婦產科專碩與住院醫師規范化培訓并軌培養模式的探究及優化

李 政，曾 志，周瑩瑩，馬 穎，閆效宇，冷 旭，王 敏

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

改革開放以來，我國醫療衛生事業蓬勃發展，國民健康水平持續提高，同時，各級醫療機構醫療服務能力的差距也越來越明顯，醫療資源分布不平衡的矛盾日益突出，為完善醫學教育體系，縮小醫療人員綜合能力差異，2013年12月國務院七部委聯合發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，至此，住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)在全國范圍內廣泛開展起來[1-2]。該指導意見細化了不同學歷醫學生的具體住培計劃，并提出了專業學位碩士研究生(以下簡稱“專碩”)與住培并軌培養的新式專碩培養模式，即自2015年起，專碩與住培并軌培養，專碩畢業時需具備畢業證、學位證、執業醫師資格證及住培合格證書，“四證合一”方可順利畢業，缺一不可。與非并軌專碩相比，并軌培養新模式可縮短培養時間，一定程度上避免了資源浪費[2]，因此，專碩與住培并軌培養模式成了目前專碩培養的主流方向。

在專碩與住培并軌培養模式中，專碩需在三年內同時完成專業學位碩士研究生的學業及住院醫師規范化培訓，與非并軌專碩相比，并軌培養模式中的學生的臨床實踐計劃依托國家住培管理規定，其臨床輪轉科室覆蓋更全面，臨床實踐時間更為充足，但也因此而出現了并軌模式下專碩培養的弊端。各醫學院校在培養實踐中逐漸發現，并軌培養的專碩時常深陷于繁重的臨床工作中而越來越模糊了其研究生“學生”的身份及“學習”的任務，部分專碩在巨大的臨床工作量中“疲于奔命”，或無暇顧及，或懶于思考，不僅臨床技能無法精進，而且無法學習科研方法，難以形成科研思維[3-5]。為何網絡上部分專碩學生屢屢發聲，抵觸其從事的“重復機械性低級工作”?專碩在臨床輪轉的過程中是否得到充分的臨床指導?輪轉科室的培訓及考核是否規范?并軌培養模式下的專碩在讀研期間的科研時間不足，科研能力良莠不齊，這樣培養出的欠缺科研技能的醫學碩士是否能夠思考并掌握專業領域內新的發展趨勢，是否能夠真正達到發展型現代醫學人才要求?這些日益暴露出的問題給目前的專碩與住培并軌培養模式敲響了警鐘，因而，中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科教研室就如何優化專碩與住培并軌培養模式、如何真正培養具有臨床與科研雙重能力的優秀婦產科人才進行了廣泛探索。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究對象為中國醫科大學附屬盛京醫院在校的2017級與2018級的婦產科學專業碩士研究生，2017級共46名專碩為試驗組，2018級共38名專碩為對照組，兩組學生在性別、年齡、既往學業成績、入臨床前科研基礎、臨床能力等方面對比，均P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 教學設計

試驗組、對照組均采用相同專業學位研究生教學大綱、住培大綱，對照組采取傳統的專碩與住培并軌培養模式，即按專業學位研究生教學大綱學習研究生院安排的醫學統計學、臨床醫學研究方法、自然辯證法等學術課程與人文課程，同時按照住培大綱實行33個月的臨床輪轉及培訓，按期參加各科目考試及住培年度評價、考核。試驗組采取經優化的專碩與住培并軌培養模式，在傳統并軌培養模式的基礎上，試驗組婦產科專碩入學時即進行一次全面模擬考核，包括婦產科學理論考核、實踐考核、醫學統計學考核、英語水平考核等，根據考核結果分析出不同學生在臨床能力與科研能力中的短板，將試驗組學生分為臨床能力提高組和科研能力提高組，臨床能力提高組每周五19:00～21：00開設臨床技能規范操作培訓。科研能力提高組每周五19：00～21：00開設文獻檢索、文獻精讀與分析、臨床研究分析方法等課程。臨床能力提高組、科研能力提高組每3個月進行一次全面模擬考核評估，重新評估其臨床能力、科研能力，根據評估顯示的最新能力短板進行對應的臨床能力提高組、科研能力提高組小組調換，試驗組學生亦按期參加各科目考試及住培年度評價、考核。教學設計見圖1。

圖1 教學設計圖

1.3 教學效果評價指標

1.3.1 臨床能力評價

臨床能力評價分為科室帶教教師評價及患者溝通滿意度調查兩個方面。科室帶教教師評價包括帶教教師對學生病史采集能力、基本技能操作、小手術單獨操作能力、對待患者的態度及溝通能力、工作態度、手術一助完成數量、受患者表揚等方面評分，見圖2。患者溝通滿意度調查包括患者對患者與家屬病情了解情況、醫生在崗情況、不同治療方案與選擇情況、治療或手術存在的風險了解、檢查或操作能力、遇到突發情況解決的能力、出院后注意事項、隨訪密切度、身體恢復情況、醫生態度等方面滿意度，見圖3。

