水中運動療法在腦卒中病人康復中的應用研究進展

邢亞云，孔 涵，王云霞，梁紅霞，張月蘭

腦卒中是由各種原因引起的腦血管疾病急性發作，造成腦部動脈狹窄、閉塞或非外傷性的腦實質出血，并引起相應的臨床癥狀和體征，具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特點，是我國成人致死致殘的主要原因[1]。研究顯示，大約15%～30%的腦卒中病人存在永久性殘疾，40%～60%的病人在急性期會出現殘疾[2]。肢體殘疾是腦卒中常見并發癥，不僅嚴重影響病人的生活，而且對疾病預后產生嚴重的負面影響。水中運動療法是指利用水的溫度、機械力等物理特性對病人進行運動功能障礙的干預方法，是一種新型康復運動方式[3-4]。近幾年被廣泛運用于神經系統疾病、骨科及老年人保健中，均取得了良好的效果。以運動為基礎的康復是改善腦卒中病人殘疾的一種行之有效的方法，然而最有效的運動方式還未知。經過臨床上常用的康復治療后，病人的運動及平衡能力雖得到一定的改善，但是這些傳統的康復治療只重視肢體功能的康復，訓練過程中難以將步行、平衡等相結合，容易造成病人步態異常[5]。水中運動療法屬于一種比較新的物理治療形式，多項研究將陸地運動與水中運動療法在腦卒中康復治療中的應用效果進行比較，發現水中運動比陸地運動康復效果更好[6-7]。但目前我國臨床開展關于腦卒中水上運動康復治療的較少，本文對國內外有關腦卒中水上運動療法的研究進行分析，以期為我國腦卒中病人的康復實踐提供參考。

1 水中運動療法

水中運動也被稱為泳池療法或水療，是許多患有神經或肌肉骨骼疾病病人的常用治療方法，是目前應用較廣泛的一種康復療法[8]。游泳、水中前后行走、下蹲、下肢牽伸、單腳站立等都屬于水中健身運動方式，其中游泳是最常見的水中運動方式[9]。人們很早就發現水中運動有調理身體、強身健體[10]的益處。20世紀中期，羅斯福總統前往佐治亞州開始溫泉治療小兒麻痹癥的朝圣之旅，使得溫水治療的重要性引起全世界的關注，至此水中運動療法在美國受到人們的熱捧[11]。1983年我國學者黃美先等[12]探討了大面積燒傷病人水中運動療法的效果。之后水中運動療法的康復技術在國內迅速發展，2018年我國在廈門成立了中國康復醫學治療專業委員會水療學組，旨在提高相關人員的專業水平，促進我國水中運動療法的發展[13]。水中運動療法的作用在國際上已被認同并被廣泛應用。近年來，被廣泛運用于關節炎、運動損傷、帕金森等疾病康復中。

2 水中運動療法的干預機制

水的流體靜力學、動力學以及熱力學等一系列物理特性是水中運動療法作用的基本原理。人體浸沒在水中，受到水的物理性質的作用，使身體發生諸多生理變化[14]。水的導熱性強、熱容量大，能夠與身體各部位密切接觸，與人體接觸面積越大，作用就越強[15]。在水中進行運動訓練時，利用水的浮力可以抵消身體部分重力作用，使得肌肉放松、緩解病痛及消除疲勞[16]，還可提高肌肉的力量和耐力，增加肢體活動度，使不能進行地面活動的病人可以在水中運動，從而促進整體康復進展[17]。水可改善病人靜脈和淋巴的回流，增加周圍組織氧氣的輸送，同時水的靜水壓可壓迫肢體，促進水腫及炎癥的消退，提高組織收縮的活性[18]。而且水的密度比空氣高，水中運動療法利用水的流體抵抗作用，比陸地運動訓練更能加強病人的抗阻訓練效果。病人在水中通過改變運動姿勢，繼而提高關節活動度、肌肉耐力等[19-20]；并且水中運動還可調節機體氧化應激反應，增加神經因子的表達，從而提高身體運動和平衡反應能力[21]。

3 水中運動療法的注意事項

一般水中運動的溫度為34～37 ℃，每次20～30 min，每日1次，一個療程15～20次[22]。開始運動前應評估病人心肺及運動功能等，了解病人的身體健康狀況，并且要充分考慮病人的年齡、性別、個體差異、掌握水中運動的禁忌證與適應證等，為病人制訂個性化的運動方式[23]。早期水中訓練時，從被動運動開始，指導病人從小關節開始，逐步運動到大關節，動作輕柔，循序漸進。醫務人員可穿戴長袖橡膠手套，做好職業防護。為避免病人與浴缸摩擦，引起損傷，可在浴缸臀部位置墊海綿墊或塑料泡沫，而且不可在病人極度疲勞或饑餓的情況下進行[9]。

