對住院醫師核心能力在重慶市住院醫師臨床技能競賽中結果影響分析

游 芳，周紅娟，謝 錦，李 民，張莉霜，張宏雁，唐 穎，張菊馨，韓曉莉，封 蕾

(1.陸軍特色醫學中心醫研部教學辦，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學教務處，重慶 400038；3.陸軍特色醫學中心急診科，重慶 400042)

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是畢業后醫學教育的重要組成部分，也是住院醫師成為優秀臨床醫師的必經之路[1]。重慶市衛生健康委員會分別于2017年和2021年開始舉辦住院醫師規范化培訓臨床技能競賽和助理全科醫生培訓臨床技能競賽，是對住院醫師和助理全科醫生六項核心能力的一次集中考驗，也是對全市各家培訓基地培訓質量的一次集中檢驗，有效促進全市住院醫師規范化培訓和助理全科醫生培訓質量整體提升。

中國首個住院醫師核心勝任力框架共識，是在國家衛生健康委專項支持下的階段性成果，通過對世界各國的醫學教育勝任力框架進行研究，對比了各醫院現有勝任力框架，將每個勝任力框架條目按內涵拆分至最小元素，按元素出現的多少進行排序，制定出住院醫師核心勝任力框架，主要包括職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力和終生學習，并且框架還對每項勝任力列出3～4項子要求，職業素養包含職業道德、敬業精神、人文素養和系統改進能力；知識技能包含理論知識、臨床技能和臨床思維；病人照護包括臨床決策、病人管理和病人教育；溝通合作包含醫患溝通、團隊合作、領導能力和管理能力；教學能力包括臨床帶教、醫學科普和跨專業教育；終生學習包括自我提高、循證醫學、審辯性思維和學術研究，它是完全可以概括現階段對住院醫師培訓的核心要求，既有實用性，也有前瞻性，符合美國住院醫師的ACGME標準[2]。本研究旨在基于住院醫師六項核心能力對重慶市住院醫師規范化培訓臨床技能競賽結果進行相關性分析，查漏補缺，從而更好地促進我市住培的改革和發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2021年第五屆重慶市住院醫師規范化培訓和首屆助理全科醫生培訓臨床技能競賽參賽選手共315名為研究對象。收集資料主要包括性別、年齡、工作年限等。其中男性150人，女性165人，年齡(28.95±5.01)歲，住院醫師工作年限1～3年，帶教教師工作年限(6.42±5.33)年，人員分類：醫學碩士專業學位研究生35人，帶教教師56人，全科146人，內科39人，外科30人，急診科9人。住培參賽隊選手由1名帶教教師，4名正式隊員、1名候補隊員組成；助理全科參賽隊選手由1名帶教教師，3 名正式隊員、1 名候補隊員組成；比賽前10分鐘抽取參賽選手角色，帶教教師定為A角，其他選手根據抽簽定為B、C、D、E角。所有參賽選手對本研究均予以知情同意。

1.2 方法

1.2.1 賽題設計

在命題專家組的帶領和指導下，選擇臨床極具代表性的病例，將住培的相應知識內容融入病例，進行規劃和模擬情景，反復演練和推敲，形成本次的競賽題目。

1.2.2 競賽賽制設置

競賽初賽采取客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)賽站式考核形式[3]，住培賽區設置7站，助理全科賽區設置5站，每站設置7分鐘，每一站設置2～3個項目，每一位選手根據題卡中要求的操作者的角色自主完成題卡任務，如題卡中要求B角完成操作，C角完成答題，要求必須按角色設置完成，否則不得分。時間到即停止所有操作，換站準備2分鐘后進入下一站，每個站點根據站內項目數量設置總分200～300分，每站分數之和為隊伍總成績。

1.2.3 裁判培訓

住培賽區和助理全科賽區分別設置裁判，同時進行。競賽中采用兩位裁判評價同一項目，取平均分為該項目得分，如兩位裁判評分差距超過10分，會暫停比賽，請裁判和總裁判再次核對評分，達成一致后再開始比賽；承辦單位在競賽前針對每個項目及具體評分標準組織了三輪裁判培訓，以求達到評分的公平性、一致性。

