PDCA循環在提升基層醫院產前超聲篩查短期培訓效果的應用

董虹美，冉素真，陳 婷，左宜靈，張曉航，王 鑒

(重慶市婦幼保健院/重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院：1.超聲科；2.黨委辦公室，重慶 401147)

我國通過開展出生缺陷三級預防體系建設，多維度預防出生缺陷的發生。二級預防是在妊娠過程中對可能發生的出生缺陷進行產前篩查及產前診斷，其中運用最為廣泛的就是孕期超聲檢查[1]而產前超聲檢查能否在出生缺陷二級預防中有效發揮作用，很大程度取決于操作人員的技術水平以及醫學專業知識功底。

提高產前超聲檢查人員的診斷能力一直是各種培訓的目的[2-3]，而基層產前超聲檢查面臨著人手緊缺、專業化水平不規范、相關理論知識薄弱等問題[4]。重慶市婦幼保健院超聲科于2016年獲批成為重慶市首家產前超聲篩查培訓基地，為了尋求一種科學的、可快速推廣的產前超聲培訓模式，我們應用PDCA循環持續質量改進來提升培訓質量，以達到快速、有效提高基層醫院產前超聲醫生的專業理論知識、實踐操作水平，解決基層醫院人手緊缺情況下的產前超聲診斷技術提升問題。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從2017年3月-2021年12月，重慶市產前超聲篩查培訓基地1～7期產前超聲篩查培訓班152名學員為研究對象，所有學員均為來自基層醫療機構獲得執業醫師資格并從事超聲檢查兩年以上有的醫生。1～3期學員為對照組(n=66)，4～7期學員為觀察組(n=86)，兩組學員性別、年齡及從事超聲檢查工作年限差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組間具有可比性。

1.2 研究方法

應用PDCA循環作為培訓質量改進工具，對實施改進措施前的對照組、實施改進措施后的觀察組學員在培訓期間的模擬操作時長、實體操作時長、學員的結業與入學成績增長分數及學員畢業后產篩工作開展率進行分析。

1.2.1 PDCA過程

計劃(P)階段：培訓開始前，基地對重慶區縣80家從事產前超聲檢查的II級及以上醫院進行摸底調查，調查發現基層醫院超聲人員嚴重短缺，且具有執業資格的人員相對較少，結合基層醫院從事產前超聲檢查的人員水平及培訓基地條件，擬每年舉辦兩期產前篩查培訓班，每期3個月，20～22人/期。培訓過程分三個階段：第一階段為“理論+模擬操作訓練+實體觀摩”；第二階段為“理論+模擬操作訓練+遠程操作示教+實體操作訓練”；第三階段為“理論+模擬操作訓練+實體操作訓練+異常病例診斷思路訓練+異常病例遠程示教”。培訓期間含摸底考核、中期考核及結業考核三次大型考核及每周考核。

為了解畢業學員回原單位后的產前超聲篩查開展情況，我們對1～3期66名畢業學員進行問卷回訪，統計畢業后從事產前超聲篩查的學員數量(表1)。

表1 已畢業學員產篩工作開展情況(n=66)

為明確部分畢業學員回原單位后不從事產前超聲篩查的原因，以便進行后續改進，培訓基地向66名已畢業學員發放問卷調查表，并運用“要因分析打分表” (表1)及“柏拉圖”以確認主要問題(圖1)。

圖1 “柏拉圖”明確主要問題

表1 問卷調查結果“要因分析打分表”

統計調查問卷結果顯示畢業學員不開展產篩工作或不規范的主要原因(超過80%)為：①學員回當地沒有教師指導、把關，風險太大；②疑難病例缺乏會診制度，對于異常病例的診斷沒有底氣；③培訓期間操作機會較少，能力不夠；④所在科室存圖規范及質量控制標準不完善。

改進目標為提高學員培訓期間的培訓效果、對畢業后學員進行持續指導及質量控制，以提高學員畢業后產篩工作開展率以及提高學員畢業后產前超聲篩查的質量。針對主要問題，運用“5W1H”表格制定改進措施(表2)。

