精益六西格瑪在降低兒童血液標本溶血率中的應用

陳熳妮 ，夏 萍 ，馬鈺樺 ，林美珍 ，王彩仁 ，沈玉珍

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院，廣東 廣 州 5 10120；2.廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院，廣東 廣 州 510000）

血液標本溶血是指血液標本在采集、儲存及運送的過程中出現紅細胞破裂，血紅蛋白釋放至血漿中而產生的一種溶血現象[1]。血液標本發生溶血屬于不合格血液標本，如果檢驗科使用了不合格的血液標本發出檢驗報告，這會對臨床醫生的診斷及治療造成干擾甚至出現誤診，嚴重者可能導致病人的生命受到威脅。兒童因其生理和年齡方面的特殊性，采血難度較成人大，當檢驗科回退不合格的血液標本后，臨床護士需要再次對患兒采血，這不僅提高了醫療成本，還增加了患兒痛苦，降低了護士的工作效率。此外，美國兒科機構的一項調查顯示，兒童抽血溶血率為13%[2]，國內崔英等[3]學者的研究發現，患兒的溶血率達35.0%。溶血率高是兒科標本采集過程中急需解決的問題，護理人員必須高度重視，采取針對性干預措施，降低患兒血液標本溶血發生率，這具有重要的臨床意義。目前國內尚未發現有采用精益六西格瑪方法改善兒童血液標本溶血率的研究文獻，基于此，本研究以精益六西格瑪管理實施模型（DMAIC）為基礎，以廣東省中醫院大德路總院兒科病區為依托，組建跨部門的多學科合作團隊，包括兒科、檢驗科、信息科、后勤管理處、病人服務中心等相關流程部門，探索基于精益六西格瑪管理的兒童血液標本采集流程優化、降低患兒血液標本溶血率的改進措施，以期為精益六西格瑪在臨床的應用和推廣提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至10月我院兒科891名住院患兒（17歲以下）為研究對象，自身存在高溶血狀態的患兒，如燒傷、彌散性血管內凝血等不納入研究。2019年4月1日—6月30日為改善前，2019年7月1日—10月30日為改善后。改善前采用常規血液標本采集流程，改善后采用精益六西格瑪管理。2019年4月至10月進行血液采集的血液標本共891份，其中改善前363份，改善后528份。

1.2 研究方法

精益六西格瑪管理是一種以數據和事實為依據的管理模式，從滿足客戶需求的角度出發，對現有的做法和流程進行詳細、全面分析，能夠更加有效地發現問題、分析問題和解決問題。精益六西格瑪管理實施的5個階段為定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analyze）、改進（Improve）和控制（Control）[4]。本文從這5個階段進行項目改善。

1.2.1 定義階段 成立跨部門的多學科合作團隊，團隊由兒科、檢驗科、信息科、后勤管理處、病人服務中心等相關流程部門組成，共8人。所有組員接受精益六西格瑪管理培訓，其中2人是醫院的精益醫療綠帶（指醫院精益醫療管理的骨干人才）。項目團隊結合相關文獻的查閱和“頭腦風暴”，梳理和總結國內已公開發表的血液標本采集流程，尋找項目改善的關鍵節點。明確項目的關鍵指標：（1）血液標本送檢溶血率=（送檢發生溶血的血液標本例數/所有送檢的血液標本例數）×100%。（2）流程時間的指標主要包括病人報到，醫生問診、開醫囑，護士處理醫囑、備物、采血，后勤運送標本，檢驗科檢驗標本這幾個指標。

1.2.2 測量階段 通過護士站CHAS、智能門戶等系統記錄的數據，收集了2019年4月1日至6月30日期間所有患兒的血液標本。普通血標本共363例，其中38例發生溶血，溶血率為10.47%。同時，項目組應用價值流分析方法，繪制現階段價值流圖（VSM），識別流程中的增值環節、非增值環節、浪費環節。項目團隊基于“三現”原則，即現場、現時、現物，按照血液標本采集流程，進行30個樣本的現場跟蹤，并記錄每個流程節點的工作時間、延誤時間和準確完成率，總的準確完成率是每個步驟完成率的乘積。患兒血液標本采集流程的價值流圖（見圖1）包括病人報到，醫生問診、開醫囑，護士處理醫囑、備物、采血，后勤運送標本，檢驗科檢驗標本這幾個環節。改善前的血液標本采血流程包括：（1）醫生開醫囑；（2）護士處理醫囑并打印條碼，備好采血管；（3）另一名護士進行雙人核對并執行醫囑；（4）護士核實患兒身份，對患兒及家屬做好采血前宣教；（5）進行血液標本采集；（6）標本暫存于科室標本盒；（7）后勤人員運送標本；（8）檢驗科人員接收標本并進行檢驗。其中浪費環節包括患兒血管循環差、患兒不配合、護士操作技術水平不高、后勤人員標本運送不當等。

圖1 患兒血液標本采集流程的價值流圖Figure 1 Value stream diagram of blood sample collection process for children

