基于多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)模式在肝膽外科手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

李美樺，趙文嫣，張 浩

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵階段，該階段是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要階段[1]。在臨床實(shí)習(xí)過程中的帶教效果直接決定了未來臨床醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的高低[2]，所以，臨床帶教工作也變得至關(guān)重要。肝膽外科作為臨床的重點(diǎn)科室之一，該科室的患者主要以肝膽疾病為主，常見的有肝膽結(jié)石、肝腫瘤等。肝臟疾病在我國具有較高的發(fā)病率[3]，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝膽外科理論體系也不斷發(fā)展，越來越強(qiáng)調(diào)疾病的個(gè)體化治療。精準(zhǔn)肝切除術(shù)、肝移植術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)治療是肝膽外科常用的手術(shù)治療方式[4]。肝膽外科手術(shù)教學(xué)工作的重點(diǎn)在于使得專科學(xué)員可以全面深入地掌握相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，提高工作能力，教學(xué)期間涉及解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)等學(xué)科知識(shí)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以理論講解學(xué)習(xí)和大體標(biāo)本學(xué)習(xí)以及手術(shù)觀摩為主[5]。但是由于肝臟的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且個(gè)體差異較大，導(dǎo)致傳統(tǒng)教學(xué)模式不能使學(xué)生很好地理解肝臟特點(diǎn)和特殊解剖結(jié)構(gòu)，教學(xué)效果不理想。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，其主要以學(xué)生為中心，教師進(jìn)行引導(dǎo)，充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性[6]。多模可視化教學(xué)是隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展而來的一種教學(xué)方法，主要是將三維可視化技術(shù)用于肝膽外科的臨床教學(xué)中，學(xué)生可以直觀具體地觀察肝臟的三維模式，且可以模擬手術(shù)訓(xùn)練[7]。所以，通過多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)有助于學(xué)生直觀了解肝臟結(jié)構(gòu)，提高自主學(xué)習(xí)的積極性。本次研究通過對(duì)2021年2月—2022年2月在我院肝膽外科實(shí)習(xí)的本科生86名進(jìn)行研究，分析多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)模式用于肝膽外科手術(shù)教學(xué)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月—2022年2月在我院肝膽外科實(shí)習(xí)的本科生86名作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，每組各43名，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行帶教學(xué)習(xí)，觀察組采用多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行帶教學(xué)習(xí)。本次研究所有實(shí)習(xí)生均是五年制本科生，實(shí)習(xí)前的理論成績(jī)均合格，對(duì)本次研究均知情并簽署同意書。本次研究?jī)山M實(shí)習(xí)生所學(xué)教材和授課教師均相同，且本次帶教教師均為我院的高年資主治醫(yī)師，可確保教學(xué)研究的順利進(jìn)行。觀察組中男生23名，女生 20名，年齡為 19～23歲，平均為（22.65±0.78）歲，實(shí)習(xí)前平均理論成績(jī)?yōu)椋?0.56±5.34）分，其中36名通過CET-4，通過率為83.72%；對(duì)照組中男生24名，女生19名，年齡為19～24歲，平均為（22.76±0.82）歲，實(shí)習(xí)前平均理論成績(jī)?yōu)椋?1.02±6.23）分，其中37名通過CET-4，通過率為86.05%。兩組實(shí)習(xí)生的性別比例、年齡分布、實(shí)習(xí)前理論成績(jī)以及CET-4的通過率比較，無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行研究。

