新醫保下特病智能控費系統的開發與應用探討

張 楊，劉 鋒，戴黎陽，高 麗

重慶醫科大學：1.附屬第三醫院(捷爾醫院)， 重慶 401120；2.附屬第二醫院， 重慶 400010

近年來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，各種基礎慢性病的患者數量也在同步增長。國家將部分基礎慢性病納入醫保統籌范圍，這本是一件利國利民的好事，卻有極少數人員為了自身的私利，找政策漏洞，鉆報銷空子，侵占醫保統籌基金，從而損害醫院的利益。因此，醫院亟需一種智能、自動的信息化工具，幫助醫師進行醫保特病的管控，以避免醫保違規的發生，避免醫師因醫保政策知識掌握不足和信息孤島給醫院及個人帶來經濟損失的風險。

1 項目需求簡述

醫保特病在醫保各項保障體系中的覆蓋面最廣、使用頻次最高，具有很強的代表性。由于醫院信息化水平和醫保信息共享的不足，在醫院日常醫療行為中常常會因為醫保特病項目管控缺陷導致醫保費用的超支，最后致使醫院和醫師蒙受經濟損失。因此，醫保特病項目管控問題的解決，對于醫院醫保費用管理具有很強的應用價值。

根據醫保政策，特病管控[1]主要體現在診療項目適應證范圍控制、診療項目合理用量以及合理用藥數量控制[2]。這就要求醫院、醫師能夠根據醫保特病政策和患者實際慢病診療情況，掌握每一個診療項目和藥品的適應證、診療項目和藥品的合理用量；但是，現實情況是醫師無法掌握所有的特病項目適應證，更無法方便、準確地知道患者歷史診療情況。為此，這個項目旨在通過對醫保特病政策的充分解讀，分析關鍵數據的關聯性，建立信息化的控制規則；通過獲取全市特病就診歷史數據，結合醫院HIS醫療數據，建立一套適合醫院實際情況的醫保特病控費知識庫[3]，并實現與門診醫生站實時聯動，用信息化、智能化[4]的技術手段輔助醫師開展特病診療工作。

2 項目解決方案

2.1 系統架構設計

根據項目需求，需要依次解決以下問題：①獲取醫保全市年度已開處方明細數據；②設置相關特病藥品的醫?？刂埔巹t；③依據醫?？刂埔巹t，在醫師錄入處方數據時，系統自動判斷是否存在違規(如出現超限處方時提醒或阻止醫生站的保存處方操作)；④能保存相關的審計數據備查，不論是合規處方還是違規處方。

針對以上四條具體需求，采用以下解決方案：

整體架構設計基于winform[5]程序開發，數據存儲于SqlServer數據庫[6](與HIS保持一致)，醫保控費系統可通過Webserver接口或直接訪問數據庫表進行數據查詢，實現信息的獲取和應用。

重慶市醫保局在2021年8月國家貫標工作啟動后，已提供了相關動態庫接口。根據下發的《重慶市醫療保障信息平臺定點醫藥機構接口規范》[7]中的醫保服務查詢接口(5301人員特殊病備案查詢/5205人員慢特病用藥記錄查詢)進行備案及用藥記錄查詢，將相關信息存入本地數據庫，以供本地程序進行調用。

再根據本地數據庫中相關數據進行大數據挖掘[8]，統計分析出需重點關注的藥品目錄，由相關職能部門(醫保辦、藥劑科)對藥品所對應的總量、診斷等的控制規則[9]進行設置，后期根據大數據分析進行不定期更新。

醫師在門診醫生站開具處方選擇特病診斷時，將特病診斷編碼與藥品編碼通過后臺自動發送至醫?？刭M系統?？刭M系統[10]根據已經設置好的規則進行合規判斷，再依據規則設置中的處理規則進行提醒或阻斷操作[11]，并將判斷結果保存至控費日志庫中，以方便后期進行處方點評及核查統計[12]。

整體流程設計如圖1所示。

圖1 流程示意圖

2.2 數據表設計

為實現項目需求，須新增數據表，方便信息數據的存儲與調用，表結構設計如圖2所示。

圖2 數據表及關聯示意圖

2.2.1人員備案信息表

通過醫保5301接口進行人員特殊病備案查詢。此表由患者通過醫?？ɑ螂娮俞t保卡進行刷卡登記時，由HIS系統進行醫保動態庫5301調用，并保存至數據庫。醫保中心返回數據包括：醫保人員編號、特病編碼、特病名稱、開通時間、停止時間、可用狀態標志等。醫?？刭M系統可直接使用該表進行數據同步，將變更信息同步至該系統數據庫內。

2.2.2人員用藥記錄表

通過醫保5205接口進行特病患者用藥信息查詢。醫保返回信息較為全面，包括：醫保處方唯一流水號、定點醫療機構編碼、定點醫療結構名稱、醫療類別、發生時間以及藥品信息等。研究人員選擇保存對控費系統有用的關鍵信息，包括：定點醫療機構名稱、發生時間、數量、單價、規格、醫保藥品國家碼、費用等級、醫保處方唯一流水號等。

