SLE 伴顱內動脈瘤致右眼瞼下垂一例

曹思曼 文軍 宋廣梅 崔艷杰 喬潔 周毅 朱麗花

SLE 是臨床上常見的自身免疫性疾病，常見于育齡期女性，以血清中可以檢測到多種自身抗體為特征［1］。SLE 常伴有腎臟、胃腸道等器官和血液系統、中樞系統等系統損傷。SLE 伴顱內動脈瘤較為少見，多為無癥狀性動脈瘤，常見于疾病控制欠佳的患者。本文報道一例初發SLE 的患者在治療過程中出現顱內動脈瘤，并壓迫右側動眼神經引起右眼瞼下垂，經規范的藥物聯合介入手術治療后迅速改善，該患者動脈瘤的出現可能與SLE 相關，旨在為臨床SLE 的診治提供依據，現報告如下。

病例資料

一、病史及主訴

患者女，47 歲。因顏面浮腫20 余日，右眼瞼下垂8 d 于2022 年1 月21 日入院。患者于2021年12 月27 日無明顯誘因下出現顏面浮腫，就診于當地醫院，當時查血常規示血紅蛋白86 g/L，白細胞3.14×109/L，血小板145×109/L，抗核抗體（ANA）滴度＞ 1∶500，抗雙鏈DNA（dsDNA）抗 體（+）， 補 體3（C3）0.31 g/L，C4 0.03 g/L，直接抗人球蛋白實驗（+），尿微量蛋白（MTP）483.8 mg/24 h，2000 年 版SLE 疾 病 活 動 度 評 分（SLEDAI- 2000）12 分；診斷為“SLE，狼瘡血液系統損害，狼瘡腎炎”，2022 年1 月8 日接受甲潑尼龍40 mg/d 靜脈滴注治療，1 月10 日接受環磷酰胺0.6 g/d 治療（累積劑量1.4 g），1 月13 日患者突發頭痛、惡心，1 月15 日患者出現右側眼瞼下垂，右側額部沉重感，無言語障礙、口角歪斜，無視物模糊、視力下降，無四肢乏力。完善頭顱CT 未見異常，頭顱MRI 提示“右側頂葉小斑片狀異常信號影，脫髓鞘？炎癥病變? 動脈瘤可能性大”，進一步完善腦血管造影：提示右側頸內動脈海綿竇段動脈瘤（14.43 mm×11.34 mm），朝內、朝下生長，瘤頸窄，為求進一步診治，遂轉至我院。患者此次發病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。患者的既往史、月經史、家族史均無異常。

二、體格檢查

入院體格檢查：體溫36.3℃，脈搏67 次/分，呼 吸16 次/ 分， 血 壓131/92 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。患者神志清晰、查體合作，全身淺表淋巴結未觸及腫大，全身無皮疹，無皮下結節，無潰瘍及瘢痕，右側眼瞼見散在淤斑，雙眼瞼水腫、右眼瞼下垂（圖1A），結膜未見充血、水腫、出血點、濾泡，眼球無突出或凹陷，右眼球向右外下斜視，雙眼鞏膜無黃染，右眼瞳孔直徑約5 mm，直接、間接對光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心律整齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。肝、脾肋下未捫及，四肢關節無活動異常，肌力、肌張力正常，巴賓斯基征、戈登征、奧本海姆征、查多克征及霍夫曼征均陰性，雙下肢無水腫。

三、實驗室檢查

血常規示血紅蛋白84.6 g/L，紅細胞4.01×109/L，白細胞7×109/L，中性粒細胞絕對值4.04×109/L，淋巴細胞1.28×109/L，血小板193.3×109/L。ESR 3 mm/h。血清肌酐52.1 μmol/L，白蛋白25.5 g/L（參考值范圍35.0～52.0 g/L）。C3 469.6 mg/L（參考值范圍800.0～1800.0 mg/L），C4 93.5 mg/L（參考值范圍100.0～400.0 mg/L），IgG 7.0 g/L（參考值范圍8.0～16.0 g/L），IgA 1.46 g/L，IgM 0.82 g/L，RF 8.01 IU/mL，抗人球蛋白試驗（-）；ANA（+）、滴度1∶320、均質型；抗dsDNA 抗體（+）；抗干燥綜合征A 抗體（SSA）（+）/ SSB（-），抗Ro-52 抗體（+），抗Sm 抗體（-）；組蛋白（-）；抗心磷脂IgA 抗體1.5 IU/mL，抗心磷脂IgM 抗體0.5 IU/mL，抗心磷脂IgG 抗體3.0 IU/mL，抗β2 糖蛋白抗體2.7 IU/mL，抗中性粒細胞抗體胞漿型（-），抗中性粒細胞抗體核周型（-）；尿潛血試驗（+），糞便潛血試驗（-）。

四、診治過程

根據歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會2019年發布的SLE 分類標準，結合患者癥狀、體征、實驗室檢查結果，診斷為SLE、SLE 血液系統損傷、狼瘡腎炎、神經精神性SLE。SLEDAI-2000 評分20 分，治療方案為口服甲潑尼龍40 mg/d，口服硫酸羥氯喹200 mg 每日2 次，考慮患者在外院使用過環磷酰胺且累積劑量達1.4 g，因此僅予0.6 g環磷酰胺靜脈滴注誘導緩解治療，同時予蘭索拉唑、阿法骨化醇、碳酸鈣D3支持治療。1 月22日晚患者開始出現頭痛、嘔吐及眼球向內、向上活動受限，予眼科會診，完善光學相干斷層成像（OCT）提示，雙眼漿液性視網膜剝離，熒光素血管造影（FFA）提示右眼黃斑上方可見滲漏點。同時行頭顱MRI 示右側海綿竇區見一結節狀異常信號灶（圖2），呈現不均勻性血管流空影，最大直徑達23 mm，考慮患者顱內動脈瘤較大且已經壓迫動眼神經引起相應癥狀，隨時有破裂風險，經疑難病例討論后，在積極規范治療SLE 的同時轉神經外科進行手術治療。

