“健康中國”背景下全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺構建的分析與思考

周壽紅 ，鄭 楚 ，李暉莉 ，朱 肖 ，鐘 慧 ，尹 凱 *

（1.桂林醫學院基礎醫學院，廣西 桂林 541199；2.桂林醫學院全科醫學院，廣西 桂林 541199；3.南華大學衡陽醫學院，湖南 衡陽 421001）

黨的十九大報告提出了“健康中國”的戰略，明確提出要把提高人民群眾的健康水平作為工作的核心，建立健全相關的國民健康政策，加快轉變健康衛生領域的發展范式，加快基層醫療衛生體系的建設步伐，加強全科醫師隊伍的建設，提供全方位的、覆蓋全周期的健康服務。全科醫學是由近代通科醫學發展而形成的，集合了臨床醫學、社會醫學、預防醫學和康復醫學等學科，屬于臨床醫學的二級學科[1]。全科醫師主要工作在基層醫療機構，而基層醫療機構缺少各種先進的檢查手段和完善的專科會診制度，全科醫生必須依靠最簡單的檢查設備完成群眾各種診療要求，因此合格的全科醫生必須具有扎實的理論知識基礎、熟練的臨床操作技能和縝密的臨床思維，這樣才能成為社區居民健康的“守護者”，開展社區居民的衛生保健、常見及多發病的診斷和治療、慢性病的管理、健康管理、健康促進、患者康復以及患者的雙向轉診等多種形式的服務。因此全科醫學的教育需要具有很強的綜合性、技術性和實踐性，還需要嫻熟的臨床操作技能作為基礎。全科醫師的臨床技能主要包括健康教育與促進、家庭檔案的建立、社區保健、疫情防控、全科的臨床思維和社區醫療機構管理等方面[2]。通過臨床技能教學使全科醫生具備初步的臨床技能，而臨床技能的學習與培訓是全科醫生成長的必由之路。目前針對社會對全科醫生的高要求，結合全科醫學教育的特點，改革全科醫學的臨床技能教學模式，培養出具有嫻熟臨床技能、能滿足基層衛生服務“六位一體”要求的全科醫生具有重要的現實意義。

1 全科醫學教育中臨床技能教學的現狀與困境

全科醫師不僅要具有扎實的理論知識基礎，同時還要熟練地掌握全科醫學的臨床操作技能，而熟練的臨床操作技能意味著全科醫生需要有足夠多的臨床技能訓練。然而目前很多患者的自我保護意識越來越強，醫患關系也日趨緊張，因此全科醫學生想在患者的身上直接進行臨床操作和臨床技能的訓練已經變得比較困難。目前傳統的全科醫學教育中的臨床技能教學模式存在著明顯的短板，難以滿足社會的期望和全科醫學教育發展的需求，迫切需要進行改革。

1.1 傳統的臨床技能教學重理論知識的傳授而輕臨床實踐技能的訓練

目前我國的醫學生存在著一定的“高分低能”現象，而產生這種現象的主要原因是臨床技能的教學中只是重視書本知識的傳授，而對實踐技能培訓的重視不足。目前我國很多的醫學院校對全科醫學生進行臨床技能教學時，基本采用傳統的醫學教學模式，以書本知識的講授為主[3]。另外，加上自從高校擴招以來，醫學生數量較多而教學模具數量偏少，醫學生模擬實際操作較少，因此導致醫學生對相關理論知識很熟悉，但是對實際操作技能卻很生疏。

1.2 全科醫學的教學中能給學生進行實際臨床技能操作的病例有限

我國的全科醫學相較于其他的臨床學科起步比較晚，甚至在當前少部分醫院依然還沒有開設全科醫學科。由于多種原因導致全科醫學科常見的慢性病也被分散到其他臨床科室，如糖尿病主要在內分泌和代謝科、高血壓主要在心血管內科、腦卒中的患者主要在神經內科和康復科[4]，因此全科醫學科很難有足夠的病種和病例供學生觀摩或實際操作。