每日定時依據人員備案信息表中的醫保人員編號進行數據輪詢，調用醫保動態庫，保存返回的可用數據。查詢時間段可靈活進行設置，避免數據遺漏。另外，由HIS系統在患者特病處方繳費成功后，實時調用5205接口進行當日用藥信息查詢，更新至用藥記錄表內。避免某些患者鉆系統漏洞，同時開具特病處方，再統一繳費，最后醫保追查超限開藥時，責任都歸咎于醫師。

2.2.3控費規則庫

依據人員用藥及備案信息進行數據挖掘，統計分析慢特病信息與藥品的對應關系；另外，依據藥品說明書及醫保相關政策，由醫保辦和藥劑科進行控費規則設置。

規則可設定某特病診斷的可開藥品目錄、藥品月度及年度用藥用量、超限后控制設置(提醒/阻斷)。

2.2.4控費日志表

醫師在醫生站系統中開具特病處方，控費系統進行規則判斷，給出通過或超限的彈出提醒。如規則設置為提醒，醫師可點擊查看詳情，查詢用藥記錄信息，進行人工判斷是否繼續保存；如規則設置為阻斷，則醫師無權進行處方保存，只能告知患者，用藥量已超標，無法進行醫保統籌報賬，須改為自費用藥。無論是提醒或阻斷控制，控費系統均可進行日志保存，將醫師工號、患者編碼、特病信息、藥品信息、規則判斷結果、醫師操作結果等信息進行日志保存。醫保辦可不定時進行數據統計[13]，分析規則設置的合理性[14]及藥品超限趨勢[15]。

3 算法摘要

①從人員備案信息庫獲取患者人員編碼[Psn_No]和已備案特病編碼[Diag_Code]，調用Sinterface.dll動態庫的5205接口，通過JSON格式傳入[Psn_No]、[Begindate]和[Enddate]，接收返回的多行數據，解析后獲得患者在某時間段內的開藥明細信息，并將關鍵信息存入本地數據庫。關鍵信息包括開方醫院、開方時間、藥品對應國家編碼、數量、單價、費用等級、規格等。每日根據人員備案信息庫進行輪詢查詢，更新至本地數據庫的用藥明細表。

②控費系統中依據本地藥品目錄以及患者用藥信息庫，結合醫保相關政策及藥品使用說明書，設置特病診斷[Diag_Code]對應的藥品目錄[Drug_Code]、月使用量[Month_Amount]、年使用量[Year_Amo- unt]、控制規則[Control_Rule]等。

③醫生站在點擊處方保存按鈕時，將患者基本信息[Pat_Info]、當前處方的特病診斷編碼[Diag_Code]、當前處方信息內容[Drug_List]發送至控費系統。

④控費系統根據[Pat_Info]中所包含的醫?？ㄌ栐跀祿熘胁樵冡t保人員信息編碼[Psn_No]，再依據[Psn_No]在人員備案表中進行特病診斷的備案合規查驗，判斷是否已備案至醫院以及是否在有效期內。如無法查詢到備案信息或備案時效錯誤，則將相關結果返回HIS醫生站系統，由醫生站系統進行提示或特病標志自動取消。

⑤如人員備案信息合規，則根據[Psn_No]進行人員用藥信息的查詢及統計，根據[Diag_Code]和[Drug_List]中的藥品代碼進行用藥量的匯總比對，如已超量，則將超量信息返回醫生站系統；如不超量，則依據控費系統中設置的特病診斷編碼[Diag_Code]與[Drug_Code]進行當前用量和年度用量的超限判斷，并將判斷結果和規則控制設置返回醫生站。

⑥醫生站根據控費系統返回的信息及控費系統設置的規則判斷是否改為自費用藥。

4 應用效果

醫師開方時，可獲得患者當年實際醫保特病用藥數據(如圖3所示)，方便醫師進行藥品的選擇和用藥判斷；醫保辦也可針對某些易超限扣款藥品進行嚴格的總量控制(如圖4所示)。目前，經部分科室試用后，管控系統已多次提示及阻止醫師超量開藥，醫師也能自由查看患者的全域開藥情況，極大地保障了醫保中心的資金安全及醫師的自身利益[16]。

圖3 患者當年實際醫保特病用藥數據實例

圖4 易超限扣款藥品的總量控制實例截圖

5 系統存在的不足與改進措施

每日由小程序進行備案及用藥信息的輪詢查詢時，可能對醫保網絡及數據庫產生較大壓力，不排除醫保中心服務卡頓或專線網絡故障，造成無法調用接口獲取數據，故該系統可在設置輪詢查詢時，選擇醫保交易較少的時段進行，并將查詢時段設置為 3 d或更長的時間，以防止數據不全造成統計誤差。另外，若人員用藥明細表數據量過大，并發統計可能會造成計算延遲，后期可定時將患者對應的藥品進行匯總計算，每日更新至人員用藥匯總表(新建)，由統計多條數據改為只查詢單條數據，從而提高查詢效率，盡量減少醫生站的等待返回時間，不影響醫師的看病正常速度和流程。