沒有文化背景和性別的要求。缺點：需要評估者仔細觀察面孔，且不同病人對面孔代表的疼痛強度的理解可能不同，體現疼痛細微變化差異的能力不如VAS。

2.1.4 五指評分法(Five Finger Scale,FFS) FFS由國內護理學者張菊英等[43]于2005年首創，評估方法為向病人展示五指，小拇指代表無痛，無名指代表輕度疼痛，中指代表中度疼痛，食指代表重度疼痛，拇指代表劇痛，讓病人選擇。侯曉玲[44]在研究自然分娩產婦與剖宮產產婦分娩疼痛的差異中采用了FFS，將主觀疼痛變為通過觀察客觀測量值的大小來了解產婦的分娩疼痛[45]。FFS的優點：①評估所用時間短，病人回答正確性高，不易引起理解偏差；②適用范圍廣，不同年齡、不同文化程度、語言交流障礙等病人均可使用。缺點：該量表使用較少，是否適合分娩產婦疼痛評估有待進一步研究。

2.2 分娩疼痛特異性評估工具

2.2.1 分娩期間疼痛表達評定量表(ESVADOPA) ESVADOPA由Navarro-Prado等[29]于2020年編制，是一種新的用于評估分娩活躍期疼痛的量表，評估項目分別是面部肌肉、身體反應、言語反應、焦躁不安、放松能力和植物癥狀。每個項目的得分為0～3分，0分表示沒有疼痛表達，3分表示最大疼痛表達；總分<1分表示不疼痛，1～6分表示輕度疼痛，7～12分表示中度疼痛，13～18分表示劇烈疼痛。該量表Cronbach′s α系數為0.78，有良好的信度。該量表的優點：①只需要助產士觀察產婦在宮縮中的反應就可以評估，不需要干預分娩過程，產婦也不需要與助產士說相同的語言；②低成本、應用迅速的量表，由于它的易用性和包含的項目數量較少，是一種可行的疼痛評估工具。缺點：僅用于評估分娩活躍期的產婦，樣本量較小，實用性不強。

2.2.2 分娩疼痛感知量表(Perception of Labor Pain Questionnaire,PLPQ) PLPQ由Yadollahi等[46]基于東方文化背景編制，可針對性評估產婦分娩疼痛的身體和心理反應。該量表包括疼痛反應、疼痛不耐受、疼痛深度及疼痛接受程度4個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法。1～5分分別表示“完全錯誤”至“完全正確”，總分20～100分，分數越高表示越疼痛，個體的痛覺容忍度或耐受性越低。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數為0.832，4個維度的Cronbach′s α系數分別為0.830，0.781，0.740，0.624。金愛英等[47]對PLPQ進行漢化，并在我國行陰道自然分娩初產婦的分娩疼痛感知評估中進行信效度檢驗，證明中文版PLPQ具有良好的信效度，可為行陰道自然分娩初產婦的分娩疼痛提供良好的測評工具，為減輕產婦的疼痛感知，改進分娩體驗提供參考。該量表的優點：可以評估分娩疼痛的多維性，彌補視覺模擬評分法單項評估疼痛強度的缺陷。缺點：①量表評估耗時較長，產婦大多不能積極配合；②不能即時評估分娩疼痛，及時調整干預措施。

2.2.3 安琪分娩疼痛問卷(The Angle Labor Pain Questionnaire,ALPQ) ALPQ由Angle等[48]編制，是一種新的包含22個條目的多維心理測量問卷，測量了5個關鍵維度(巨大的疼痛、恐懼/焦慮、宮縮疼痛、分娩疼痛和背部/長時間疼痛)。該問卷衡量了女性分娩和分娩痛苦經歷中最重要的維度[38]。ALPQ的Cronbach′s α系數為0.94，子量表的Cronbach′s α系數為0.72～0.94。該問卷對硬膜外鎮痛病人止痛后的疼痛變化很敏感，無下限和上限效應，內部一致性、可靠性和同時效度良好[48]，是對主導分娩疼痛評估的模擬疼痛強度評分的改進，并解決了女性分娩和分娩疼痛體驗的重要維度[38]。ALPQ的優點：①可靠性、有效性及對疼痛變化的敏感性較好；②簡單、易于執行。缺點：①對在分娩后期以及整個分娩過程中的疼痛評估還有待確定；②僅用于使用英語的產婦人群中。

2.2.4 腦電疼痛指數(Pain index,Pi) 在腦電小波算法(wavelet algorithm)基礎上，我國科研人員研發出Pi。其基本原理是通過電極采集人前額部的左右腦兩導腦電波信號，從中提取疼痛刺激反應成分，采用小波算法進行轉換，計算出Pi值(范圍0～100)，以客觀反映病人主觀疼痛癥狀的存在和嚴重程度[49]。臨床腦電研究技術量化了大腦活動電生理的資料，為臨床疼痛的控制提供依據[50]。康娜等[49]在研究中將Pi值與VAS評分進行比較，結果顯示客觀指標Pi與傳統標準VAS評分具有相關性，提示可以利用Pi監測和評估分娩鎮痛過程中的疼痛程度變化。因為分娩鎮痛介入時機差異，不同產程(疼痛部位不同)對Pi評估作用有差異。Pi的優點：能客觀地評估疼痛，實現按需給藥，優化分娩鎮痛效果，減少相關不良反應。缺點：臨床試驗例數較少，且多為初產婦，缺乏個體差異。

2.2.5 改良產程疼痛評估表 該量表由王琳云[51]于2017年根據McGill疼痛問卷、VAS等編制，共6項，每項按無痛(0分)、輕微(1分)、中度(2分)、重度(3分)評分，總分為18分，得分越高者表示病人疼痛分級越高。雖然該量表研制時有提到該量表具有較好的信效度，但具體數值未標明。

3 小結

目前，國際上關于產婦分娩疼痛的評估多使用的是普適性評估工具，其中NRS、VAS作為單維度疼痛評估量表[52]有其局限性，特異性評估工具如ESVADOPA、PLPQ、ALPQ、Pi作為新開發的評估工具尚未得到廣泛應用。國內對產婦分娩疼痛評估工具的研究尚處于探索階段，部分研究存在評估工具選用不合理問題，降低了研究結果對臨床護理的指導意義。我們需要根據國內醫療環境、人口學特征等開發一種適合我國臨床情景、可用于快速判斷產婦分娩疼痛的評估工具，這對分娩孕婦和護士都有重要意義[53]，這種新的評估工具能夠使護理人員認識到分娩疼痛的獨特性[53]。