COSSH-ACLFⅡ評分對慢加急性肝衰竭患者短期預后的預測價值

沈周明 陳偉杰 劉一村 張莉 薛紅 卞兆連

慢加急性肝功能衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是指在慢性肝病的基礎上，由于各種急性損傷的作用，出現以乏力、黃疸、凝血功能障礙、消化道出血、肝性腦病為主要表現的一種危及生命的綜合征，其早期病死率高達50%～90%[1-4]。ACLF是我國最常見的肝衰竭類型[5]，肝移植仍然是唯一被證實對ACLF患者有益的治療策略。然而，存在缺乏肝源及費用問題[6]。因此，監測疾病進展、早期診斷、評估ACLF患者預后對制定臨床最佳治療方案至關重要。

目前，我國臨床預測ACLF患者短期預后的模型有：肝功能分級(Child-turcotte-pugh，CTP)評分，終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)，血清鈉與終末期肝衰模型聯合公式(MELD-Na)評分和整合終末期肝病模型評分(iMELD)評分。MELD評分已經被廣泛用于評估終末期肝病或是否具有條件進行肝移植[7]。MELD-Na和iMELD是在MELD評分基礎上納入血清鈉和年齡指標。近期，中國重癥乙型病毒性肝炎小組(COSSH)推出新的ACLF評分模型COSSH-ACLF Ⅱ評分，以準確預測中國慢加急性肝衰竭患者的短期預后[8]。本研究比較了COSSH-ACLFⅡ、MELD、MELD-Na、iMELD和CTP評分，分析和探討不同評分系統對于ACLF患者短期預后的預測價值，為臨床決策提供依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2022年1月南通市第三人民醫院收治的首次入院ACLF患者73例，男性48例，女性25例，年齡(54.8±13.7)歲。ACLF病因：HBV感染42例，非HBV 感染31例。所有患者納入標準均參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》。排除標準：①合并嚴重的循環、呼吸、神經、免疫等系統疾病；②急性病毒性肝炎(甲肝、戊肝)；③合并原發性肝癌或繼發性肝癌患者；④嚴重營養不良或代謝障礙患者；⑤臨床資料缺失患者；⑥不遵醫囑及未進行隨訪患者。自確診之日起隨訪90 d，根據患者生存狀態分為生存組(n=49)和死亡組(n=24)。所有患者入院后予以規范內科綜合治療，部分患者根據病情需要予人工肝支持治療。本研究經南通市第三人民醫院倫理委員會批準(EL2018002)。

二、研究方法

所有患者入院后24 h內完成空腹采血。收集患者的一般資料及相關實驗室檢查指標，包括年齡、性別、ALT、AST、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、白蛋白(albumin, Alb)，谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、血肌酐、尿素氮、血清鈉、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、纖維蛋白原、白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數等。收集患者相關并發癥發生情況，如腹水，消化道出血，肝性腦病，細菌感染等。計算患者COSSH-ACLFⅡ、MELD、MELD-Na、iMELD和CTP評分[7-11]。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料結果顯示，性別、腹水、細菌感染、ALT、AST、Alb、GGT、ALP、血清鈉、纖維蛋白原、白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數差異無統計學意義(P>0.05)，而年齡、肝性腦病、消化道出血、TBil、INR、血肌酐、尿素氮，各評分模型差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ACLF患者生存組和死亡組基線資料和預后評分比較

二、不同評分系統對ACLF患者90 d預后的預測價值

根據ROC曲線分析并計算AUC值，結果顯示COSSH-ACLFⅡ、MELD、MELD-Na、iMELD和CTP對ACLF患者預后均具有較好的評估能力(P<0.05)，COSSH-ACLFⅡ(AUC=0.826，95%CI：0.727～0.925)，MELD(AUC=0.688，95%CI：0.565～0.811)，iMELD(AUC=0.765，95%CI：0.684～0.882)，MELD-Na(AUC=0.651，95%CI：0.521～0.780)和CTP評分(AUC=0.640，95%CI：0.504～0.775)。