圖3 患者溝通滿意度調查表

1.3.2 研究生院課程考試成績

研究生院課程考試成績包括以下課程考試成績：醫學統計與數據分析(上)、臨床醫學研究方法、中國特色社會主義理論、醫學科研方法概論自然辯證法、學位外語考試、執業醫師考試筆試成績、專業外語考試、專業課考試、醫學統計與數據分析(下)。

1.3.3 科研業績

住培3年結束后的科研業績包括以下項目：英文論著或綜述數目、中文論著或綜述數目、參與課題數目、文獻抄讀次數、獲院系及院系級以上獎學金或榮譽次數。

[12] Michael R. Pompeo, “America’s Indo-Pacific Economic Vision,” Indo-Pacific Business Forum, U.S. Chamber of Commerce, Washington D.C., July 30, 2018, https://www.state.gov/secretary/remarks/2018/07/284722.htm.

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件，非正態分布的計量資料用M(Q1，Q3)表示，試驗組自身對比、對照組自身對比采用配對樣本非參數檢驗(Wilcoxon符號秩檢驗)，試驗組與對照組組間對比采用兩獨立樣本非參數檢驗(Mann-Whitney U檢驗)。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床能力評價

2.1.1 試驗組住培第一年度與住培第三年度臨床能力評價比較

帶教教師評價顯示試驗組住培第一年、第三年在病史采集能力、基本技能操作、小手術單獨操作能力、對待患者的態度及溝通能力、工作態度、手術一助完成數量、受患者表揚方面的差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。患者溝通滿意度調查顯示，試驗組住培第一年、第三年在不同治療方案與選擇情況、檢查或操作能力、遇到突發情況解決的能力、出院后注意事項、隨訪密切度、身體恢復情況方面的差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 試驗組住培第一年度與住培第三年度科室帶教教師評價比較

表2 試驗組住培第一年度與住培第三年度患者溝通滿意度比較

續表2

2.1.2 對照組住培第一年度與住培第三年度臨床能力評價比較

帶教教師評價顯示對照組住培第一年、第三年在病史采集能力、基本技能操作、工作態度方面的差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。患者溝通滿意度調查顯示，對照組住培第一年、第三年在遇到突發情況解決的能力、隨訪密切度方面的差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表3 對照組住培第一年度與住培第三年度科室帶教教師評價比較

表4 對照組住培第一年度與住培第三年度患者溝通滿意度比較

2.1.3 試驗組住培第三年度與對照組住培第三年度臨床能力評價比較

表5 試驗組住培第三年度與對照組住培第三年度科室帶教教師評價比較

患者溝通滿意度調查顯示，試驗組住培第三年、對照組住培第三年在患者與家屬病情了解情況[10(9，10)，9(9，10)P= 0.021<0.05]、不同治療方案與選擇情況[9.5(9，10)，9(8，10)，P= 0.033<0.05]、檢查或操作能力[9.75(9，10)，9(8，10)，P= 0.021<0.05]、遇到突發情況解決的能力[9(9，10)，9(8，10)，P= 0.031<0.05]、隨訪密切度[10(9，10)，9(8，10)，P= 0.016<0.05]方面的差異具有統計學意義，見表6。

表6 試驗組住培第三年度與對照組住培第三年度患者溝通滿意度比較

2.2 科研能力評價

科研能力評價指標為課程考試成績及科研業績，統計試驗組、對照組在住培三年結束時的課程考試成績、科研業績，結果顯示，試驗組與對照組在中文論著或綜述、參與課題數目方面的差異具有統計學意義(均P<0.05)，試驗組、對照組學生的平均中文論著或綜述數目分別為0(0，1)及0(0，0.25)，P=0.039<0.05，試驗組、對照組學生的平均參與課題數目分別為0(0，0)及0(0，0)，P=0.025<0.05。在英文論著或綜述、文獻抄讀次數、獲院系及院系級以上獎學金或榮譽方面的差異無統計學意義(均P>0.05)，見表7。

兩組學生的課程考試成績在臨床醫學研究方法、醫學科研方法概論、自然辯證法、學位外語考試、執業醫師考試筆試成績上的差異具有統計學意義(均P<0.05)，在醫學統計與數據分析(上)、(下)、中國特色社會主義理論、專業外語考試成績、專業課考試成績上的差異無統計學意義(均P>0.05)，見表7。