表2 “5W1H” 表格制定詳細改進措施

執行(D)階段：①基地根據學員提出的建議增加了新的課程，涉及母胎醫學各領域、糾紛風險及儀器調節等；授課形式包含現場授課、視頻教學、學員參與科內小講座、疑難病例討論及遠程會診等。②合理安排教學時間，由上午半天理論課改為上、下午各2學時理論課，其他時間調整為操作培訓。③通過早上提前開診、下班后加班、周末排班增加學員上機時間同時不影響科室正常工作。④帶教教師每天對學員保存的圖像逐一點評，嚴格過程考核，每次考核都有詳細評價。⑤結合案例式教學法[5]，將臨床典型病例及漏、誤診病例[6]制作成多媒體課件，讓學員主動參與討論、書寫報告再由教師總結補充，鞏固知識點；培訓后期加強異常病例學習及報告書寫。⑥加強畢業后的質量控制及考核，所有學員回原單位后，每月上傳至少1份Ⅲ級胎兒系統圖像，由培訓基地考評小組審核并點評，不足之處給予點評意見并反饋給學員，連續三次傳圖考核90分以上者方可發放合格證書。⑦所有學員每半年統計一次自己所做III級胎兒系統超聲的數量及所在機構產前超聲篩查的陽性率并向基地反饋。⑧基地提供遠程網絡會診及綠色轉診通道，及時對病例做出診斷及結果反饋。⑨基地專家下沉指導協助基層單位制定規范及考核指標，協助產前超聲篩查相關質量控制工作的開展。

以上改進措施從第4期培訓班開始實施，并不斷完善。

檢查(C)階段：PDCA循環實施前、后兩組學員的模擬操作時長、實體操作時長、學員的結業與入學成績增長分數及學員畢業后產篩工作開展率均有明顯提升。

實施(A)階段：①完善培訓基地學員培養制度1項、學員考核制度2項，更新教學計劃4版。②2017-2022年共舉辦了九期培訓班，培養學員208人，覆蓋了重慶、四川、云南、貴州四省市，參培人員回到原醫院后均成為科室業務骨干，對提高基層醫院產前超聲篩查水平發揮了積極作用。③培訓基地專家在規范化帶教、培訓的基礎上，出版了《中孕期胎兒超聲常用切面解析》[7]一書，以其實用性獲得廣大基層醫師的好評。④結合基層醫院需求及對學員的指導經驗，基地成功申報市級產前超聲相關適宜技術推廣項目2項，分別為“心腹橫切面二維超聲快速篩查胎兒復雜心臟畸形的應用”及“多普勒超聲對高危妊娠子宮-胎兒-胎盤循環血流動力學監測”。⑤定期舉辦特殊病例討論會及學術交流活動，讓學員們分享病例及心得，達到產前超聲診斷工作質量控制的“日?；?。⑥為解決基層醫生在產前超聲規范及質量控制等方面的困惑，基地牽頭成立重慶市產科醫療質量控制中心產前超聲質量控制專家組，并頒布實施《重慶市產前超聲檢查及質控規范(試行)》(渝產醫質控函[2021]5號)。⑦基地于2020年啟動了“孕育”星火計劃——重慶市產前超聲技術培訓及質控聯動項目，目標是5年內重慶市各助產機構的產科超聲人員能100%地得到規范化的培訓及同質化質量控制。

2 結果

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，統計兩組學員在培訓期間的模擬操作時長、實體操作時長，以及學員的結業與入學成績增長分數，均為非正態分布的計量資料，以中位數(P25，P75)進行描述性分析，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；統計兩組間畢業后產前超聲篩查開展率，為計數資料，組間比較采用配對卡方檢驗；均以P<0.05為差異有統計學意義。