1.2 方法

兩組實(shí)習(xí)生的帶教均是由我院教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科主治醫(yī)師完成。對(duì)照組實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)帶教模式進(jìn)行教學(xué)，主要內(nèi)容是遵照肝膽外科的教學(xué)大綱，由帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行常規(guī)查房，在帶教期間教師完成患者的病史詢問、查體以及輔助檢查等，并進(jìn)行歸納診斷，之后給出具體的治療計(jì)劃，由帶教教師指導(dǎo)學(xué)生完成病歷的書寫和影像學(xué)的分析，進(jìn)行開具醫(yī)囑和換藥拆線等臨床操作技能的培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)病種定期舉辦講座和進(jìn)行病例討論，手術(shù)教學(xué)主要是以觀摩手術(shù)為主，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后由教師講解為主。觀察組實(shí)習(xí)生采用多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，具體實(shí)施內(nèi)容如下：（1）將所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行自由分組，每組7～8名學(xué)生。帶教教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生做好教學(xué)前期準(zhǔn)備工作，主要是熟悉肝膽外科常見疾病和臨床工作流程，熟悉PBL教學(xué)相關(guān)理論基礎(chǔ)和具體流程及注意事項(xiàng)。（2）帶教教師結(jié)合教學(xué)大綱上的內(nèi)容提出相關(guān)問題，編寫教學(xué)案例，并提前發(fā)放到實(shí)習(xí)生小組中，由學(xué)生自由討論，在討論過程中引導(dǎo)學(xué)生，并結(jié)合案例內(nèi)容找出關(guān)鍵詞。小組討論之后，每個(gè)小組成員自己整理問題答案，并閱讀相關(guān)資料進(jìn)行補(bǔ)充。（3）臨床實(shí)踐采用多模可視化的方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，結(jié)合教師提出的問題和給出的病例，采用肝臟三維可視化技術(shù)對(duì)立體圖像進(jìn)行分析，包括肝臟的分葉分段、肝臟腫瘤病變位置、毗鄰血管以及膽管與腫瘤病灶的關(guān)系、重要血管和肝臟腫瘤的距離等，模擬手術(shù)切除過程和手術(shù)期間的注意事項(xiàng)，并由帶教教師通過相關(guān)程序進(jìn)行實(shí)例演示。同時(shí)通過正常患者的CT增強(qiáng)二維及三維重建圖片對(duì)人體肝臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)講解，可以向?qū)W生清晰展示肝臟的具體形態(tài)和內(nèi)外管道結(jié)構(gòu)。通過虛擬手術(shù)系統(tǒng)模擬肝臟占位患者的重建圖，并通過旋轉(zhuǎn)、透明化和隱藏等功能，讓學(xué)生從不同角度學(xué)習(xí)肝臟的管道解剖，同時(shí)通過手術(shù)操作模擬教學(xué)，使學(xué)生學(xué)習(xí)不同肝葉肝段切除術(shù)可能涉及的肝內(nèi)外管道，進(jìn)一步學(xué)習(xí)肝膽解剖結(jié)構(gòu)。（4）小組成員結(jié)合多模可視化教學(xué)的內(nèi)容以及自己查閱的相關(guān)資料整理出問題的最終答案，并在課堂上進(jìn)行匯報(bào)，教師認(rèn)真記錄學(xué)生的發(fā)言內(nèi)容，針對(duì)學(xué)生的具體情況給予點(diǎn)評(píng)，并對(duì)學(xué)生答案中的不足進(jìn)行解答。最后教師對(duì)本次的授課目標(biāo)進(jìn)行點(diǎn)題，做出課堂總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝膽外科學(xué)理論考試成績(jī) 帶教后，所有學(xué)生進(jìn)行考核，考試采用百分制，考試成績(jī)?cè)礁弑硎窘虒W(xué)效果越好。考試內(nèi)容包括肝臟MRI讀片、CT讀片，具體包括病灶部位、病灶與周圍血管關(guān)系、影像學(xué)表現(xiàn)描述以及影像診斷和鑒別診斷等內(nèi)容[8]。

1.3.2 影像學(xué)成績(jī)對(duì)比 影像學(xué)分析主要是學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)觀察影像診斷結(jié)果并用語言描述，由專科醫(yī)生對(duì)其語言描述進(jìn)行評(píng)判，根據(jù)學(xué)生的成績(jī)分為優(yōu)秀、良好、及格和不及格4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 教學(xué)滿意度 采用我院自制的滿意度問卷調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿意度，問卷包括20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，總評(píng)分為100分，評(píng)分≥90分表示非常滿意，評(píng)分75～89分表示滿意，評(píng)分60～74分表示一般，評(píng)分＜60分表示不滿意，總滿意度=1-不滿意。