1.2.4 數據采集

前期由專職人員收集參賽選手的基本信息，包括姓名、年齡、性別、醫院類型等；競賽前將每個項目的評分標準根據中國首個住院醫師核心勝任力框架共識提出住院醫師必須具備的六項核心能力內容，以職業素養=1，知識技能=2，病人照護=3，溝通合作=4，教學能力=5，終生學習=6，將六項核心能力為一級能力指標對應考核評分標準內容進行一一對應賦值，競賽全程使用信息化評分系統，競賽結束后將結果導出，進行統計分析。

1.2.5 參賽選手總體成績計算

采用每站項目得分相加，住培賽區總分1 800分，助理全科賽區總分1 300分；六項核心能力失分占比計算=失分之和/該項目總分。

1.3 統計學處理

采用Excel對調查數據進行錄入，采用SPSS 25.0軟件對數據進行整理和統計分析。一般資料采用描述性統計，計量資料以平均值±標準差表示，計數資料用率(%)表示。

2 結果

2.1 各參賽隊伍總體得分情況

住培賽區初賽總分1 800分，34支住培參賽隊平均分為(824.94±158.01)分，其中總分900分以上的有11支參賽隊，占32.35%，大部分參賽隊總分在700～900分之間。助理全科賽區初賽總分1 300分，21支助理全科參賽隊平均分為(550.69±78.95)分，其中總分650分以上的有4支參賽隊，占19.04%，大部分參賽隊總分在500～600分之間。各參賽隊總體得分情況分布見圖1,2。

圖1 住院醫師規范化培訓賽區各參賽隊伍各站點分數分布情況

2.2 各核心能力的平均分與失分情況分析

34支住培參賽隊六項核心能力失分最高的是教學能力，平均失分率占63.9%，其次是職業素養占62.6%，終身學習方面在競賽試題中未體現。21支助理全科參賽隊六項核心能力失分最高的是教學能力占82.5%，其次是知識技能占42.7%。終身學習方面在競賽試題中未體現。具體情況見表1,2。