1.3 全科醫學的教學中給學生進行的臨床思維與決策訓練明顯不夠

臨床思維與決策是臨床理論知識與實際結合的過程，全科醫師遇到的病種很多，病例可覆蓋人體各系統的疾病，因此全科醫學生臨床思維與決策的臨床技能的培養非常重要。而我國現行的全科醫學培養模式中對臨床思維與決策的培訓明顯不足，主要原因是臨床技能涉及的面廣、內容多，難以集中對某個方面的技能進行訓練，再加上全科醫學生在醫院實習的時間較短，短時間內的課堂教學和模擬操作訓練都難以達到目的[5]。

1.4 專業師資分布的不均衡

目前醫學院的附屬醫院基本都開設全科醫學科，負責開展全科臨床工作及全科醫學相關課程的教學工作。我校的兩所附屬醫院均開設了全科醫學科，但是專業師資嚴重不足，而且分布嚴重不均衡，成立全科醫學科較早的附屬醫院的專業師資力量相對較強，學歷層次也較高，而成立全科醫學科較晚的第二附屬醫院專業師資嚴重不足，部分臨床教師還缺乏全科醫學臨床技能的教學經驗。這些問題均嚴重影響全科醫學臨床技能教學工作的開展，因此，探索和建設高效、便捷、兼容、實用和具有較強操作性的全科醫學臨床機能虛擬仿真教學平臺顯得非常重要。

2 虛擬仿真教學平臺在全科醫學臨床技能教學中的優勢

目前信息技術、數字技術和網絡技術在教育教學領域中均得到了廣泛使用，是目前教育教學工作中的重要輔助手段之一。虛擬仿真技術是在計算機和網絡技術的基礎上發展而產生的新型技術，它將仿真技術、數字技術、多媒體技術和計算機技術完美地結合起來，形成形象、生動和逼真的一體化虛擬情境，能很好地實現人機互動，產生身臨其境的感受和體驗[6-7]。在全科醫學臨床技能的教學中采用虛擬仿真教學平臺可以緩解目前全科醫學臨床技能教學中存在的很多問題。

2.1 緩解全科醫學臨床技能教學中臨床教學資源短缺的問題

臨床技能教學在全科醫學教育中占有極大的比重，一名優秀的全科醫生除了要掌握扎實的理論基礎，更需要大量臨床實踐技能的訓練。近年來隨著我國加大全科醫生培養的力度，全科醫生專業的招生人數逐年增加，但是隨著我國醫療體制改革，患者的自我保護意識增強，不愿意成為醫學生的示教對象，使得醫學生在臨床學習階段缺少接觸患者進行臨床實踐鍛煉的機會，臨床技能教學需要與臨床實踐教學資源短缺之間的矛盾日益凸顯，不利于全科醫學臨床技能教學的開展和全科醫學人才的培養[8]。而將虛擬仿真技術用于全科醫學臨床技能教學可以大大增加全科醫學生動手操作鍛煉的機會，解決臨床教學資源短缺的問題。通過虛擬仿真技術可構建虛擬標準化病人，而虛擬標準化病人可集合大量典型的臨床病例，也可集中很多理論知識和專家經驗，模擬出與真實患者很接近的病理生理學特征和臨床表現，這樣可以使全科醫學生體驗臨床診療的全過程，如收集病史、進行體格檢查以及實驗室檢查等，還可以對疾病進行診斷與鑒別診斷，甚至可以開展藥物治療及手術治療等的訓練[9]。這樣既可規避可能存在的醫學倫理問題，又能保證臨床技能教學的質量。

2.2 緩解現有臨床技能教學模式與全科醫學教育質量之間的矛盾

臨床技能教學主要在全科醫學生臨床學習階段進行，教學工作主要由一線臨床醫生承擔。隨著我國經濟發展，教學醫院規模不斷擴大，患者大量增加，很多帶教教師日常的臨床工作已十分繁重，通常不太注重教學工作。當教學工作與醫療工作存在沖突時，醫院通常會將醫療工作放在首位，從而導致臨床帶教教師無法全身心投入教學中，嚴重影響了教學質量[10]。此外，醫院臨床科室劃分越來越趨向于專科化、精細化，臨床帶教教師所教授的理論知識及臨床技能往往只局限于該專科，這種傳統的“重理論重專科”的培養模式極大地限制了全科醫學生臨床思維的培養，降低了全科醫學教育的質量。而將虛擬仿真技術用于全科醫學臨床技能教學可以將臨床科室的內容集中起來，供全科醫學生集中學習，解決傳統臨床技能教學中知識傳授碎片化的問題，使學習效率得到提高。虛擬仿真教學平臺上的虛擬標準化病人，可由許多不同專業和不同科室的專家共同來進行設計，除內、外、婦、兒等科室以外，還有檢驗科、醫學影像科等科室專家也可參與，這樣能有效彌補臨床帶教教師所教授的理論知識及臨床技能只局限于自己專科的不足，使醫學生能全面學習并掌握知識與技能，更加符合全科醫學的教學理念及目標。此外，在醫學生的學習過程中，還可以在診療的各個環節中根據其表現給出分數和詳細的得分情況，醫學生還可以對比自己的操作和系統標準流程的差異，并根據相關專家對此部分的點評來檢驗學習的效果[11]。

