肝硬化并發癥患者經TIPS術治療的臨床預后分析

姚勇 奉鐳 劉天宇 劉杰 潘金

經頸靜脈肝內門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)能有效治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，并能降低再出血的發生率，TIPS術還用于治療肝硬化合并難治性腹水、肝腎綜合征、門靜脈血栓、布加氏綜合癥以及門靜脈海綿狀變性等，都取得了非常理想的效果[1-4]。然而，TIPS術治療后不同肝硬化患者之間的生存期卻存在較大差異。多個觀察性研究發現，肝硬化患者TIPS術后肝性腦病更傾向于發生在因肝硬化合并難治性腹水而行TIPS術的患者[5-6]，所以評價食管靜脈曲張出血的肝硬化患者和難治性腹水的肝硬化患者在TIPS術后是否能獲得相同的生存期，顯得十分必要。本研究通過回顧性分析肝硬化患者TIPS術后支架狹窄情況、生存率等，評價肝硬化患者TIPS術治療后的臨床療效以及預后因素。

資料與方法

一、TIPS術操作步驟

患者仰臥位頭偏向左側，全麻后術者用COOK RUPS100穿刺系統經右側頸內靜脈入路至肝靜脈，成功穿刺肝內門靜脈分支并行直接門靜脈造影，用栓塞用彈簧圈及醫用膠栓塞曲張的胃冠狀靜脈，再用PTA球囊擴張導管擴張肝內靜脈和門靜脈分支之間的分流道后，依據分流道的長度和走形置入BARD Fluency覆膜支架和COOK ZIV裸支架各一枚并部分重疊放置，術畢再次行直接門靜脈造影(見圖1、圖2)。

圖1 直接門靜脈造影圖像

圖2 TIPS術后直接門靜脈造影圖像

二、病例資料及隨訪

選擇2014年1月—2016年1月遂寧市中心醫院收治肝硬化伴門靜脈高壓患者80例，上述患者均因反復食管胃底靜脈曲張破裂出血或難治性腹水而行TIPS術治療。根據TIPS手術適應證的不同，將入選患者分為靜脈出血組(VB組)以及難治性腹水組(RA組)。反復食管胃底靜脈曲張破裂出血指常規藥物以及消化內鏡治療無法預防的出血，難治性腹水指低鹽飲食、藥物治療仍不能有效控制腹水增多的癥狀。病例排除標準：①非肝硬化性門脈高壓患者；②不是因反復食管胃底靜脈曲張破裂出血或難治性腹水而行TIPS術治療的患者。根據對肝臟疾病的Child以及MELD評分系統，收集入選病例的相應臨床檢測指標，并詳細記錄入選患者的年齡、性別、飲酒習慣等一般情況。

所有病例于TIPS術后1周開始每月一次的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或患者來院隨訪，每3個月使用超聲多普勒評價一次支架的開放程度，終點事件為患者死亡。

三、統計學分析

數據采用SPSS 22.0軟件進行分析，正態分布資料以均數±標準差表示，非正態分布資料以中位數或范圍表示，組間比較采用t檢驗、Fisher確切概率法或卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。Kaplan-Meier方法計算生存率，log-rank檢驗比較不同組別的生存情況。

結 果

一、一般情況

共80例患者均按照TIPS介入手術規程成功完成手術。將患者分為VB組及RA組，兩組間年齡、病例數、性別、Child分級、MELD評分、術后支架狹窄例數、肝硬化病因差異均無統計學意義(見表1)。

表1 患者一般情況

二、分析影響患者生存的指標

用Kaplan-Meier方法及log-rank檢驗進行比較分析，發現支架狹窄、食管胃底靜脈曲張破裂出血、MELD評分是影響患者生存情況的指標(如表2所示)。總生存曲線顯示，本研究患者TIPS術后生存率呈逐漸下降的趨勢，60月時間節點的生存率為45.3%(見圖1)。

表2 不同危險因素影響患者平均生存時間

圖1 總生存曲線

討 論

本研究發現，TIPS術后支架狹窄、MELD評分是影響肝硬化患者TIPS術后生存期的重要因素，同時，經TIPS術治療的肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者較接受TIPS術治療的肝硬化合并頑固性腹水患者具有更多的獲益，即具有更長的生存期。既往研究顯示，TIPS術后支架狹窄、MELD評分可以影響肝硬化患者TIPS術后的生存期[7-9]，但本研究還比較了肝硬化不同合并癥經TIPS術治療后的生存期，證實肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者經TIPS術治療可獲得更大的收益。因此，TIPS術應更傾向用于治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者[10-12]。

許多研究證實，TIPS術后支架狹窄不利于患者預后的改善，可以導致患者生存期減少[13-16]。本研究結果顯示，TIPS術后支架狹窄可以作為獨立因素預測患者的總體生存率，與既往研究結果一致。因此，常規藥物預防TIPS術后患者的支架狹窄，顯得十分必要[17]。

不僅如此，本研究發現MELD >10評分影響患者的中位生存時間。MELD評分被認為是最能反映肝臟功能的評價體系之一，既往研究發現，TIPS術后患者會在短期內出現MELD評分升高或保持不變[18-19]，原因可能為手術所導致的肝細胞損傷以及由于支架置入而導致的溶血。因此，有學者并不推薦MELD評分作為預測TIPS術后患者生存率的指標，但我們認為TIPS術后患者的MELD評分改變時間較為短暫，不影響MELD評分預測TIPS術后患者生存率的有效性。

我們還進一步比較了肝硬化合并頑固性腹水的患者和肝硬化合并食管靜脈曲張出血的患者經TIPS治療后的生存期，利用Kaplan-Meier生存分析發現，肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者經TIPS術治療具有更長的生存期，同時肝硬化合并食管靜脈曲張出血可作為影響因素判斷患者TIPS術的預后。該結論提示，相對于肝硬化合并頑固性腹水患者，TIPS術可能更適合用于治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者。

總之，TIPS治療肝硬化患者需要嚴格把握適應證，食管靜脈曲張出血的肝硬化患者接受TIPS術而獲得的收益可能大于頑固性腹水的肝硬化患者接受TIPS術治療的獲益。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。