結果顯示，改進后學員培訓期間的模擬操作次數、實體操作次數、學員的成績增長以及畢業后產篩工作開展率均較改進前提升，差異均具有統計學意義(均P<0.05)(表3)。

表3 兩組間培訓效果及畢業后產篩開展率比較

3 討論

3.1 基層產前超聲檢查醫師能力提升的意義

隨著產前超聲地不斷發展和推廣應用，我市出生缺陷尤其嚴重畸形兒出生率有所下降，但仍存在相當一部分因缺陷兒出生進而導致家庭貧困的現狀，原因在于產前超聲篩查涉及胎兒全身系統結構，病種多且復雜，各級醫院間、同級醫院不同醫生之間產前超聲檢查技術水平的差異大?；鶎赢a前超聲篩查醫生需要對胎兒各系統疾病有良好的理論知識，同時按照指南進行標準掃查，以達到排查致死性及嚴重胎兒畸形、同時將發現的異常病例轉診至該地區產前診斷中心的目的，這要求從事產前超聲檢查的醫生需具備扎實的產前超聲診斷知識及胎兒相關疾病的預后評估能力[8]。

提升基層產前超聲醫師能力在當前還具有特殊的意義，首先在疫情防控常態化的背景下亟須提高各區域基層醫療機構自身能力以減少患者流動；其次隨著通信技術的發展，遠程醫療是目前醫學領域的發展熱點[9]，但超聲檢查很大程度上依賴醫生的檢查手法，特別是產前超聲標準圖像的獲取需要根據胎兒體位不斷變化，基層醫師由于經驗和手法的差距，超聲圖像獲取不準確、不規范，導致遠程診斷開展不理想。

3.2 基層產前超聲篩查醫師短期培訓路徑探索

產前超聲規范化培訓時間長，從業人員完成規范化培訓比例低，目前我國尚無統一的產前超聲篩查醫生培訓模式和質量控制體系，國內其他產前超聲的培訓班多存在著培訓起點高、周期長等問題，且培訓對象多以已經開展Ⅲ級以上產前超聲的診斷醫生為主，難以滿足基層產前超聲診斷醫生的培訓需求。在培訓開始前，我們對重慶區縣80家從事產前超聲檢查的醫院進行摸底調查，調查發現基層醫院超聲人員嚴重短缺，且具有執業資格的人員相對較少，因此培訓時間不能太長。通過反復論證，結合基層醫院從事產前超聲檢查的人員水平及培訓基地現有條件，基地針對基層醫院人手短缺的問題建立短期產前超聲篩查培訓體系[10]。

3.3 PDCA循環提升基層醫院產前超聲篩查短期培訓效果

PDCA循環方法起源于工業界對迭代過程的闡述，包括P(計劃)、D(執行)、C(檢查研究)、A(處理實施)4個階段，具有簡單、邏輯性強、規模小和快速的特點[11-12]。隨著醫學教育的發展，教學質量的改進受到越來越多的關注，多種教學方法被應用于醫學生教育或畢業后教育，為體現教學質量的持續改進，有研究將PDCA循環應用于教學質量改進，通過完整的閉環式改進評估提升教學的質量，達到改進的目的[13-15]。處于探索階段的基層產前超聲篩查短期培訓在開展后需要不斷改進，達到短期內為基層培養合格超聲篩查醫師的目的，同時也需要對畢業后學員持續質控，以降低醫療風險。本研究應用PDCA循環作為培訓質量改進方法，通過改進培訓過程有效提高了基層產前超聲篩查醫生的理論水平和實踐操作能力，通過對畢業后學員的定期質控、邀請學員病例匯報、提供轉診綠色通道等措施明顯提升了學員畢業后產前超聲篩查的開展率。

綜上所述，通過PDCA循環持續提升基層產前超聲篩查醫師能力及產前超聲篩查開展率，為借助“云上婦幼”遠程醫療平臺、完善超聲診斷分級診療模式打下基礎，最終達到降低出生人口缺陷、提高優生優育的目的，為打造“健康中國”做出積極努力。