1 月28 日患者轉入神經外科完善全腦血管造影，術中見右側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤（14.43 mm×11.34 mm）（圖2），但瘤頸細小，載瘤動脈段欠平直，管徑不均勻，瘤頸距眼動脈很近，離海綿竇段前曲也很近，選擇行載瘤動脈段覆膜支架植入術（圖3），患者于術后次日出院（圖1B），圍術期及出院后繼續服用甲潑尼龍40 mg/d，硫酸羥氯喹200 mg 每日2 次治療。最后診斷：①SLE、SLE 血液系統損傷、狼瘡腎炎、神經精神性SLE；②右側頸內動脈海綿竇段動脈瘤；③右側動眼神經麻痹；④雙眼漿液性視網膜脫離。

圖2 一例SLE 伴顱內動脈瘤致右眼瞼下垂患者的頭顱MRI 結果

圖3 一例SLE 伴顱內動脈瘤致右眼瞼下垂患者的DSA 術中及支架植入術后結果

2 月17 日患者返院復查：眼球運動良好，右眼瞼下垂較前明顯恢復（圖1C），雙眼瞳孔對光反射靈敏。血常規示血紅蛋白112 g/L，紅細胞5.07×109/L，白細胞9.91×109/L，淋巴細胞2.52×109/L，血小板269×109/L。C3 835.55 mg/L，C4 183.29 mg/L，IgG 10.63 g/L，IgA 2.05 g/L，IgM 1.15 g/L。患者SLE 病情明顯好轉，右眼瞼下垂明顯好轉。

圖1 一例SLE 伴顱內動脈瘤致右眼瞼下垂患者的手術前后對比圖

討 論

SLE 是一種累及全身多個器官系統的自身免疫性疾病［2-3］。顱內動脈瘤是SLE 罕見的中樞神經系統并發癥，據報道其發病率低于4%，患者多伴有高疾病活動性［4-5］。部分患者在顱內動脈瘤的形成過程中無任何癥狀，難以被發現。部分癥狀性顱內動脈瘤的常見表現有頭暈、眼痛、眼瞼下垂、視力障礙、復視和癲癇等，瘤體較大的動脈瘤還可引起頭痛、惡心和嘔吐等類顱內高壓癥狀，此類患者動脈瘤的破裂風險大大增加。

SLE 患者因腦動脈瘤導致蛛網膜下腔出血（SAH）的發生率高于一般人群，動脈瘤大多起病隱匿，其形成機制尚未明確，可能與局灶性血管或動脈炎癥使動脈管腔變窄，影響腦部血流狀態，產生動脈粥樣硬化樣癥狀，導致缺血和血流動力學改變有關［6-10］。動脈瘤一旦破裂，其總病死率高達35%，且大多數患者無法恢復發病前的行為能力，甚至出現認知功能障礙［11］。研究表明，瘤體的位置、形狀、≥5 mm 的動脈瘤以及蛛網膜下腔出血家族史是動脈瘤破裂的獨立危險因素，這些結果有助于確定動脈瘤的治療選擇［12］。

顱內動脈瘤多發生在前交通動脈、大腦中動脈、頸內動脈和后交通動脈。頸內動脈海綿竇段動脈瘤（CCAA）僅占顱內動脈瘤的3%～5%，臨床確診時多為巨大動脈瘤，可導致顱神經壓迫癥狀［13］。大多數CCAA 為良性病變，通常無癥狀，有癥狀的CCAA 患者常表現為眼部受累，如眼肌麻痹、復視、眼球運動障礙等，這類患者早期開展手術干預治療十分必要［14］。本例患者診斷SLE前無任何動脈瘤形成的危險因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、動脈瘤家族史等，在診斷SLE后、治療過程中出現頭暈、眼瞼下垂及眼球運動障礙，血管造影提示CCAA，由此推測該段血管動脈瘤的形成可能因SLE 處于疾病活動期，炎癥細胞浸潤導致血管壁功能障礙，引起血流動力學改變，且癥狀與CCAA 壓迫動眼神經有關。由于患者起病急，因瘤體較大產生壓迫癥狀，需要快速誘導緩解并解除壓迫，因此筆者選擇在規范激素及環磷酰胺的藥物治療下聯合手術干預，使患者癥狀得到迅速改善，出院后3 周復診患者右眼可睜開，眼球運動恢復。我國SLE 伴顱內動脈瘤的病例罕見，筆者搜索國內外文獻，查閱到3 例類似患者，馬杰等（2004 年）和李勁松等（2001 年）認為，患者顱內動脈瘤形成甚至瘤體破裂可能與SLE 介導的血管壁炎癥導致管壁薄弱有關；Zhang等［10］認為顱內動脈瘤的形成可能與SLE 所致的血管炎以及長期應用激素相關。

本例患者以SLE 診斷初期出現顱內動脈瘤并壓迫右側動眼神經引起右眼瞼下垂為主要臨床特點，結合患者既往體健及無類似家族史，認為顱內動脈瘤的發生可能與SLE 處于疾病活動期相關。因此在臨床治療過程中，無論對于初診還是復發且處于疾病活動期的SLE 患者，當其出現頭暈、頭痛、嘔吐或神經壓迫癥狀時要警惕顱內動脈瘤的可能性；一經確診，應在積極、規范的藥物治療基礎上及時予手術干預，從而避免患者出現動脈瘤破裂或頸動脈海綿竇瘺等嚴重并發癥。