護士規范化管飼給藥現狀及干預措施的研究進展

陳秋婷，鐘美容，黎景徽，萬羽潔

藥物的不合理使用是一個世界性的問題，據世界衛生組織(WHO)統計約50%的病人未能正確服用藥物[1]。對于吞咽困難、意識障礙、消化道系統障礙等病人，管飼通常是唯一的腸內給藥途徑。但管飼給藥與口服給藥完全不同，給藥不當可引起藥效降低、不良反應增加、飼管堵塞等諸多問題[2-3]。護士是管飼給藥的主要執行者，應按照規范流程進行給藥操作，以最大限度保證管飼給藥療效、減少藥物治療相關并發癥的發生[4]。但護士管飼給藥做法仍與指南有較大差異[5]，國外一項對護士管飼給藥知識的現況調查發現，75%的護士評估自己對管飼給藥的認知嚴重不足[6]。安全是醫療護理質量的首要問題和最基本要求[7]。因此，管飼給藥質量的提高迫在眉睫。本研究對護士規范化管飼給藥現狀進行綜述，分析其影響因素并總結護士管飼給藥的干預措施，以期為臨床實踐提供參考。

1 護士規范化管飼給藥現狀

1.1 管飼給藥錯誤 正確的給藥方法對管飼病人的安全至關重要。據不完全統計，美國每年至少有150萬例病人發生用藥錯誤，導致每年住院費用增加，已成為全球第八大死亡原因[8]。口服藥物的劑型包括片劑、顆粒劑、膠囊劑、注射劑、散劑、丸劑、液體制劑、凝膠劑及其他劑型共計九大類[9]。管飼藥物準備的整體過程包括藥物壓碎、溶解、稀釋等。護士在準備管飼藥物時，首先需考慮固體藥物壓碎是否適宜。普通片劑可以通過碾碎、研碎成粉末或碎片狀后經溶劑配制成混懸液后管飼給藥，而一些特殊劑型如緩控釋制劑、腸溶制劑不宜研碎后管飼給藥。孫文彥等[10]研究顯示，僅25.50%的護士掌握管飼給藥的正確劑型。國外研究證明，碾碎一些藥物劑型，比如緩控釋制劑、腸溶片，不僅改變了藥物效應動力學、藥物代謝動力學和藥理作用，而且導致血液水平無法預測[11]。其次，護士要選擇合適用具壓碎藥物，并最大限度減少藥物浪費，如提倡使用研缽和研棒來確保片劑被有效壓碎[12]。至于藥物溶解，有研究指出，選擇具有良好給藥可靠性的注射器至關重要，不同類型注射器中的藥物顆粒殘留不一致[13]。因此，需根據不同幾何形狀、材料和配件類型的飼管配相應的注射器。但護士應考慮病人每劑所能接受的液體量，以防止所用藥物液體形式引發腹瀉的情況[14]。藥物完全溶解后，護士需及時將溶解藥物注入喂養管。有研究表明，當藥物溶解好暴露于環境中時，會由于潮濕環境的水解而引起化學結構的改變[15]。目前國內外尚無明確的管飼藥物準備整體過程，或針對不同藥物形式的給藥標準，還需進一步研究。

1.2 管飼給藥并發癥 管飼時為避免管飼給藥并發癥的發生，需考慮藥物-藥物/藥物與營養液的相互作用。WHO列出的藥物不良反應中就提及了藥物-藥物、藥物-食物相互作用[16]，護士是不良反應監測報告中不可或缺的一部分。目前護士管飼給藥實際做法與指南有一定差異。有研究顯示，96%的護士知曉沖洗喂養管可防止藥物-食物和藥物-藥物的相互作用，但實際只有77%的護士報告每次用藥后沖洗[17]。而護士在給藥中執行沖管率則更低，在澳大利亞2所大型綜合醫院隨機抽樣的護士調查中，只有28%的護士在每次給藥中都進行了沖洗[18]。至于沖洗喂養管液量的管理，有研究指出必須在給藥之前和之后用至少15 mL以上鹽水沖洗，并分別進行給藥，以防止藥物與食物或喂養管發生相互作用[19-20]。液體制劑也需要沖管，有研究提出一些液體藥物，特別是pH值為±5的糖漿，可能會因喂養管管壁黏度改變而引起阻塞[21]。為保持喂養管通暢，研究推薦使用帶有中心ENFit?配件的注射器，并建議使用帶有線性出口而非側向出口的喂養管[13]。美國食品藥品監督管理局(FDA)于2021年6月發布的一份指南草案提及需評估腸內飼管給藥的適用性，推薦使用藥品特性概述(SmPC)中規定的最小直徑的飼管進行體外測試，足以確保藥物能夠通過更大直徑的管[22]。

2 影響因素

2.1 管理因素 有效識別、評估、預警和控制管飼給藥安全管理，能全面保障病人用藥安全。目前，我國缺乏超說明書用藥配套的法律規范，超說明書用藥行為在我國普遍存在[23]。超藥品說明書用藥指超過藥品的適應證、劑量、療程、給藥途徑、適用人群，不在藥物監管部門批準的范圍內用藥[24]。隨著科學技術的發展，電子藥品管理系統得到了廣泛應用，但由于藥物之間相互作用的復雜性以及自動配藥系統的配藥速度過快，導致用藥事故發生率增加。國外的一項統計顯示，電子用藥管理系統中的用藥事故發生率高達45%[25]。