1.3.4 教學(xué)效果 采用我院自制的教學(xué)效果調(diào)查表進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估，共發(fā)放問卷86份，回收86份，回收率為100%。問卷內(nèi)容：知識(shí)面拓展、提高學(xué)習(xí)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)肝膽外科疾病理解、肝臟影像學(xué)學(xué)習(xí)和未來臨床工作能力6個(gè)維度，每項(xiàng)均為100分，評(píng)分越高表示教學(xué)效果越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膽外科學(xué)理論考試成績(jī)（見表1）

表1 兩組實(shí)習(xí)生肝膽外科學(xué)理論考試成績(jī)對(duì)比（±s，分）Table 1 Comparison of the results of the theoretical examination of hepatobiliary surgery between the two groups of interns（±s，score）

表1 兩組實(shí)習(xí)生肝膽外科學(xué)理論考試成績(jī)對(duì)比（±s，分）Table 1 Comparison of the results of the theoretical examination of hepatobiliary surgery between the two groups of interns（±s，score）

組別基礎(chǔ)理論考試成績(jī)觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）tP 92.36±5.14 85.14±6.21 5.873＜0.05拓展理論考試成績(jī)82.05±9.61 70.36±10.42 5.408＜0.05

觀察組實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)理論考試成績(jī)和拓展理論考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.2 影像學(xué)成績(jī)對(duì)比（見表2）

表2 兩組實(shí)習(xí)生影像學(xué)成績(jī)對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of imaging results between two groups of interns[n（%）]

采用不同方法帶教之后，觀察組實(shí)習(xí)生影像學(xué)成績(jī)的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.3 教學(xué)滿意度對(duì)比（見表3）

表3 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups of interns[n（%）]

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.4 教學(xué)效果對(duì)比（見表4）

表4 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果對(duì)比（±s，分）Table 4 Comparison of teaching effects between two groups of interns（±s，score）

表4 兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果對(duì)比（±s，分）Table 4 Comparison of teaching effects between two groups of interns（±s，score）

?

帶教后，觀察組學(xué)生在知識(shí)面拓展、提高學(xué)習(xí)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)肝膽外科疾病理解、肝臟影像學(xué)學(xué)習(xí)和未來臨床工作能力方面的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的肝膽外科教學(xué)法忽略學(xué)生學(xué)習(xí)能力和臨床能力的培養(yǎng)，不能滿足臨床教學(xué)的要求

肝膽外科是臨床普外科的重要分支學(xué)科，是臨床的二級(jí)學(xué)科。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝膽外科疾病的治療逐漸從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代了開腹手術(shù)。而傳統(tǒng)的肝膽外科臨床實(shí)習(xí)帶教主要采用的方法為床邊帶教的傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生學(xué)習(xí)主要是以帶教教師的講解和示范為主，該教學(xué)模式忽略了學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，單純依靠灌輸式的方式進(jìn)行教學(xué)，重點(diǎn)在于知識(shí)的掌握，忽視了臨床能力的培養(yǎng)，不利于學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變和過渡[9-10]。另外，肝膽外科作為外科領(lǐng)域最為復(fù)雜的學(xué)科之一，傳統(tǒng)外科教學(xué)法不能很好地滿足臨床教學(xué)的需求[11]。肝臟是人體的主要臟器之一，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，主要呈楔形，且空間狹小，周圍空間內(nèi)膽管和動(dòng)靜脈交錯(cuò)復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生通過傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難很好地熟悉和掌握肝膽立體的三維解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)生對(duì)復(fù)雜難懂的知識(shí)缺乏學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效率低下，也影響臨床教學(xué)效果的提高[12]。

3.2 多模可視化教學(xué)使手術(shù)過程直觀具體，PBL教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，均具有良好的臨床教學(xué)效果

多模可視化教學(xué)是隨著肝膽外科多模可視化發(fā)展而來的，誕生了三維可視化、虛擬手術(shù)系統(tǒng)以及3D超高清腹腔鏡等技術(shù)，利用上述先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行多模可視化教學(xué)有助于學(xué)生對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，有助于學(xué)生更加直觀具體地觀察肝臟的解剖結(jié)構(gòu)、模擬手術(shù)，為臨床教學(xué)提供了良好的技術(shù)支持[13]。基于PBL的教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，采用教師提出問題、學(xué)生自主探索的教學(xué)方案，該教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)在于可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，督促學(xué)生自主學(xué)習(xí)，目前在臨床帶教中應(yīng)用廣泛。