1.2.3 分析階段 召開項目組會議，開展“頭腦風暴”，根據人的因素、環境的因素、方法的因素、物的因素繪制魚骨圖（見圖2），然后利用二八原則，通過繪制柏拉圖篩選出需優先改善的重點問題，如圖3所示。問題包括：（1）利用留置針無針接頭進行采血：患兒的血管條件不樂觀、血管細、循環差、患兒不配合，為減少穿刺的痛苦，利用留置針無針接頭進行采血；（2）護理人員采血操作流程不規范：穿刺部位皮膚消毒未干、扎止血帶過緊、進針不準、擠壓血管、反復拍打血管、采集血液標本困難、針尖在血管中反復穿刺；（3）操作護士年資低：護士年資低，會有操作不熟練、操作技術水平不高等問題；（4）采血管順序不規范：護理人員血液標本管理不當，不熟悉采血管的先后順序；（5）送檢時間過長：后勤人員標本未及時送檢。

圖2 標本溶血原因魚骨圖Figure 2 Fish bone diagram of the cause of hemolysis

圖3 標本溶血原因的柏拉圖Figure 3 Parato diagram of the cause of hemolysis

1.2.4 改進階段（1）針對人的改進：①強調規范化采血流程的重要性，增強護士的流程規范意識。②針對采血過程中利用留置針無針接頭進行采血、采血操作技術不到位、對采血管的先后順序不熟悉、標本送檢時間過長的問題進行整改培訓，并做好預防性管理。③觀察護士每天工作量和強度，彈性合理地進行排班和人員調整補充，避免超負荷工作。

（2）針對環境的改進：①可視化管理。把抽血管順序貼到治療車的顯眼位置，方便護士在采血時遵循正確的采血順序；把每個注意事項標識粘貼于標本收集處的顯眼位置，方便護士、運送標本的后勤人員以及病人瀏覽，提高注意。②優化血液標本送檢流程。改進前的送檢流程為：護士遵醫囑采集血液標本，放置于科室內的標本運輸盒，后勤人員不定時取血液標本，送至檢驗科接收并進行檢驗。改進后的流程：護士用PDA核對采血管及患兒身份，遵醫囑采集血液標本，在電子系統上掃描后放置于科室內的標本運輸盒，按照《全國臨床檢驗操作規程》規定，在室溫保存條件下血標本須2 h內檢測完畢[5]，后勤人員每2 h進行一次標本領取并運送，用PDA掃描條形碼進行運送，護士在電子系統上輸入已送出；對于緊急標本，則由科室自行運送；對于特殊標本，如肝功、腎功、心肌酶、凝血等項目，需1 h內運送檢驗的，則電話聯系后勤人員及時運送標本；最后送至檢驗科接收并進行檢驗。

（3）針對方法的改進：①開展患兒采血技能及知識培訓。項目團隊中的靜脈治療專科護士針對兒科低年資護士開展采血穿刺技巧及護理常規理論知識培訓，內容包括采血物品準備、采血管特性、采血順序、采血方法、采血患兒體位、采血過程中患兒家屬的配合等，培訓后進行考核，采用線上問卷星考試的形式進行理論知識考核，采用現場真人形式進行操作技術考核，考核成績≥90分為合格。②進一步細化采血流程，包括操作前的物品準備與評估、操作中的手法與技巧、操作后的血液保存及運送等各方面的具體內容。

（4）針對物的改進：改良標本采集連接管。在對病人進行靜脈留置針穿刺后，首次通過靜脈留置針進行采血時，項目改進前與留置針相連的是帶無針接頭的連接管（賽福樂，20D11K8411），項目改進后與留置針相連的是連接管（蘇嘉，2011A4001）和無針輸液接頭（賽福樂，20E13A8171）。

1.2.5 控制階段 項目改善期間，根據前期測量、分析的結果，項目組優化了原有的相關工作流程、規章制度并督促落實，加強監督機制及各個環節的質量控制，監督護士持續改進“規范化采血流程”的護理質量，嚴格按照規范化流程執行工作，監督后勤人員落實優化后的“血液標本送檢流程”，落實相關培訓，做到持續改進和定期檢查，并將其與獎懲制度掛鉤。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，滿足正態分布的計量資料采用（±s）表示，實施項目管理前后兩組采用獨立樣本t檢驗；若數據不符合正態分布，則采用非參數檢驗。計數資料用例數和百分率表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 改善前后患兒血液標本溶血率比較

改善前收集了送檢血液標本例數為363個，發生溶血的有38個，患兒血液標本的溶血率為10.47%；改善后收集了送檢血液標本例數為528個，發生溶血的有13個，患兒血液標本的溶血率為2.46%，改善前后差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 改善前后患兒血液標本溶血率比較[n（%）]Table 1 Comparison of hemolysis rate of blood samples of children before and after improvement[n（%）]

