重慶市住院醫師規范化培訓臨床技能競賽的實踐與思考

封 蕾，游 芳，張宏雁，唐 穎，謝 錦，張莉霜，李 民

(1.陸軍特色醫學中心醫研部教學辦，重慶 400042;2.陸軍軍醫大學教務處，重慶 400038；3.陸軍特色醫學中心急診科，重慶 400042)

2013年12月31日，國家衛生計生委、國家編制辦公室、教育部等7部門聯合發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，住院醫師規范化培訓和助理全科醫生培訓正式作為國家制度得以確立，目的在于完善臨床醫師的成長渠道，是培養合格醫生和助理全科醫生的重要過程，是提升醫療衛生接班人培養質量的關鍵[1]。重慶市衛健委于2017年起開展一年一度的住院醫師規范化培訓臨床技能競賽，是對住培生和助理全科醫生臨床能力的一次集中考驗，也是對全市各家住培和助理全科基地培訓質量的測評，有效促進全市住院醫師規范化培訓和助理全科醫師培訓質量整體提升。

2021年12月3-4日本中心承辦第五屆重慶市住院醫師規范化培訓和首屆助理全科醫生培訓臨床技能競賽，前期在物品準備、命題、裁判培訓、場地規劃等做了大量的工作，在此過程中暴露出一些問題和不足，需要不斷完善與改進，因此對競賽賽題質量、布局問題、改進方向進行了調研，以促進競賽的良性可持續發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021年第五屆重慶市住院醫師規范化培訓和首屆助理全科醫生培訓臨床技能競賽參賽選手共315名，發放調查問卷，其中230名參賽選手填寫了調查問卷。收集資料主要包括年齡、住培年限、專業以及住培年限等(見表1)。

表1 技能競賽參賽選手一般資料

比賽分為兩個賽區：住院醫師規范化競賽和助理全科醫生競賽。住院醫師規范化競賽中有35個參賽隊伍，每支隊伍6人，包括1名帶教教師，4名正式隊員、1名候補隊員；助理全科醫生競賽中有21個參賽隊伍，每支隊伍5人，包括1名帶教教師，3 名正式隊員、1名候補隊員。35個住院醫師規范化競賽隊伍做一套情景案例考題，21個助理全科醫生競賽隊伍做另一套情景案例。每套考題設7個考站，每一站7分鐘，時間到即停止該站點考試，進入下一考站，每個站之和為隊伍總成績。初賽完成后每名參賽隊員各自填寫調查問卷。

1.2 研究方法

本研究采用電子問卷(問卷星)調查的方式。在初賽結束后向參加本次競賽參賽隊伍發放電子調查問卷。問卷采用半匿名方式發放，回收問卷只顯示參賽隊伍號，不顯示被訪人姓名。問卷發出315份，收回有效問卷230份，有效問卷回收率73.01%。調查問卷的設計首先查閱最新相關文獻[2-6]，經多輪專家咨詢，篩選有效問題和選項形成問卷初稿，根據測試結果修訂問卷、完善，形成本次的調查問卷。問卷內容包括兩個部分，第一個部分是對本次競賽滿意度評價，設置了3個維度，包括對本次競賽后勤保障的滿意度、對競賽賽題設計滿意度評價、對本次競賽模擬模具滿意度，采用Likert 5級評分法，從“不滿意”到“很滿意”分別賦值1～5級，該問卷克朗巴赫系數為0.958，具有良好的信效度；第二部分為調查參賽選手對未來競賽發展建議。

我們還進一步計算滿意度指數(satisfaction index，SI)，將滿意度評價的五個等級選項進行賦值,即將“很滿意”賦值為100分,“滿意”賦值為80分，“基本滿意”賦值為60分,“不太滿意”賦值為30分,“不滿意”賦值為0分。滿意度指數=很滿意比例×100+滿意比例×80+基本滿意比例×60+不太滿意比例×30+不滿意比例×0，滿分為100分[6]。

