跨專業教學在早期接觸臨床課程中的應用

魏怡真，李 玥，焦 洋，黃曉明，譚 蓓，史 迪，徐 強，王 巍，郭 娜，李 莉

(北京協和醫院：1.教育處；2.消化內科；3.普通內科；4.急診科；5.基本外科；6.護理部；7.人力資源處，北京 100730)

全球醫學教育在21世紀面臨重大變革與挑戰，隨著衛生醫療環境日益復雜化，人民的健康需求多樣化，醫學教育逐步發展為以勝任力為導向的培養模式，醫療照護對不同醫學專業人員之間的協作能力提出更高要求。在這種背景下，跨專業教學(Interprofessional Education，IPE)的概念應運而生并被廣泛應用。世界衛生組織將跨專業教學界定為來自兩個或兩個以上專業的學生相互了解、學習和交流，通過有效合作以實現患者的高質量照護的過程[1]。在臨床領域，即體現為通過不同專業之間的有效協同，以達到為患者提供安全、高質量的照護。在醫學教育中，體系化的實施IPE教學模式取得了越來越多的實證支持。國外IPE歷經50年，積累了豐富的經驗，研究顯示IPE有助于改善患者照護質量，提升醫務人員的職業素養及價值觀，增加對專業角色及職責的理解，促進獲取團隊協作必需的技能和知識，培養溝通及合作能力[2-3]。目前，我國醫學院校也開始探索跨專業教學的教學應用，拓展教師知識結構、提升教學方法應用能力等[4-5]。跨專業教學實踐多在臨床醫學與護理專業間開展，或在此基礎上增加藥學專業等。少數研究在跨專業基礎上同時跨年級教育，以跨專業教學為基礎研究并合用其他教學方法[6]。

北京協和醫學院臨床學院與護理學院的臨床教學團隊聯合開展早期接觸臨床醫患溝通課程的跨專業教學模式，并應用標準化病人模擬教學方法，培訓臨床醫學生、護理學生的醫患溝通技能和團隊協作能力，取得了良好的效果。本文將對IPE教學在早期接觸臨床課程中醫患溝通專題的課程設計、成效及主要挑戰進行總結，以期為跨專業教學模式應用于臨床醫學教育提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

早期接觸臨床課程的八年制2018級“臨床醫學專業”學生，2017級“護理學專業”學生。

1.2 課程內容、教學對象和目標

早期接觸臨床課程是北京協和醫學院八年制臨床醫學基礎階段的重要課程，通過醫生講座、臨床觀摩、小組討論等多種方式促進醫學生對臨床醫學專業的認知。我校早期接觸臨床課程圍繞核心勝任力設計了“醫患溝通”專題，采用跨專業教學模式，課程時長3學時。教學對象為醫學基礎階段學習的八年制2018級臨床醫學專業學生(70名)，護理學院本科2017級護理專業學生(40名)。教學目標包括：①初步了解“以患者為中心”的醫患溝通方法與技巧；②了解醫療環境中醫護配合的重要性；③提高醫護團隊合作能力。跨專業教學模式應用于課程設計、師資培訓、課堂教學三個環節。

1.3 IPE師資團隊組建及師資培訓

課程由接受過IPE培訓的師資團隊承擔，專業背景包括內科、外科、急診、全科、護理等。臨床醫生6人，資質均為副主任醫師；護理教師6人，資質均為主管護師；標準病人(以下簡稱“SP”)6人。課前師資培訓3次，每次90分鐘。全體師資及SP在課前圍繞教學目標、方法進行集體備課。

1.4 教學設計與集體備課

教學設計以學生為中心，以跨專業教學模式進行，形成互動網絡，如圖1。教學設計主要環節包括①理論授課：由教師講授醫患溝通技巧，如識別應對沖突、傾聽及身體語言、共情等。②案例編撰：案例選擇避免涉及過多專業性知識，以體現溝通技能的培訓目標。如與患者家屬溝通按照病房探視規定時間離開病房、勸阻在病房吸煙的冠心病患者戒煙等。③集體備課：教師對課程主要環節、腳本設計及跨專業教學策略進行充分研討，圍繞課程目標，保障分組帶教的均質性。④評估反饋：圍繞授課目標和教學方法的實施成效設計課程評估及反饋。