2.3 緩解全科醫學培養教育基地水平參差不齊與全科醫學教育高質量之間的矛盾

目前我國全科醫師的培養范式是“5+3”，也就是說全科醫學生要先讀5年臨床醫學本科，再進行為期3年的全科醫師規范化培養。但是由于各地方的社會經濟發展不平衡，很多地區由于經費、人員和場地不足等諸多因素，而導致全科醫學培訓基地的建設水平差別很大。相應地，不同全科醫學培訓基地的全科醫學帶教教師的學術水平、專業水平與教學能力也參差不齊，這些均可嚴重影響全科醫學生的培養質量[12]。而將虛擬仿真技術用于全科醫學臨床技能教學可以提供標準化的學習資料與訓練的虛擬環境，讓醫學生接受正規學習和訓練，大大提高了全科醫學的臨床技能教育質量。通過虛擬仿真教學平臺可把各大醫學院校教學名師的有關臨床技能教學視頻公開課收錄于平臺上，還可在不同的全科醫師培養基地之間建立聯系，如建立統一的病案系統、臨床案例庫等信息系統。全科醫學生可通過虛擬仿真教學平臺根據每個人的實際情況制定自己的學習計劃，進行自主學習，然后還可通過平臺的在線考試模塊進行測試，檢測自主學習的實際效果。此外，不同全科醫生培養基地的學員還可通過虛擬仿真教學平臺在線與其他基地學員或教師進行病例交流與討論，這樣可不受時間和地點的約束與高水平的教師或學員進行溝通與交流，有效解決全科醫學培養基地建設與教學水平參差不齊的問題，特別是還可以提高落后地區全科醫學教育的水平[13]。

2.4 彌補全科醫學臨床技能教學中具有全科醫學特色的教學內容的不足

全科醫生除掌握基礎的臨床技能如體格檢查、基礎操作、急救技能外，還應當掌握社區重點人群的健康管理、雙向診療實施等技術。由于各院校、教學基地的教學內容主要依托普通臨床專業的教師與教學場地，往往忽視了全科醫生與專科醫生的不同，乃至忽視了屬于全科醫生的特色化技能的培養，最終導致轉崗全科醫生對臨床技能培訓的需求較高。而虛擬仿真教學平臺可以呈現全科醫學培訓基地暫未配備的訓練場景如社區、家庭等全科醫生真實工作場景的項目（見表1），開展具有全科特色的臨床技能訓練，如：云病例統計與分析、家庭視訪、社區重點人群健康指導、慢性疾病監測與指導和突發公共事件處理等。全科醫生可通過虛擬仿真平臺和物聯網設備收集社區人群以及患者的信息，采用云計算等技術，對社區居民或患者的健康信息進行全面、詳細的統計與分析，全面地了解和掌握社區所有居民健康相關信息。針對全科醫生在慢性病管理技能的訓練還可加入醫用物聯網設備操作、電子病例云運算與統計方法的學習以及設置家庭視訪等練習。全科醫生在突發公共事件中往往扮演著“敲鐘人”“執行人”等，因此相關的技能培訓至關重要。虛擬仿真教學平臺也可以通過不同情況如洪災、火災、疫情等不同場景為背景進行案例上報、反饋、雙向轉診和隔離等技能培訓[14]。

表1 虛擬仿真教學平臺中新增的全科醫學特色臨床技能培訓項目Table 1 New clinical skills training projects with general practice characteristics in the virtual simulation teaching platform