1.2.1 對本次競賽后勤保障的滿意度情況

后勤保障滿意度情況評價包括賽前對競賽相關信息資訊、對競賽場地布局合理、對競賽耗材配備、場內工作人員配合度、賽場的安全保障方面5方面，計算平均值和標準差。

1.2.2 對本次競賽賽題設計滿意度評價

賽題滿意度評價包括題目數量合適、題目難度合適、題目廣度適宜、賽制設計合理、每站時間充足、題目偏重臨床思維6個方面[7]。請受訪人員對本次競賽賽題設計情況進行評分，計算平均值和標準差。

1.2.3 對本次競賽模擬模具滿意度

滿意度評價內容包括模具選擇合適、模具易操作、模具操作手感逼真、標準化病人(Standardized Patients，SP)結合穿戴式模具更具有代入感，利于更自然完成該項目、SP結合穿戴式模具更具有代入感，利于人文關懷環節完成和SP結合穿戴式模具更具有代入感，利于鍛煉臨床思維能力5個方面，請受訪人員對本次競賽模型配備情況進行評分，計算平均值和標準差。

1.2.4 對競賽賽題考察內容的建議

參賽選手對問卷選項進行多選并排序，為排序第一位的選項賦權值=5，排序第二位的選項賦權值=4，排序第三位的選項賦權值=3，排序第四位的選項賦權值=2，排序第五位的選項賦權值=1。選項平均綜合得分=(Σ頻數×權值)/230。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 對本次競賽后勤保障的滿意度情況

結果顯示參賽選手對于本次組織工作，整體評價較好，其中對競賽耗材配備情況滿意度為66.1%，獲取競賽咨詢滿意度為65.8%，對競賽場地布局合理的滿意度為63.2%，對場內工作人員配合度的滿意度為62.0%，對賽場的安全(配備醫療、保暖物資等)保障的滿意度最高，為66.3%。結果詳見表2。

表2 230名參賽選手對競賽后勤保障的滿意度(%)

2.2 對本次競賽賽題設計滿意度評價

調查結果顯示，選手們對題目偏重臨床思維滿意度評分最高(4.16±0.82)，對每站時間滿意度評分最低(3.4±0.76)，結果詳見表3。

表3 230名參賽隊員對競賽賽題設計滿意度評價

2.3 對本次競賽模擬模具滿意度

調查結果顯示，選手們對SP結合穿戴式模具更具有代入感，利于鍛煉臨床思維滿意度評分最高(4.28±0.67)，滿意度指數為86.7%，對模具操作模具易操作評分最低(4.01±0.84)，滿意度指數為76.9%，可能與平時練習模型有差異性有關。結果詳見表4。

表4 230名參賽隊員對比賽模型配置的滿意度評價

2.4 對競賽賽題考察內容的建議

調查結果顯示，普遍認為考察內容中“基本技能規范操作”的考察最重要，其次為“非操作型技能”“英文能力”的考察需求最低。結果詳見表5。

表5 230名參賽隊員對競賽賽題考察內容的建議

3 討論

此次競賽積極創新，實現“6個首次”：首次將助理全科醫生培訓基地單列組隊，首次將全科和專碩列入參賽指定選手，首次將帶教教師角色單列考核，首次實施無紙化評分本地服務器部署，首次在操作中增設穿戴式模型，首次視頻化明確候賽流程和賽站耗材。

