超聲引導下右側星狀神經節阻滯對初產婦剖宮產術后睡眠質量和產后抑郁的影響

汪大彬，閻文軍，王玲凱，胡瓊花，朱 磊，何棟剛

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭 州 730000）

情緒和焦慮障礙在女性中很常見，影響人數大約是男性的兩倍[1]。女性的情緒障礙可能會隨著懷孕和產后出現惡化，而產后時期是情感疾病發作和復發風險增加的時期[2]。對于大多數女性來說，癥狀是短暫且相對較輕的（即產后憂郁）；然而，有10%～15%的女性經歷了一種更嚴重和更持久的情緒障礙（即產后抑郁癥）[3-5]。產后抑郁是產后婦女常見的健康問題，表現為煩躁、悲傷、沮喪、焦慮、恐懼等負性情緒，同時伴有頭昏、乏力及失眠等軀體癥狀，嚴重者甚至出現幻覺或自殺行為[6]。初產婦因缺乏分娩經驗，情緒起伏較大，導致其患產后抑郁的概率偏高，大量文獻表明，產后抑郁不但對初產婦身心健康產生不利影響，還可能影響嬰幼兒的行為發展和情商、智商發育，給家庭及社會造成巨大危害[7]。有臨床研究表明[8]，超聲引導下星狀神經節阻滯能夠對更年期婦女內源性睡眠及焦慮機制起到改善作用，使得糖皮質激素水平降低。此外，基礎研究[9]也表明星狀神經節阻滯可以改善更年期大鼠抑郁行為。然而，目前國內外還沒有超聲引導下星狀神經節阻滯用于初產婦剖宮產術對睡眠質量和產后抑郁影響的研究。因此，本研究探討超聲引導下右側星狀神經節阻滯對初產婦剖宮產術后睡眠質量和產后抑郁的影響，可為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會批準，所有產婦及家屬均已簽署知情同意書。選取2021年1—9月在我院于腰麻下行首次剖宮產手術的初產婦64例。納入標準：（1）年齡20～35 歲；（2）ASA（美國麻醉醫師協會）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）單胎妊娠；（4）足月分娩；（5）初產婦；（6）無妊娠期并發癥；（7）麻醉方式為腰麻。排除標準：（1）存在局麻藥物過敏史；（2）術前合并精神疾病；（3）伴有心、肝、腎或肺等臟器嚴重功能不全；（4）術中或產后出血量≥500 mL；（5）一般資料不完整或中途退出。所有患者均由同一位醫師主刀。

1.2 分組與處理

采用隨機數字表法將其按照1∶1分為兩組：對照組和試驗組，每組32例。實施腰麻前，試驗組在便攜式超聲（Sonosite，M-Turbo，線陣探頭，頻率10 MHz）引導下行右側星狀神經節阻滯。患者取仰臥位，頭稍偏向左側。取第2頸橫紋環狀軟骨切跡水平，觸摸胸鎖乳突肌內側緣并標記。采用高頻線陣探頭，頻率10～15 MHz，將探頭橫向放置于此點，即環狀軟骨切跡處，超聲探頭方向與頸部矢狀面成45°，滑動探頭掃描，顯示頸6椎體和特有的駝峰狀橫突前結節，頸6神經根、頸動靜脈鞘、頸長肌和較短的橫突后結節。消毒頸部穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，探頭套無菌腔鏡套，采用平面內進針方法，在連續超聲引導下全程可見穿刺針，避開穿刺路徑中的重要器官及血管，針尖至頸動靜脈鞘后頸長肌表面，輕輕回抽，無血、腦脊液和氣體，20 s內注入0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB）8 mL，注射側出現Horner綜合征（上瞼下垂，眼裂變小，眼球下陷，瞳孔縮小，眼結膜充血，鼻塞，面微紅、溫暖感及面部少汗）則為阻滯成功[10]。對照組采用相同方法在相同部位注入等容量生理鹽水。所有操作均由同一名麻醉科醫師進行。退出穿刺針，按壓穿刺部位，防止血腫和淤血形成。