2.2 管飼技術因素 給藥執行是給藥過程的主要環節之一，但給藥執行環節發生的不良事件最多，占67.6%[26]。藥物通過口服途徑給藥時需要經過胃腸道，通過在消化道的崩解和釋放發揮其作用，但管飼給藥的病人藥物分解過程是在體外經護士物理加工后分散在胃腸道中[27]，因此護士掌握正確管飼給藥技術是保證管飼給藥安全的基礎。此外，應加強藥物不良反應的監測，對保證用藥安全起著至關重要的作用。

2.3 藥物-藥物相互作用 藥物相互作用是一種藥物在體內受另一種化學物質的影響表現出來的一種變化，它通常包括藥物效應動力學和藥物代謝動力學兩個方面[28]。如相關指南指出，左甲狀腺素鈉與其他藥物的服藥間隔最好在4 h以上[29]。白向榮等[30]在152例多重用藥的老年病人中開展藥物相關問題研究，指出藥物相互作用是老年病人藥物不良事件增加的主要原因。病人病情復雜，住院期間常需同時使用多種藥物，因此管飼給藥中是否幾種藥物同時喂養是決定管飼給藥發生藥物-藥物相互作用的關鍵。

2.4 藥物-營養液相互作用 藥物與腸內營養液的相互作用需考慮經溶解口服藥物的pH值、藥物與溶媒混合后的黏度、藥物溶解后的穩定性等因素；也應考慮腸內營養液蛋白類型、礦物質及添加的維生素等物質，這些物質均會引起二者的相互作用[31]。這不僅改變了藥物的治療作用，而且增加了一定的化學風險[19]。護士是否在給藥與病人進餐之間間隔一段時間，且每次給藥前后是否沖洗喂養管，也是避免藥物與食物相互作用的重要因素。

3 干預措施

3.1 藥劑師參與臨床治療工作，優化藥學服務 雖然管飼給藥是護理工作的重要組成部分，但護士管飼給藥相關知識、技能掌握仍然不足。目前，以英國、美國、日本等為代表的發達國家，已普遍實行全程化藥學服務，即藥師走進臨床科室，走近醫護人員，全方位地發揮臨床藥學及其臨床藥學監護作用[32]。臨床藥師應與醫生、護士合作，定期進行強制性教學課程培訓，隨時掌握病房用藥動態，以確保最佳實踐。有研究選取臨床藥師對護士進行管飼給藥培訓，結果顯示病人管飼喂養并發癥發生率降至5.77%[33]。藥師還應從藥物效應動力學/藥物代謝動力學角度與醫生共同制訂病人的診療方案，讓醫生能從醫學和藥學兩方面正確選擇管飼藥物[34]。

3.2 相關部門建立管飼給藥標準，優化管飼給藥流程 雖然根據《醫療機構藥事管理規定》《醫療機構處方審核規范》等有關法律法規、規章制度,要求醫療機構按照規范通則中的相關要求,建立用藥工作制度、操作規程和工作記錄[35]。但我國尚未針對管飼給藥過程頒布標準配制、給藥流程，導致管飼藥物配制過程中發生藥物丟失、藥物用量不足等問題。相關部門應梳理管飼藥品目錄，制定適合病人自身的管飼給藥標準，以優化管飼給藥流程。有醫院通過建立用藥指導標準對藥品進行風險控制和持續優化，優化后臨床科室藥品管理和使用合理率由37.3%提高至80.1%(P<0.01)，藥學部門藥品管理和使用合理率由59.2%提高至85.0%[36]。

3.3 加強信息化管理，保障病人用藥安全 目前，管飼給藥缺乏規范標準的信息化管理模式。構建適合我國國情的用藥安全臨床護理實踐指南，從而提高整個系統運行的安全性和應對有效性是未來提升用藥安全的研究方向[37]。研究表明，用藥安全問題可導致病人生活質量下降，住院時間延長、醫療成本增加，甚至增加再入院率和死亡率[38-39]。醫院借助先進的SAP信息系統(systems applications and products in data processing)做好管飼用藥相關管理，可確保住院病人用藥安全。相關研究表明，醫院應用SAP信息系統后，用藥不良事件發生率下降48.27%～56.67%，有效減少了護理用藥安全事件的發生[40]。在醫生錄入、藥師審核界面，如遇到管飼給藥不合理處方則彈出提示[41]。此外，國外根據口服藥物生物利用溶解度和滲透性特征構建了生物制藥分類系統、生物制藥藥物處置分類系統和擴展清除率分類系統[42-43]，有利于對管飼給藥準備和管理提供風險提示，最大限度保證病人管飼用藥安全。

4 小結

護士是規范化管飼給藥的第一責任人，在病人用藥安全方面起著至關重要的作用。但護士在管飼用藥準備、給藥執行中存在諸多問題，嚴重影響病人用藥安全。因此，亟待加強護士管飼用藥知識和技能的培訓教育。同時充分利用信息化管理系統，優化管飼給藥標準，減少藥物不良反應發生。基于此，構建適合我國國情的用藥安全臨床護理實踐指南，加強管飼給藥閉環管理，是未來提升管飼給藥安全性的研究方向。