本次競賽參賽選手對后勤保障滿意度調查提示整體滿意度較高。本次競賽首次視頻公布明確候賽流程和賽站耗材，提升比賽設置的公平性。因全球新冠病毒流行，如延期舉辦，防疫人員管控等因素，給承辦競賽帶來了不小的壓力，其極易造成競賽信息不能有效傳達至參賽人員，使參賽選手因為信息獲取缺失而影響選手正常水平的發揮，導致參賽成績不理想[8]。賽前為了便于競賽開展，在市衛健委統一抽取參賽選手后，工作人員不僅收集參賽選手基本信息，為參賽選手制作服裝、工作牌等，還以選手角度錄制了包含從進入比賽區域開始，對如何著裝、需要攜帶的物品、如何進入賽管(安檢等)、遇到問題如何解決，場館布局，物品架備物等視頻。另外本次競賽采用賽站式考核，設置7站，每站時間7分鐘，不但每一站比賽內容不一樣，同時操作時間短，耗材模型種類較多，如對環境、物品不熟悉很容易影響選手正常水平發揮。有研究表明在比賽中對環境、規則不熟悉等狀況，參賽選手極易產生軀體化反應，如頭痛、嘔吐、發抖、腹瀉、失眠等，這些軀體反應很容易加劇選手的緊張情緒，影響其正常水平的發揮[9]。因此，在賽前制作現場視頻，告知參賽選手真實現場情況，從而降低參賽選手在陌生環境中產生莫名的恐慌不適感的可能，讓選手更好地適應比賽。本次競賽也在等候區為參賽選手設置棋類、牌類等娛樂設施，保暖物資等，避免參賽選手侯賽的焦急心理。在耗材模具備物方面，為了讓參賽選手更便捷準備用物，賽前根據每項考核項目真實模擬比賽場景，精確計算模擬選手備物時間、記錄拿取順序，聽取模擬參賽選手建議，緊扣每一個環節和細節，7次更新耗材模具準備方位，盡量保證參賽選手在備物時節約時間。

競賽采用客觀結構化臨床考試的形式進行，設7個考站，每一站7分鐘，時間到即停止該站點考試，進入下一考站，每個站之和為隊伍總成績。因此，對參賽選手反應能力要求和綜合能力很高，如在第2站，場景設置為車禍現場，單個技能操作穿插專科知識，以孕婦和嬰兒車禍搬運救援作為考核點，如參賽隊伍的團結協作能力、領隊教師對救援現場的指揮能力，還有就是許多住院醫師單人操作的基本流程與手法熟練，但實踐工作中，許多醫療任務需要團隊合作，比如急診外傷患者的搶救不能單靠一個人的力量，需要多位醫護人員甚至多科室通力合作和相互配合。同時也考察了在特殊車禍傷者處理時，專科處理要點，因此在專科處理環節導致失分較多。本次競賽在第一站首次將帶教教師角色單列考核，本次競賽考核題目為腰穿帶教，標準化學員操作完后需要參賽隊伍領隊教師指出操作中的錯誤，同時講解腰椎的解剖結構、腰椎穿刺的解剖入路、穿刺適應證、禁忌證并發癥以及其他注意事項如壓腹實驗等，對理論知識進行補充，要求帶教教師具有讓住院醫師學員掌握操作相關理論知識，讓學員達到“知其然，且知其所以然”的帶教能力[10]，考察的是帶教教師對學員的臨床帶教能力。因此，在本次賽后調查中因為題型的創新，大部分參賽選手表示題目未見，難度偏難。這給日常住培帶教工作提出了較高要求，希望各級醫院資質隊伍建設采取科學有效的多種方式，使教師水平的同質化，保證學員能獲得相等的學習經驗，推動實踐住院醫師規范化教學工作的改革和創新。