4 水中運動療法在腦卒中病人康復中的應用

4.1 提高下肢運動能力 病人腦卒中后因失去高位中樞神經的控制，使得下肢伸肌與屈肌之間發生平衡及運動功能障礙[5]，其中行走困難、肌力減退以及步態異常等癥狀是其常見的下肢運動功能障礙[7]。研究表明，水位會影響身體代謝的需要，人體浸泡在平劍突水平的水中時，女性和男性的體重分別減少到陸地上的28%和35%，相應的人體新陳代謝需求比在陸地上少，繼而可增強病人運動再學習能力及下肢肌肉力量[24]。Pérez-De La Cruz[25]對40例腦卒中病人進行為期12周、每周2次、每次45 min的水中運動，結果發現病人的步態及下肢肌力均較干預前有很大改善，與我國學者王莉等[26]的研究結果一致。水的浮力作用能夠緩解腦卒中病人運動時骨骼肌受到的沖擊力，促進運動功能的恢復，提高行走能力[27]。多項研究結果均表明，水中運動能有效改善病人6 min及10 min步行試驗結果[28-29]。腓腸肌是維持行走和直立姿勢的重要肌肉之一，腦卒中后病人的腓腸肌力量會減弱，痙攣增加，進而導致病人行走及平衡能力減弱[30]。研究發現，在水中運動時能有效提高腦卒中病人的下肢肌肉力量，而且不加重痙攣[31]，與Zamparo等[32]研究結果一致。

4.2 改善平衡功能 平衡指維持身體姿勢，在身體運動或者受到外力作用時會自動調節并且維持姿勢，防止摔倒的能力[33]。平衡功能障礙是腦卒中后病人常見的功能障礙。目前臨床上運用的傳統康復技術雖然對腦卒中病人的平衡功能有所改善，但與水中運動訓練相比效果較差[34]。Zhu等[29]為探討水中運動與陸地運動對腦卒中病人步行能力和平衡能力的影響，將28例腦卒中6個月以上有平衡障礙的病人隨機分為水療組和陸地組，干預4周后水療組病人的Berg平衡量表得分比陸地組高，與Saleh等[35]的研究結果一致。水中運動改善病人平衡功能可能的機制：由于水的黏滯性使得在水中運動訓練時病人的動作速度減慢，失去平衡的過程也被“放慢”，使病人在失去重心前有更多時間去調整姿勢維持身體平衡，從而鍛煉病人的平衡能力[36]。

4.3 緩解疼痛 卒中后疼痛是腦卒中后病人常見的并發癥，發生率高達10%～50%，最常見的是頭痛、肌肉骨骼疼痛及肩痛[37]。腦卒中后疼痛的發生與疲勞、抑郁、睡眠障礙及康復進展緩慢等有關。臨床上對于腦卒中后疼痛的治療主要是口服或者注射藥物，這些都不可避免地會產生不良反應。多巴胺、嗎啡以及阿片類受體等物質具有鎮痛作用，而水中運動可促進人體分泌這些物質[38]。不僅如此，水的熱傳導性還可降低病人肌肉張力、加速血液循環，進而緩解疼痛[39]。Pérez-De La Cruz[40]將45例腦卒中病人分為兩組，分別接受常規物理康復和水中運動，結果1個月后病人的視覺模擬評分法(VAS)得分較對照組明顯降低，疼痛明顯改善，與Iatridou等[41]的研究結果一致。

4.4 提高日常生活能力 日常生活活動能力是反映病人身體狀況的一個重要指標[42]。日常生活能力的提高不僅能改善病人的生活質量，而且還有利于提高病人的康復效果。Eyvaz等[43]探討了水中運動訓練與陸地運動訓練對腦卒中病人生活質量的影響，將60例病人隨機分為兩組，分別進行水中運動和陸地運動，為期6周，結果發現水中運動組病人的生活質量量表(SF-36)得分高于陸地運動組，與相關Meta分析結果一致[7,44]。然而有研究表明，水中運動在提高病人日常生活能力方面效果不明確，未來需更多高質量的隨機對照試驗進行驗證[45]。

5 小結

腦卒中是我國疾病致死致殘的主要原因，病人會遺留不同程度的功能殘疾，嚴重影響病人的生存質量，給家庭及社會帶來較大的負擔。水中運動療法是一種較新的康復運動形式，在我國起步較晚。多項研究表明，在腦卒中病人康復治療中實施水中運動訓練的療效優于常規陸地運動訓練，特別是在提高病人下肢運動及平衡功能方面，而在改善病人生活質量方面存在爭議，未來可加大在此方面的研究來驗證。水中運動療法在腦卒中康復方面效果明顯，安全性也較好，但目前在臨床中應用較少，主要原因為大多數醫院不具備實施水中運動的設備、人員及技術條件，而且具體的運動處方、運動強度及時間等至今未規范、統一，下一步臨床人員可進行更多高質量的試驗來探討。未來臨床人員在實施水中運動療法時，可結合國際功能、殘疾和健康分類(ICF)理論對病人進行綜合全面的評估，找出病人目前存在的康復問題，并由康復團隊、病人及家屬共同參與制訂個性化水中運動訓練方案、整體護理方案及具體康復介入時間。國內外學者仍需不斷探討和完善水中運動療法在腦卒中病人康復中的應用效果，促進我國康復技術的發展。