3.3 多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)有助于提高肝膽外科學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，提高學(xué)生的影像學(xué)技能

多模可視化教學(xué)可以提供透視化立體的解剖圖像，肝臟大小形態(tài)和肝段劃分及內(nèi)部的脈管結(jié)構(gòu)均可清晰地顯示出來，臨床帶教教師借助多模可視化模型進(jìn)行疾病知識(shí)的講解，還可以借助多模可視化技術(shù)模擬手術(shù)，教學(xué)課堂更加生動(dòng)，學(xué)生理解也更加容易，有助于學(xué)生理解肝臟復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)部縱橫交錯(cuò)的脈管信息[14]。聯(lián)合PBL教學(xué)法有助于學(xué)生自主分析問題，通過查閱資料自主解決問題，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和熱情[15]。表1結(jié)果顯示，采用多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)模式的觀察組實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)理論考試成績(jī)和拓展理論考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)果表明兩種教學(xué)方法聯(lián)合帶教可以有效提高學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握，同時(shí)學(xué)生在自主查閱資料的過程中可以拓展理論知識(shí)，有助于后期臨床工作的開展。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生影像學(xué)成績(jī)的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)果提示我們多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)模式有助于學(xué)生對(duì)肝膽外科疾病的認(rèn)知，有助于學(xué)生對(duì)影像學(xué)的分析，可能是由于借助多模可視化教學(xué)加深了學(xué)生對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知，有助于學(xué)生更加深刻地認(rèn)識(shí)肝臟手術(shù)的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)，為后期的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.4 多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)有助于提高學(xué)生對(duì)肝膽外科手術(shù)的學(xué)習(xí)效率，提升教學(xué)效果和教學(xué)滿意度

肝膽外科的主要特點(diǎn)是解剖知識(shí)點(diǎn)較多，影像學(xué)圖像復(fù)雜。在臨床帶教過程中如何更好地理解掌握解剖結(jié)構(gòu)的位置以及與周圍組織器官的關(guān)系，并將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床診斷和手術(shù)當(dāng)中，一直是肝膽外科帶教面臨的難題[16]。隨著三維可視化技術(shù)的出現(xiàn)，肝膽外科的臨床教學(xué)也發(fā)生了改變，通過引入多模可視化，將患者CT二維圖像導(dǎo)入系統(tǒng)，并通過三維重建技術(shù)，可以在屏幕上清晰直觀地顯示肝臟解剖結(jié)構(gòu)，有助于學(xué)生直觀觀察，可以清晰地觀察到病變大小、形態(tài)、位置和空間立體關(guān)系，同時(shí)可以觀察到病灶和肝內(nèi)血管的空間關(guān)系和距離，還可以觀察解剖變異的產(chǎn)生與否等[17]，再結(jié)合MRI影像，加深對(duì)二維圖像的理解，有助于學(xué)生肝臟影像診斷技能的提高，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)結(jié)合PBL教學(xué)法，教師提前整理問題發(fā)給學(xué)生，學(xué)生自主查詢資料解決問題，有助于學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床能力。本次研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的教學(xué)效果評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組的教學(xué)滿意度也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果提示我們多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)有助于提高教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高臨床學(xué)習(xí)效率。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生從學(xué)校到臨床實(shí)踐的過程中會(huì)遇到各種各樣的難題，特別是對(duì)于肝膽外科等相對(duì)復(fù)雜科室的實(shí)習(xí)生更是如此，臨床帶教教師的帶教方法可以幫助學(xué)生更好地完成學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)換，有助于學(xué)生更好地理解和接受所學(xué)的專業(yè)知識(shí)，提高臨床操作技能，加深對(duì)肝膽外科相關(guān)疾病知識(shí)的理解。本次研究對(duì)我院肝膽外科近半年來的86名實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用多模可視化聯(lián)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行帶教，取得了良好的帶教效果。