1.3 麻醉方法

所有產婦進入手術室常規開放上肢外周靜脈，連接生命體征監測設備，監測無創血壓、心電圖和指尖血氧飽和度，常規面罩吸氧，利用外部加溫毯以及輸液加溫裝置做體溫保護。左側胸膝臥位，定位腰椎3～4椎間隙。消毒鋪巾后，穿刺點以1%利多卡因皮下浸潤麻醉，取25 G腰麻針斜面朝頭端逐層（皮膚、皮下組織、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜與蛛網膜）穿刺進針，見腦脊液回流通暢后，取0.5%羅哌卡因2.5 mL，用腦脊液稀釋至3 mL，緩慢推注（15 s）至蛛網膜下腔，退出腰麻針。恢復平臥位，以觸感法對比測試阻滯平面達胸6水平時，開始剖宮產手術。

1.4 觀察指標

（1）一般資料：記錄患者年齡、體質量指數（BMI）、ASA分級、手術時間和術中失血量。（2）EPDS評分及AIS評分：于產前1 d（T0）、產后3 d（T1）和產后5 d（T2）時，記錄愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）及阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）評分。EPDS[11]滿分為30分，共10個項目，每項內容包括4級評分（0～3分），涉及范圍為恐懼、自殺、悲傷、自責、焦慮、樂趣、心境、失眠、哭泣及應付能力，抑郁程度越高分數越高，總分≥10分可確診為產后抑郁；AIS包含睡眠時間、睡眠質量、白天身體功能等內容，評分范圍0～24分，分值與睡眠質量成反比[12]。（3）BDNF 測定：T0、T1和T2時，抽取靜脈血3 mL放入促凝管中，經離心機3000 r離心15 min后，取上清液，利用ELISA試劑盒（上海泛柯實業有限公司）測定血清腦源性神經營養因子（Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF）的濃度。（4）不良反應：記錄兩組患者穿刺部位血腫、感染、胸悶及呼吸抑制等不良事件的發生情況。

1.5 統計分析

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量數據方差分析（方差分析前先進行方差齊性檢驗）。等級資料以頻數或百分比表示，采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI、手術時間、ASA分級和術中失血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

2.2 兩組患者不同時間點EPDS及AIS評分的比較

與同一時間點對照組比較，試驗組在T1和T2時的EPDS及AIS評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者不同時間點EPDS及AIS評分的比較（±s，分）Table 2 Comparison of EPDS and AIDS scores of two groups of patients at different time points（±s，score）

表2 兩組患者不同時間點EPDS及AIS評分的比較（±s，分）Table 2 Comparison of EPDS and AIDS scores of two groups of patients at different time points（±s，score）

注：與同一時間點對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

指標T0 T19.00±1.396.06±1.34**8.59±1.195.97±1.86*組別n EPDS評分AIS評分對照組試驗組對照組試驗組323232321.41±0.621.47±0.762.00±0.671.88±0.98 T26.44±0.983.88±1.39**6.75±0.764.72±1.33**

2.3 兩組患者不同時間點BDNF濃度比較

與同一時間點對照組比較，試驗組在T1和T2時的BDNF濃度明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者不同時間點BDNF濃度比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of BDNF concentration at different time points between the two groups（±s，ng/mL）

表3 兩組患者不同時間點BDNF濃度比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of BDNF concentration at different time points between the two groups（±s，ng/mL）

注：與對照組比較，**P＜0.01

組別T0 T11017.00±75.071402.07±101.43**T2對照組試驗組n 3232906.87±65.60900.49±66.4799990.53±73.121300.00±64.94**