本次競賽首次在操作中增設穿戴式模型，增強競賽項目的真實感。在對參賽選手調查顯示模具操作不易，如第一站設置的腰穿病例，模擬真實臨床場景結合臨床病例，標準化病人使用穿戴式模型扮演，還原了真實臨床場景，因為使用的是標準化病人模擬需腰穿病人，穿上了腰穿的模具，可能是因為參賽選手感官上在真人上操作不免有些緊張，穿刺時怕傷到標準化病人，而導致穿刺的深度不夠而未達到評分標準，評分不高，因此參賽選手對模具操作手感逼真者滿意度方面較其他項目較低。參賽選手調查中在引入標準化病人，對能順利完成考核項目、利于人文關懷環節完成和利于鍛煉臨床思維3個方面評分較高，可能在于模擬真實患者環境下，參賽選手可以真實感受標準化病人的語言、表情、行為等，潛意識給予患者人文關懷；另外與標準化患者有效溝通，采集病史資料，根據獲取信息，一步一步地完成相關檢查和操作幫助選手順利完成整個考核項目；本次競賽題主要以長病例為主，讓標準化病人將病例演繹出來，結合穿戴式設備模擬癥狀，讓參賽選手通過病史資料和標準化病人的表現來完成競賽項目，如智能化戰創傷模擬人“勇士”，與真人有著同樣的呼吸、心跳、脈搏、血壓和對光反射等，能夠真實模擬患者的病理生理變化，能夠發出呻吟、咳嗽等，利用智能“勇士”進行技能操作，可以真實反映相關操作是否可以達到效果[11]。大量研究表明標準化病人模擬臨床場景能給學員創造實踐學習的機會，提高人文素養的認知和實踐能力、醫療實踐中的人文感知與踐行能力、醫患溝通能力與臨床實踐能力[12-17]。因此在競賽中引入穿戴式模具具有先進性，對日后的競賽有借鑒意義。

本次競賽的舉辦仍有以后能夠有所提高的地方，包括：①對本次競賽賽題設計滿意度調查顯示，部分選手提出題目較難，時間不夠充分。全國技能競賽設置的考試時間統一為7分鐘/站，因此需要提高題目難度設置的合理性。建議下次競賽賽題的設計應當提前調研近三年的住培結業考試情況，制定適宜的考題難度。隨后主辦方抽取非參賽選手對相等難度考題進行評價，從而保證考題難度適合住培學員的水平。②參賽選手認為在考察英文方面認為最不重要，重慶市處于西部地區，西部地區外貿經濟發展整體上處于較低水平,國際就醫資源需求不高，使用英文使用頻率較低，因此在競賽中參賽選手認為英文不重要[18]。但當前國際形勢，越來越多的外國資本涌入中國，國際化就醫資源需求也會逐漸增加，在早期做好英文實踐運用能力的培養高端醫學人才也是必不可少的。在日后的競賽設計中可以降低英文的難度，比如提前公布英文賽題范圍，考察參賽選手運用日常英文的能力。另外，有效問卷回收率偏低僅為73.01%，原因可能是組織方并未強制要求參賽選手填寫問卷；部分參賽選手因為初賽表現不佳，情緒低落，拒絕填寫問卷；部分參賽選手忙于參與決賽，忙于練習，缺乏時間填寫問卷。

臨床技能競賽對我市住院醫師規范化實踐教學改革起到了較好的推動作用，具有重要的意義。競賽耗材配備、競賽咨詢是難點，需要加強組織工作，從而提高整體滿意度；部分參賽選手認為在賽題設計上題目涉及較廣泛，部分題目較難，數量偏多，日后考慮建立競賽題庫、公開部分競賽題目的考核點評分標準，有利于競賽考核標準化設計；在模具耗材準備方面，標準化病人結合穿戴式模型，有利于學員的臨床思維、人文關懷等住院醫師規范化培養目標，因此可以考慮培訓中心建立模型庫，并結合利用云計算和人智能技術為臨床技能的“教、學、練、考、評、管”等提供智能化的解決方案，通過大數據建立需求、學習、訓練和管理等反饋信息，保證訓練的同質化，全面提升訓練質量和效率，適應現代化醫學模式改革的發展需要，并且部分公開，有利于教學工具和評價工具的同質化和公平性，進而促進日常教學[19]。我們下一步計劃細致總結競賽中的一系列細節問題，在實踐中總結經驗，不斷改進，達到以賽促教、以賽促學、以賽促改，全面提高醫學人才培養質量的最終目標[20-21]。