表1 住院醫師規范化培訓賽區參賽隊伍六項核心能力平均分及失分率情況

表2 助理全科醫生培訓賽區參賽隊伍六項核心能力平均分及失分率情況

3 討論

3.1 培訓基地培訓質量有待加強

本次競賽各參賽隊整體總分偏低，可能與競賽題目緊貼臨床，設置較多干擾環節，對團隊合作和臨床思維能力要求較高有關。第一，干擾環節多，需較強的應變能力。為考察培訓基地帶教教師的教學能力，設計腰穿教學的題目，首次在重慶市住培臨床技能競賽中專項考察帶教教師，讓標準化學員演繹住院醫師在臨床操作中易犯的錯誤，由帶教教師指導完成腰椎穿刺操作，題干已明確要求帶教教師的任務，而帶教教師未及時從項目操作者的角色轉變成帶教教師的角色，導致其對題目要求的理解出現偏差，失分嚴重。另外，在車禍傷團隊救治項目中，住培賽區在賽題設計上增加了特殊人群醫療救援的干擾項，在助理全科賽區增加了保護裝置的干擾項，各參賽隊除對常規創傷四大急救技術的運用外并無有效的救治方案導致分數較低。因此，在日常住院醫師規范化培訓和臨床技能競賽培訓期間，不僅要立足于常見病、多發病等臨床知識技能的培訓，還需開展少見病種、少見場景的知識技能的訓練，讓住院醫師得到更全面的提升。第二，分工不明確，團隊配合差。在醫療活動中，很多時候都需要團隊合作，尤其在外科手術、綜合搶救等場景中。手術區消毒鋪巾項目除了對手術切口所對應的消毒區域和無菌觀念等知識點的考察，還著重考察巡回護士、器械護士、消毒者三種角色的團隊合作。本次競賽設置的右側臥位，體位擺放和消毒鋪巾對團隊合作的要求較高，大部分參賽隊因為分工不明確，團隊配合差導致在規定時間內未完成操作。在新生兒窒息復蘇項目中，需要組成以團隊組長、氣道管理和按壓為主要角色的三人救治團隊，但由于團隊組長未進行合理的任務分配，在溝通方式和溝通內容上出現了過于激進的行為，導致救治失敗。大量研究證明團隊配合和溝通協作在醫療活動中占有重要地位,能夠提升醫療工作中的整體化與系統化水平[4-7]。第三，理論不扎實，臨床思維弱。臨床思維是指臨床醫生理論聯系工作實際，綜合運用醫學、行為學和人文社會學的知識，形成診斷、治療等個性化方案的思維過程[8]。競賽中對參賽選手臨床思維能力的考察主要體現在對患者病情的判斷和處理上。臨床思維能力的重點是思維程序,科學的臨床思維程序是指醫生面對患者作出及時、正確的判斷過程[9]。在氣管插管項目中，題目設置插管成功后患者出現張力性氣胸，參賽選手未能及時識別張力性氣胸，未能根據患者生命體征的變化評估出患者目前亟須解決的問題，延誤治療時機。另外，在無創呼吸機的項目中，考察的是參賽選手根據患者的生命體征對有創或無創操作的選擇，而參賽選手未根據理論知識評估出目前患者的情況應優先選擇無創通氣而非選擇有創的氣管插管，在處理方式上選擇錯誤，導致失分嚴重。對于臨床醫學生而言，臨床思維能力是支撐其崗位發展和專業能力綜合發展的基礎與關鍵，也是醫學生素質教育的核心構成[10]。住院醫師在參加規范化培訓期間臨床經驗尚不充足，這就要求他們在日新月異的醫學進步環境中不斷更新自身理論知識和技能。因此，各培訓基地必須按照國家衛生健康委發布的《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》中的輪轉科室要求以及病例病種數量要求去完成培訓，如某些專業有無法在臨床工作中見到的病例病種需要通過開設少見病種課程來補足，更需要為住院醫師開展例如美國心臟協會高級心血管生命支持等國際標準認證課程，訓練住院醫師的團隊配合能力，也需要為其開展臨床思維能力訓練課程和前沿知識講座，不斷充實理論知識提升思維能力。針對本次競賽部分參賽隊總分較低的情況，建議由主管部門遴選優秀師資開展住培教學幫帶活動，以實現住培培訓質量同質化；

圖2 助理全科醫生培訓賽區各參賽隊伍各站點分數分布情況

3.2 帶教教師教學水平有待提升

教學能力作為住院醫師六項核心能力之一，是需要經過不斷學習和經驗積累的，本次競賽住院醫師的教學能力未設置專項考察內容，則以帶教教師的教學能力表現進行分析。教學能力失分最高可能與在本次競賽中首次將帶教教師的教學能力作為單項技能進行考察有關。本次競賽中對帶教教師的考察共有三處，第一是帶教教師指導標準化學員完成腰椎穿刺操作；第二是帶教教師修改學員的醫囑；第三是帶教教師指導學員處理職業暴露。帶教教師作為參賽隊伍的選手之一，常規的知識技能是各單位培訓的重點，但忽略了其教學能力的培訓，本次競賽教學能力失分較高的原因主要有以下三點。第一是考察面廣，基本技能未掌握。對帶教教師教學能力的考察是基于對其操作項目的熟練程度而言的，首先帶教教師需要熟練掌握腰椎穿刺操作要點、胸腔閉式引流患者正確醫囑和職業暴露正確處理流程。各培訓基地大多是競賽前一月從臨床科室抽選醫療、教學俱佳的中級職稱醫師作為本參賽隊的帶教教師，臨床的中級醫師自身的知識技能多以本專業為主，但競賽參考范圍中包含臨床技能、輔助檢查和臨床思維在內多達100余項，要在1個月時間內掌握所有內容，難度較大。高素質、高水平的師資隊伍是提高培訓質量的根本保障，住院醫師規范化培訓的成功與否和帶教師資的水平密切相關，而帶教師資教學水平的不斷提高，也推動住培工作不斷完善、逐步改進[11]。第二是批判過多，知識傳授未理解。競賽后對標準化學員采訪和對扣分內容分析表明，帶教教師在教學指導時，學生以被動的聽講為主，不能參與到教學中去，不會主動思考,學習能動性差[12]，帶教教師只是一味批判學員的錯誤做法，直接告知正確做法，而未從理論知識層面加以解釋和教授，學員只是被迫接受了批判和正確的操作，未能真正理解該項操作的前因后果。第三是引導較少，臨床思維未得到提升。住院醫師的學歷以本科和研究生為主，經過一年的輪轉，在理論知識儲備上已有一定的基礎，帶教教師在溝通方式上未引導啟發，舉一反三，讓住院醫師主動思考，提升其臨床思維能力。因此，加強師資管理體系建設，提高師資帶教水平，能夠推動住院醫師規范化培訓高質量發展[13]。帶教教師培訓也是作為國家住院醫師規范化培訓基地評估里一項重要的評估指標，充分體現了帶教教師在住院醫師規范化培訓中的主體地位，例如某專業基地評估指標中要求全體帶教教師要參加院級師資培訓，60%的帶教教師參加省市級師資培訓，30%的帶教教師參加國家級師資培訓，帶教師資培訓的內容不僅要涵蓋政策制度、過程管理和質量控制等，更需要加強臨床教學能力和醫學人文素養方面的培訓，不僅在自身專業知識技能上要有過硬的本領，還要在臨床帶教活動中善意指導和積極啟發住院醫師，著眼于提升其知識技能和臨床思維能力。針對教學能力失分最高的問題，建議由主管部門進行師資培訓并隨機開展考核評價，培訓基地實現優勝劣汰，以確保師資隊伍的高質量。另外在知識技能方面失分率排在第二位，可能因為本次競賽主要以臨床操作扣分條目為主，其條目數目占整個條目最多，扣分點也較多有關。職業素養，病人照護、溝通合作失分率較低，可能與參賽選手都是經過層層選拔，在比賽前經過反復訓練，同時本次考察主要以臨床技能操作為重點，這幾部分占總分較低，因此結果顯示失分率低。最后因終身學習是一個宏觀指標，在短期內無法測量，因此在本次競賽評價中未有體現。