2.4 不良反應

兩組患者均無穿刺部位血腫、感染、胸悶及呼吸抑制等不良事件的發生。

3 討論

3.1 社會、生理、心理3種因素相互協同、共同影響病情進展

妊娠、分娩雖為女性自然生理過程，但其對產婦而言屬于重大心理應激及生理變化過程。據報道，國內產婦分娩后約有3.8%～16.7%罹患產后精神障礙，根據其程度不同，分別有睡眠障礙、悲傷、哭泣、易激惹、煩躁、抑郁甚至出現幻覺、妄想或自殺等表現[13]，嚴重影響孕產婦的身心健康，危害家庭幸福和睦，甚至會對嬰兒的發育成長、行為性格的完善、認知能力的提升產生長期影響。目前對其研究主要集中于心理因素、生理因素及社會因素三方面，三者互為因果，互相促進病程發展。

3.1.1 心理因素 孕婦對于懷孕、分娩過程的擔憂、焦慮，對于育兒、未知家庭矛盾的恐懼，以及妊娠期、分娩中軀體感受到的不良刺激等因素，均可造成孕婦心理上沉重的壓力。近些年，對于孕期及產后負面事件的報道、嬰兒喂養安全的焦慮等都可加重孕婦心理負擔，加之孕婦本身敏感的性格、消極的社會事件認知評價更易導致產后情緒障礙。

3.1.2 生理因素 在妊娠過程中，隨著孕期的進展，體內激素水平、內分泌系統整體發生著重大變化，雌、孕激素水平明顯升高，同時為了滿足孕婦孕期高代謝的需求，甲狀腺激素、胰島素等激素水平亦升高明顯，而隨著孕期的結束，在分娩后，體內雌、孕激素分泌突然減少，下降幅度過大，甚至達到孕前基礎水平。在這種情況下，由于體內雌性激素急劇變化，加之軀體短時間內不能適應或者調整由于激素變化引起的情緒反應，導致產后孕婦出現一系列嚴重心理、生理問題。同時有報道[14]認為，與情志相關的單胺類神經遞質在下丘腦的代謝和單胺氧化酶的活性在產后將受到影響，從而影響多巴胺（DA）、去甲腎上腺素等神經遞質在中樞神經系統的釋放和傳遞。另外，雌性激素的快速下降引起興奮性神經遞質5-羥色胺（5-HT）的合成和釋放減少，γ-氨基丁酸（γ-GABA）等抑制性神經遞質對神經系統的抑制作用增強，也可能成為產后睡眠障礙、產后抑郁的重要影響因素。

3.1.3 社會因素 由于孕產婦處于特殊的生理時期，任何不利于身心健康的一些社會事件、家庭問題，都可能造成產后精神、情志障礙，對產婦及嬰兒造成影響。同時在孕婦受到不愉快或負面情緒影響時，能給予幫助和支持的社會關系可大大緩解孕產婦不良情緒，有利于孕婦產后恢復。此外，初產婦由于無分娩經驗，首次做母親，不能及時接受自身角色轉換與產后抑郁的發生也有著重要關聯，故產后抑郁患者尤以初產婦最為多見。剖宮產由于對機體的刺激較大，對產婦心理的影響較陰道分娩更為明顯，其產后抑郁發生率更高[15]。因此，本研究以擬行剖宮產術的初產婦作為研究對象，針對其產后的心理健康問題，探索一種積極有效、簡便易行的干預措施，以降低此類風險，控制病情，改善預后。