圖1 IPE課程設計互動模式

1.5 課程現場組織

課程按照小組教學模式展開，分為6組，每組由一位臨床教師和一位護理教師共同帶教，每組包括臨床醫學專業學生10～12人，護理學專業學生6～7人。小組內的學生分為角色扮演和觀察者兩類。角色扮演學生為參與課堂案例腳本模擬情景演練的臨床醫學專業學生和護理學專業學生；觀察者學生為承擔觀察、反饋任務的未參與模擬情景角色扮演的學生。帶教師資把握課程整體節奏，為學生提供建設性反饋，將教學目標、醫患溝通技巧與應對策略有機融合在模擬臨床教學情景中。

1.6 課后評估與反饋

課后通過問卷調查的形式了解學生的學習效果及反饋，在文獻學習的基礎上，教學團隊對問卷進行設計，內容包括課程目標達成程度、跨專業教學效果及跨專業教學經歷對未來可能產生影響的認同情況[8]。

1.7 統計學方法

本研究通過問卷收集工具獲得數據，運用Excel錄入調查表數據，對量化數據部分進行統計學描述，使用百分數表示所占比例，對開放性主觀反饋進行歸類、編碼。

2 結果

2.1 問卷回收情況

調查對象共110人，共回收有效問卷103份(回收率93.6%)，其中包括臨床醫學專業學生66份(回收率94.3%)，護理專業學生37份(回收率92.5%)。臨床醫學專業學生的平均年齡為21歲，男性占38.6%，護理專業學生的平均年齡為22歲，男性占18.9%。

2.2 課程滿意度調查

學生中有12.6%曾參與過跨專業教學模式的課程。 51.5%的臨床醫學專業學生和64.9%的護理學專業學生認為跨專業教學對于醫患溝通能力非常有效，47.0%的臨床醫學專業學生和32.4%的護理學專業學生認為比較有效(見表1)。

表1 學生評價跨專業教學對于醫患溝通能力的提升效果[n(%)]

2.3 課程目標的達成程度

學生評價課程三項目標的達成程度中，非常充分及比較充分均在85.0%以上，對于“初步了解醫患溝通方法與技巧”達成最為充分，認為非常充分占63.1%，比較充分占32.0%(見表2)。

表2 課程目標的達成程度[n(%)]

2.4 跨專業教學經歷對未來可能產生影響的認同情況

問卷調查結果顯示，跨專業教學經歷對未來參加跨專業教學、多學科團隊合作、克服對其他專業人員先入為主的想法等方面的認同度較高。其中，對“我已經克服了我對遇到的醫療專業人員或學生的任何先入為主的想法”的認同情況為一般占15.5%；對“我可以有效地將相關信息傳達給其他醫療專業人員或學生”的認同情況為一般占10.7%(表3)。

表3 跨專業教學經歷對未來可能產生的影響[n(%)]

2.5 主觀反饋

共有58份問卷中提供了主觀反饋，由2位研究人員將主觀反饋拆分為71條內容，進行歸類、編碼。反饋內容分為三類，包括需求性(對于未來學習、執業的培訓需要)、建議性(對于課程設計和教學安排)和評價性(對于課程收獲及學習感受)，在需求性反饋中，有15位學生提出希望增加跨專業教學模式的課程和練習機會，其中，具有代表性的內容如，“希望以后有更多機會練習和討論。帶教師資、護士教師、SP都讓我們學到了很多，護理學生也很有經驗，讓我感受到了很多從未想過的成熟的臨床思維。道阻且長，不忘初心。”在33條評價性反饋中，絕大多數為積極和認可的評價，除其中1條為“護理學生與八年制臨床醫學專業學生的不熟悉是形成討論的一大障礙”。在建議性反饋中，有學生提出希望能在學習了更多臨床知識后再次參與跨專業練習，因目前的知識技能不足，不能充分發揮自身角色的作用。

3 討論

3．1 跨專業教學的實踐成效分析

本研究結果顯示，將跨專業教學模式應用于長學制臨床醫學專業本科早期接觸臨床醫患溝通課程中，臨床醫學專業學生、護理學專業學生均認同跨專業教學模式可有效提升醫患溝通能力。其中，護理學專業學生對跨專業教學模式的學習效果的認可程度更高。同時，跨專業教學經歷對臨床醫學專業學生、護理學專業學生未來學習和實踐中對團隊合作的重視和技能提高均產生積極的影響。從課程目標達成效果來看，“初步了解醫患溝通方法與技巧”達成最為充分，對于“了解臨床工作中醫護合作的重要性”和“提高醫護配合、團隊合作的能力”兩個課程目標，有待優化教學設計，如在腳本設計中更多地融入醫護互動、在演練過程中加強對醫護配合的引導等。