三、不同COSSH-ACLF II評分組ACLF患者的預后比較

依據ROC曲線選取最佳截斷值，COSSH-ACLF Ⅱ評分最佳截斷值為7.02。將患者分為COSSH-ACLFⅡ>7.02組(n=37)及COSSH-ACLFⅡ≤7.02組(n=36)。COSSH-ACLFⅡ>7.02組患者累計生存率明顯低于COSSH-ACLFⅡ≤7.02組，Log-Rank=19.97，差異有統計學意義(P<0.01)，見圖1。

圖1 不同COSSH-ACLF Ⅱ評分組生存曲線

討 論

ACLF是我國最常見的肝衰竭類型，其發病可能與病毒、宿主免疫應答、代謝、內外毒素等多種因素相關[8]。早期判斷ACLF患者的預后可以指導患者的臨床管理和降低短期病死率[12]。

本研究生存組年齡小于死亡組，且差異統計學意義，而兩組性別差異無統計學意義。兩組患者的腹水和細菌感染無明顯差異，而消化道出血，肝性腦病差異有統計學意義。說明肝性腦病和消化道出血均為ACLF嚴重并發癥，病死率高，提示預后不良。本研究中死亡組總膽紅素、INR、血清肌酐、尿素氮水平均高于生存組，肌酐及尿素氮高表明患者合并腎功能不全，高INR提示凝血功能障礙，高膽紅素提示嚴重肝功能衰竭，ACLF患者合并多系統衰竭提示預后不良。此外，患者年齡、總膽紅素、INR、尿素氮和血肌酐均與短期預后密切相關，這與國內外研究一致[13-16]。

預后評分的準確性和敏感性對于決定強化治療策略和預測ACLF患者的預后也很重要。 AUROC通常用于評估預后評分的預測能力。本研究結果顯示，與其他4個評分相比，COSSH-ACLFⅡ評分在預測 ACLF患者90 d病死率方面具有更高的預測能力，隨后依次為iMELD，MELD，MELD-Na和CTP評分。CTP評分及其分級憑借其簡便，長期以來一直用于評價肝臟儲備功能、手術風險及其預后。但其評分仍有不足之處：①并發癥中并沒有感染相關指標，目前認為感染是影響ACLF預后的重要因素[17, 18]。②CTP評分并沒有將反映腎功能的肌酐和反映機體內環境穩定的電解質引入評分，肝衰竭后期常并發急性腎衰竭和嚴重的電解質紊亂，因此CTP評分聯合血清鈉和肌酐對預測ACLF預后有所幫助，有研究表明肌酐、血清鈉等生化指標與肝衰竭短期生存率密切相關[19]。本研究中，COSSH-ACLFⅡ評分預測ACLF患者短期病死率均優于MELD、MELD-Na、iMELD評分。MELD評分相較于COSSH-ACLFⅡ評分，缺少年齡，感染和肝性腦病這三項獨立危險因素，而多了病因這一主觀因素，有研究表明去除病因因素后，MELD評分評估預后準確度與原評分無明顯差異。MELD-Na在MELD基礎上加入血清鈉，但本研究對比生存組和死亡組中血清鈉并無明顯差異，而iMELD評分在MELD基礎上加入年齡這一獨立危險因素，但對比新評分仍缺少感染和肝性腦病危險因素，綜上考慮，本研究認為COSSH-ACLFⅡ評分能更加全面評估ACLF患者短期預后。由于CTP評分，MELD評分，MELD-Na評分和iMELD評分均為西方國家學者提出，西方國家肝衰竭主要病因為丙型肝炎、酒精肝和非酒精性脂肪肝等，而我國仍以HBV相關肝衰竭為主，可能由COSSH團隊提出的COSSH-ACLF Ⅱ評分更適合中國臨床醫生預測HBV-ACLF短期生存率。

綜上所述，COSSH-ACLF Ⅱ評分無需評估器官衰竭，可以準確預測ACLF患者短期病死率，用于指導臨床管理、改善患者轉歸。COSSH-ACLFⅡ評分模型對于ACLF患者短期生存率的預測優于MELD、MELD-Na、iMELD和CTP評分。COSSH-ACLFⅡ評分>7.02提示慢加急性肝衰竭患者預后不良。本研究尚有不足之處：①為單中心回顧性研究，樣本量偏小，仍需多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實；②ACLF發展是動態過程，單一基線指標有局限性，將來可進行動態觀察評分變化。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。