3.2 多種治療方式并舉，制定個體化治療方案

目前臨床上對于產后睡眠障礙、產后抑郁常采用藥物治療、物理治療和心理治療等，藥物治療常選用一些鎮靜、助眠類藥物以及三環類抗抑郁藥物，但此類藥物有一些副作用，如隨乳汁分泌對母乳喂養的影響，低血壓、心律失常等心血管不良反應等，嚴重影響此類藥物的臨床應用。近些年，隨著心身醫學的發展，發現及時的心理治療、心理干預對于糾正患者的負性認知、幫助其重建積極認知結構、構建和諧的家庭環境、改善負面情緒具有積極作用。物理療法如經顱直流電刺激（transcranial Direct Current-Stimulation，tDCS），利用微弱的直流電刺激大腦，通過調節大腦內神經遞質分泌，促進興奮性神經遞質5-HT、去甲腎上腺素的分泌和釋放，增強神經細胞的興奮性，緩解之前的抑郁情緒，同時促進具有鎮靜作用的內啡肽物質的分泌，以維持患者輕松、舒適的精神狀態。星狀神經節阻滯通過對自主神經的調節，也可達到緩解不良情緒的作用。此類療法具有無副作用、療效顯著的特點[14]，逐漸成為臨床研究熱點。

對于產后不良情緒的治療，單一的治療方式不能取得確切療效，目前臨床尚未形成統一意見，因而探索新的、有效的、簡單易行的治療方式依然是臨床面臨的問題及研究熱點。

3.3 星狀神經節阻滯通過調節神經-內分泌系統，可改善初產婦產后不良情緒

星狀神經節屬于交感神經節，是由交感神經細胞聚集而成的結節狀結構，是人體交感神經系統的組成部分，對其實施阻滯，不僅可通過阻滯其直接支配的組織、器官發生作用，也可以通過下丘腦的負反饋機制對心血管系統、植物神經—內分泌系統以及免疫系統發揮臨床所需的一些治療效果。目前[16]，星狀神經節阻滯療法已廣泛應用于疼痛性及非疼痛性疾病的治療中，可通過調節機體的免疫系統、內分泌系統及植物神經系統，使頸動脈的血流量增加，從而增強腦部供血，有利于保護腦細胞，維持機體內環境穩定。謝頌揚等[17]研究發現，星狀神經節阻滯能增加腦部供血，改善卒中患者的抑郁情緒，安全可靠。此外，鄧希錦等[18]通過建立大鼠慢性應激抑郁模型，將星狀神經節阻滯用于抑郁癥的治療，發現星狀神經節阻滯可抑制凋亡蛋白Bax的表達，促進抗凋亡蛋白Bcl-2的表達，減少海馬神經元的凋亡，對抑郁癥起到治療作用。因此通過星狀神經節的阻滯能產生對于不良情緒、睡眠障礙等心理問題的調節及治療作用。

本研究將超聲引導下右側星狀神經節阻滯用于擬行剖宮產術的初產婦中，通過對一側星狀神經節的阻滯，影響血液中單胺類神經遞質的濃度，反饋性調節下丘腦中興奮性神經遞質的形成，代償由于體內雌、孕激素在產后急速降低引起的上述激素的不足，達到調節初產婦情緒的目的。研究發現，在一般資料無差異的情況下，試驗組在術后3 d（T1）、術后5 d（T2）時間點EPDS及AIS評分明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），可有效改善初產婦剖宮產術后睡眠質量，降低產后抑郁的發生。同時通過采集產后不同時間點血清中BDNF發現，試驗組BDNF濃度在產后T1、T2時間點明顯升高，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。BDNF是體內含量最多的神經營養因子，它通過與酪氨酸激酶B的結合而發揮作用，促進神經細胞生存，增加突觸可塑性。主要體現在對各種神經元，尤其是對5-HT和多巴胺能神經元的發育分化與生長再生具有維持和促進作用[19]。BDNF濃度的增加對于產后因興奮性神經遞質減少引起的情緒低落、抑郁可能有一定的積極作用。

綜上所述，超聲引導下右側星狀神經節阻滯對初產婦剖宮產術后睡眠質量和產后抑郁的改善有一定的積極作用，同時隨著超聲引導技術的普及，穿刺更加簡潔、清晰，更加安全，不良反應發生率降低，可成為預防及治療產后抑郁的一項有效臨床干預措施，而對其具體機制還需今后進一步研究與探討。