2.2 改善前后患兒血液標本采集流程時間比較

改善前患兒血液標本采集流程時間為（11.10±1.24）分鐘，偏度值0.173（標準誤0.128），Z-score值為1.352，峰度值-0.367（標準誤0.255），Z-score值為-1.439。偏度值和峰度值均≈0，Z-score均在±1.96之間，可認為資料服從正態分布。改善后患兒血液標本采集流程時間縮短至（7.02±1.04）分鐘，偏度值-0.072（標準誤 0.106），Z-score 值為-0.679，峰度值-0.221（標準誤0.212），Z-score值為-1.042。偏度值和峰度值均≈0，Z-score均在±1.96之間，可認為資料服從正態分布。改善前后患兒血液標本采集流程時間差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 改善前后患兒血液標本采集流程時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of blood sample collection process time of children before and after improvement（±s，min）

表2 改善前后患兒血液標本采集流程時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of blood sample collection process time of children before and after improvement（±s，min）

時間 n 363528血液標本采集時間改善前改善后t P 11.10±1.247.02±1.0451.4570.00

2.3 改善前后主要問題發生次數比較

改善前后無針接頭采血、操作流程不規范、操作護士年資低、采血管順序不規范、送檢時間長、其他問題發生的次數比較，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 改善前后主要問題發生次數比較（n）Table 3 Comparison of main problems before and after improvement（n）

3 討論

本研究基于精益六西格瑪方法理論，以跨部門多學科團隊合作為基礎，按照DMAIC的五步驟管理，通過暴露問題、分析問題、逐步優化流程，使患兒血液標本溶血率和血液采集流程時長均得到了明顯改善。

3.1 實施精益六西格瑪管理可有效降低患兒血液標本溶血率

血液標本采集過程中，溶血的因素較為復雜，而體外因素是造成溶血的最主要因素。眾多研究表明，血液標本溶血與扎止血帶過緊、反復拍打血管等采血的操作技術不到位有關[6-7]。此外，采用留置針連接注射器進行采血也會導致溶血[8]，與本研究通過繪制柏拉圖篩選出的重點改善問題一致。通過改良標本采集連接管、針對護士開展患兒采血技能及知識培訓、進行可視化管理、制定規范化采血流程、優化血液標本送檢流程5個改進措施，把原有的相關工作流程、規章制度進行更新落實，加強監督機制及各個環節的質量控制，做到持續改進和定期檢查，建立監控制度，并將其與獎懲制度掛鉤。經過一系列的改進措施，研究結果得出，患兒血液標本采集的溶血率由改善前的10.47%降低到改善后的2.46%，差異有統計學意義（P＜0.01）。血液標本采集流程時間從改善前的（11.10±1.24）分鐘縮短至改善后的（7.02±1.04）分鐘，差異具有統計學意義（P＜0.01）。改善后無針接頭采血、操作流程不規范、操作護士年資低、采血管順序不規范、送檢時間長等問題的發生次數比改善前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。精益六西格瑪管理能夠發現潛在的問題，提前做好預防措施，從而推動工作的持續改進與落實[9-10]。本研究將精益六西格瑪管理理論應用到兒童血液標本溶血率改善項目中，能有效降低患兒血液標本采集的溶血率，縮短血液標本采集流程時間，能夠改進復雜的問題并落實改善措施，使用更少的人力、設備及空間，花費更少的時間產生更大的效益，滿足了患兒及家屬的需求，同時減少醫護人員的工作量，提高了醫療安全質量。

3.2 實施精益六西格瑪管理規范了患兒血液標本采集流程

護士作為血液標本采集的操作者，對采血的規范化操作程度和對采血知識理論的熟悉程度都會影響血液標本的檢驗結果。本研究對臨床護士開展采血穿刺技巧及護理常規理論知識培訓，包括采血物品準備，采血管特性、采血順序、采血方法、采血患兒體位、采血過程中患兒家屬的配合等，明確患兒血液標本的采集要求，進一步規范了患兒血液標本采集流程。此外，再通過標準化的統一培訓，讓每位護士掌握不同血液標本的采集要求，避免由于血量過少或者標本凝固所造成的標本質量不合格而影響患兒采血，前瞻性發現和解決潛在問題，提高工作質量和患兒及家屬的滿意度，值得臨床推廣。

3.3 實施精益六西格瑪管理可促進跨部門多學科團隊合作

多學科團隊合作能夠實現各科資源和優勢的最大化整合，有助于解決單個部門無法處理的系統性問題，有效提高臨床的工作效率和工作質量。通過實施精益六西格瑪管理，與檢驗科、后勤處、信息科合作，對造成溶血的各個環節進行把關，監控質量。在定義階段，多學科合作團隊通過“頭腦風暴”尋找項目改善的關鍵節點。在分析階段，團隊組織檢驗科、后勤處、信息科集中協商討論，對如何規范采血流程、優化血液標本送檢流程、如何開展技能及知識培訓、如何進行可視化管理等問題進行討論，最終形成一致的方案。在解決血液標本溶血率這個問題的同時，也促進了各個部門之間的合作與團結精神，提高了各部門之間的效率。