3 全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺構建探索

近年來我校大力開展全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺的建設，在教學平臺建設之初，作為試點和嘗試，結合學校的實際情況，購買了全科醫生綜合技能訓練系統、全科醫生門診接診模擬系統等可用于全科醫學教育臨床技能教學的軟件系統，這些系統均用于全科醫學研究生和本科生的臨床技能訓練的教學。我校根據全科醫學專業的課程標準和全科醫師資格考試大綱要求的理論知識與臨床技能知識，通過虛擬仿真教學平臺對全科醫學生進行系統的臨床技能訓練。虛擬仿真教學平臺的臨床綜合技能訓練系統基于真實的臨床病例，同時結合醫學理論知識和全科醫學患者的特點，設計模擬臨床場景，從患者接診開始，根據病情和入院期間的病情發展，對全科醫學生的臨床思維和臨床技能進行循序漸進式的培訓，將醫學理論知識的教學與臨床實踐技能的訓練有機結合起來。虛擬仿真教學平臺還針對每個臨床場景的診療環節設計了學習模塊和考核模塊，強化形成性評價，實現學習和考評的有機結合。虛擬仿真教學平臺的虛擬門診可提供高仿真的模擬人、標準化病人以及虛擬診療室，為全科醫學生的病史詢問、醫患溝通、體格檢查、人文關懷和診療決策等臨床技能訓練以及臨床思維的培養提供條件，大大提高了教學的實際效果。

4 目前虛擬仿真應用于全科醫學的臨床技能教學中存在的問題與展望

目前大部分的虛擬仿真設備的價格都比較高，建設虛擬仿真教學平臺前期的投入較大。然而對于其在醫學教學中的應用，國家政策雖給予大力支持，但并不是每所醫學院校及每個全科醫師培訓中心均能獲得政策支持，不能惠及所有的全科醫學生及培訓醫師，因此虛擬仿真設備條件保障仍是目前將虛擬仿真應用于全科醫學臨床技能教學中的首要問題。

全科醫學臨床技能教學采用虛擬仿真技術需要大量的懂得虛擬仿真技術的師資，現有的師資條件尚不能實現“能虛不實”的目標，尚需新增具有不同專業背景和職業背景的師資來從事全科醫學臨床技能教學，如預防醫學、計算機、人工智能等專業，但由于不同背景師資的專業與職業工作重心各有不同，部分師資可能難以匯集保障。從我校的實際情況來看，有部分教師對虛擬仿真教學形式的認識不夠深刻，覺得虛擬仿真教學不能真正地提高學生的動手能力和訓練學生的思維，甚至部分教師還覺得虛擬仿真某些模塊的設計有些幼稚，因而存在抵觸情緒。部分教師沒有足夠的時間和精力去熟練虛擬仿真的實驗項目和鉆研虛擬仿真軟件，對虛擬仿真軟件熟悉程度不高，軟件操作不流利，沒有自己的思考和理解，基本都是根據提示點擊下一步操作。

目前我校的全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺還處在起步和建設的階段，很多方面還尚未成熟，沒有真正把現實教學與虛擬教學完美結合起來，學習效果并不理想，難以實現原有的教學目標。我校的虛擬仿真項目大部分還是從虛擬仿真公司直接購買，根據學校的實際情況與虛擬仿真公司合作研發的具有我校特色的虛擬仿真項目較少。學校對虛擬仿真教學平臺建設的經費投入不足，和虛擬仿真公司合作研發的擁有知識產權的虛擬仿真項目少之又少。全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺項目設計的趣味性不強，學生感到乏味、枯燥，很多情況下都是機械地根據提示點擊下一步而完成操作。

“健康中國”戰略是實現人民健康與經濟社會協調發展的國家戰略，而提高全科醫生的業務水平是“健康中國”戰略的迫切需要。虛擬仿真技術在全科醫學的臨床技能教學中具有諸多優勢，可顯著提高全科醫學臨床技能教學的質量，因此建設好全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺是全科醫學臨床技能教學改革的重要舉措之一。目前我國的多所醫學院校已經開始全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺的建設，我們相信，未來的全科醫學臨床技能虛擬仿真教學平臺會隨著5G通信技術、物聯網技術、可穿戴技術的發展及互聯網大數據分析技術實現實時化、真實化和多元化的模擬和預測，全科醫學臨床技能教學的水平和質量將會大幅提高。