表7 試驗組、對照組在住培三年結束時的科研業績比較

續表7

3 討論

3.1 經優化的婦產科專碩與住培并軌培養模式在臨床能力方面提升效果

中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科是首批國家級住院醫師培訓基地之一，院領導高度重視住培工作的開展，經過三年的住培學習，所有專碩在第三年度的帶教教師評價、患者溝通滿意度調查中均有項目獲得了更高的得分，但經優化的婦產科專碩與住培并軌培養模式的試驗組在臨床能力方面提升效果強于對照組。在試驗組自身對比中，住培第三年度帶教教師評價中7個項目(采集能力、基本技能操作、小手術單獨操作能力、對待患者的態度及溝通能力、工作態度、手術一助完成數量、受患者表揚方面)均得到了提升。而對照組自身對比中提升的僅3個項目(病史采集能力、基本技能操作、工作態度方面)。在患者溝通滿意度調查的自身對比中亦然，試驗組自身對比提升項目(6個項目)遠多于對照組(2個項目)。以試驗組、對照組組間縱向對比，在第三年度試驗組在基本技能操作、小手術單獨操作能力、患者與家屬病情了解情況、不同治療方案與選擇情況、檢查或操作能力、遇到突發情況解決的能力、隨訪密切度方面的提升顯著高于對照組。

在經優化的婦產科專碩與住培并軌培養模式中，學生在入學時即進行了全面的模擬考核，學生可在住培開始階段即有針對性地進行臨床能力及科研能力的查漏補缺，同時，其查漏補缺后的效果也在每3個月進行的重新評估中得到了確切顯示，學生可根據最新的能力評估結果選擇對應的學習小組，有針對性的培養，可使學生更高效率地運用研究生三年的培養期限，有計劃地合理安排其臨床實踐時間與科研思維培養的時間。

3.2 經優化的婦產科專碩與住培并軌培養模式在科研能力方面的提升效果

科研能力的提升并非一蹴而就，如何引導好學生發現臨床問題并合理設計實驗研究方案進行科學研究是訓練專業型碩士學位研究生科研思維的關鍵，在我們的教學中，設計了每周一次的科研能力提升組小組講課，學生可與各科目科研課程的授課教師實時互動，點對點地為學生科研問題進行答疑。在我們的統計結果中，試驗組在臨床醫學研究方法、醫學科研方法概論、自然辯證法、學位外語考試、執業醫師考試筆試成績方面高于對照組，這與優化的婦產科專碩與住培并軌培養模式中為提升科研能力的學生設置了相關課程有關。在科研業績方面，結束三年專碩并軌住培后，試驗組的中文論著或綜述數目、參與課題數目均顯著高于對照組，但在英文論著或綜述數目中無統計學差異，我們的研究結果與其他一些研究者的統計結果一致[6]，這可能與英文論著、綜述發表需更高的科研水平及英文能力，而在我們的研究設計中，每周僅開展了2小時的科研能力提升課程，課程時長相對較短，學生英文水平未得到“質的飛躍”有關。此外，一些學者認為，在專碩與住培并軌培養模式下，應當重點強調“導師負責制”，充分發揮研究生導師在科研能力培養中的指導和把控作用[7]，研究也發現導師在培養學生科研能力中發揮了主要作用，不同導師對學生的科研要求及指導的差異使學生畢業時科研業績也有所不同。

兩組專碩的文獻抄讀次數差異無統計學意義，可能與中國醫科大學研究生院對文獻抄讀次數有明確規定有關。此外，統計結果顯示兩組學生在獲院系及院系級以上獎學金或榮譽次數上無統計學差異，這可能與我校獎學金及榮譽是以年級為單位進行評比，可獲獎名額所占年級比例固定有關。

3.3 本研究的局限性

在本研究中研究參與者僅為中國醫科大學附屬盛京醫院84名學生，納入樣本量尚少，現階段所得研究結果還需要在更大的樣本量加以驗證，同時，本研究為單中心研究，未來可考慮開展多院校的合作。

4 結語

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，專業學位研究生教育過程與住院醫師規范化培訓有機結合可有效提高人才培養效率，節約教育培訓資源，是符合我國國情的醫學教育的主流趨勢[8-10]。但各醫學院校在專碩與住培并軌的培養模式過程中，一些弊端和顯著存在的問題逐漸暴露，例如培養過程中“重使用、輕帶教”問題、學生科研思維灌注不足的問題、住培薪資待遇問題等[11-14]，解決好這些棘手的問題才能真正做到并軌住培后提高醫學工作者職業素質、促進醫療公平的目標。中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科在實踐探索中提出了“三個月一評估”學生水平，高效提升學生臨床和科研雙向能力的培養模式，使2017級專碩更加高效率、有針對性地完成三年的培養，綜合能力得到了顯著提高，這種經優化的專碩與住培并軌培養模式是一種較為科學的專碩與住培并軌培養模式。