3.3 建議

大量研究證明通過六項核心能力評價體系的實施，有利于住院醫師綜合能力水平提升，有利于培訓效果的顯現，為培養合格的住院醫師打下堅實的基礎[14]。在未來，我們可嘗試動態評估住院醫師的六項核心能力，使個體培訓目標更加明確，為帶教教師提供更明確的培養方向，住院醫師可有目標的進行系統性學習，培訓方向也更加明晰。因此，我們建議在日后住培管理中從原來的只注重結果的培訓方式轉變為注重結果和過程的培訓體系，且把核心能力評價整合到過程管理中，讓帶教教師充分發揮其對住院醫師的監督管理職能，及時發現不足，因材施教[15]。最后，主管部門可有效監控各個階段的培訓效果，及時了解各階段培訓效果與整體培訓目標之間的差距，相應地實施管理策略，提高薄弱環節，提升培訓質量[16]?？偠灾髋嘤柣貞^續加強住院醫師的臨床技能相關知識培訓，同時加速師資隊伍的建設，提高帶教教師教學的整體水平，從而進一步提高我市住院醫師培養的質量。以六項核心能力培養為目標的住院醫師的培養是第三代教學改革的核心，也是目前的發展趨勢，能夠使學員整體水平都得到提升，培養出更多真正合格的臨床醫學人才。

4 結語

本研究也存在缺陷，參賽選手均為基地選拔后的住院醫師，基礎較好，無法代表重慶市整體住院醫師的真實水平。但是不同培訓基地住院醫師的現場表現，可以側面反映培訓基地的教學水平。另外本研究中沒有將六項核心能力里每項勝任力的子要求進行進一步分析，我們在統計數據時發現在賽題中每個條目在六項核心能力子項目中都有牽扯，不能完全歸類在一個子項目，如職業素養里保護患者隱私既屬于職業道德也屬于人文素養，但為未來比賽命題提供了方向，在命題時更加細化，為賽后回顧能做更深一步分析，從而為提升住培質量提供數據支撐。本次六項核心能力里的教學能力是以帶教教師為評價對象，而未有住院醫師的帶教能力，這是我們在前期設計時未考慮周全的，但變相也為我們提供了目前重慶市住培帶教師資現狀，在未來賽事中可考慮只將住院醫師作為參賽對象，了解住院醫師的教學能力，為未來住培的培養方案改革提供數據支撐。在下一步的研究中，會考慮本研究中出現的不足，使研究更加科學，更具參考價值。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。