本研究中，學生通過自我評分的方式體現了跨專業教學經歷對其未來可能產生影響的認同情況，包括對未來跨專業醫療實踐的態度與意愿、了解其他專業的需求以及跨專業教學能起到的作用與影響。同時，對于行為模式的改變也有幫助，如更好地理解其他醫療專業學生的觀點，能夠在團隊中處理沖突、更積極地對待由其他醫療專業學生提供的教學課程。在10個項目對應的不同認可程度選擇中，選擇“非常可能”低于50.0%的條目，包括“我已經克服了我對遇到的醫療專業人員或學生的任何先入為主的想法”“對某一特定職業的先入為主的觀念可能會導致無效的團隊合作”及“我可以有效地將相關信息傳達給其他醫療專業人員或學生”，提示在行動方面產生變化需要更長期的培訓與實踐。結合學生的主觀反饋，如“希望能在學習了更多臨床知識后再次參與跨專業練習，因目前的知識技能不足，不能充分發揮自身角色的作用”，提示跨專業教學方案應做整合式設計，貫穿于臨床培訓期間開展，不僅在早期接觸臨床階段，不僅是一門課程，而是在培訓的不同階段，形成螺旋式上升的教學設計。

3．2 跨專業教學模式對師資的要求

師資培訓效果對跨專業教學效果產生重要影響。開展跨專業教學模式的師資應有良好的跨專業教學與實踐的基礎和理念，對于其他專業在臨床場景中的不同角色有較深入的認識，對學生的跨專業教學情況能夠給出建設性的指導意見。在授課前，課程負責人需要對師資進行統一培訓，內容包括跨專業教學理念、教師的角色和職責、教學技巧等，以保證跨專業實踐效果[5]。跨專業教學中應納入不同專業的師資共同承擔教學任務。

結合已有文獻和本研究實踐，本研究提出承擔跨專業教學的師資具備的素養及勝任力：①有良好的跨專業職業素養和教學意識；②掌握以學生為中心的教學方法；③具有在針對不同專業學生提供個性化評估和反饋的能力。

3．3 跨專業教學模式的主要挑戰與建議

跨專業教學體系包括課程設計、師資培訓、課程實施及評估反饋；其中，課程設計、師資培訓是關乎跨專業教學質量的核心內容。從課程設計的角度，應重視理論支撐，體現跨專業教學設計的方法與理念；重視標準化病人的使用和案例設計，以通過實景演練加深學生對跨專業實踐的理解。課程設計的難點在于將教學目標融入跨專業教學情景，在有效互動的場景下開展；同時，需要對學生反應、SP展示、角色學生感知及觀察者學生反饋等多重視角進行把握，圍繞教學設計，實現最優教學效果。

跨專業教學設計充分體現醫護協同，需避免角色偏倚。在社會公眾對于醫學專業人才的“大眾視角”下，對于醫學和護理的專業地位容易產生“偏倚效應”，即護理人員在臨床決策過程中更易出現盲目遵從醫學專業人才的意見，或醫學專業人才容易出現忽略護理視角的情況。未經培訓的臨床醫學專業學生或護理學專業學生容易將以上偏倚視角帶入臨床實踐。而在實際臨床工作中，護理團隊對醫生團隊的支持對于協同為患者服務起到重要作用。醫學院校學生的跨專業教學能力與意識培養關系到臨床上醫學各專業之間未來進行有效合作的程度。跨專業教學有助于臨床醫學專業學生了解團隊中彼此的職業角色和責任，消除偏見，解決沖突[9]。在本次學生問卷反饋的主觀內容中，也有學生提出“SP教師過多注重醫生，不太關注護士”。醫患溝通作為有代表性的醫護協同運行模式，是臨床醫學專業學生和護理學專業學生共同學習的內容，在課程設計和師資培訓環節中應適當給予強調。

4 結語

本研究存在一定的局限性，對于跨專業教學模式的課程效果缺乏更高層次的評價，如進一步評價臨床醫學專業學生行為層面的改變、患者照護質量等，有待在今后的研究中進一步完善。本研究僅對課程結束后學生的主觀認知、態度和體驗做了調查，停留在Kirkpatrick培訓評估模型的初級階段，而未能上升到更高級別的對能力、水平的評估。早期接觸臨床課程是我校的考查課，結合培訓內容，設計有針對性的考核模式和內容將會更大程度提高研究的意義。

綜上，通過在早期接觸臨床的醫患溝通課程中初步探索應用跨專業教學模式，不同背景學生對于課程的滿意度、課程目標的達成程度認可度和滿意度高，跨專業教學經歷在早期接觸臨床階段的應用對不同專業學生的團隊合作意識和溝通能力培養意義重大，建議在醫學教育創新發展的新階段進一步探索和推廣跨專業教學理念和實踐。