危重癥病人動脈血乳酸與急性皮膚衰竭的相關性研究

王淑娟，劉志梅，荊晨晨，韓春彥，楊富國

1.青島大學護理學院，山東 266011；2.青島市市立醫院

危重病人易發生全身炎癥反應綜合征，誘發膿毒性休克、多器官功能障礙等，是導致病人死亡的主要原因[1]。病人發生膿毒性休克時，有效循環血量減少，皮膚血管收縮、舒張功能異常，易出現皮膚組織灌注不足的情況，臨床表現為皮膚濕冷、花斑、彈性減退、毛細血管充盈時間延長、指尖經皮血氧飽和度降低等皮膚衰竭癥狀。急性皮膚衰竭（acute skin failure，ASF）是急危重癥病人因心肌梗死、腦卒中、膿毒癥、創傷及手術后并發癥等而發生皮膚低灌注導致皮膚和（或）皮下組織壞死[2]。有研究指出，皮膚衰竭與低灌注和血流動力學不穩定及生命終末狀態時的皮膚變化密切相關[3]。因ASF 導致機體乳酸水平升高、表皮破潰加重感染是急診危重病人疾病預后不良及病死率增加的危險因素[4]，預測病人ASF 情況是改善危重病人預后、減少因皮膚護理問題引發醫療糾紛的關鍵。本研究旨在探究危重病人動脈血乳酸與ASF 的相關性，以期為提高醫護人員對ASF 的認識及研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2020 年7 月—2021 年9 月在青島市某三級甲等醫院急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）住院的123 例危重病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②住EICU 時間＞24 h；③住EICU 期間診斷為膿毒性休克的危重病人，疾病診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]的診斷標準。排除標準：①住EICU 診斷為膿毒性休克后24 h 內轉科或死亡病人；②嚴重皮膚疾病導致膚色加深或皮膚破潰病人；③血管閉塞性脈管炎、下肢血栓、糖尿病足等引起四肢末端血液循環受阻或發生壞疽的病人；④嚴重創傷致四肢皮膚缺失病人；⑤因慢性疾病導致全身皮膚慢性衰竭病人；⑥生命終末期的皮膚衰竭病人；⑦淋巴瘤、癌癥、重度急性肝衰竭、長期激素治療的病人；⑧拒絕積極治療或自動離院者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查 采用自制的一般資料調查表收集病人人口學資料和疾病相關臨床監測指標。①人口學指標：包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、體表面積（body surface area，BSA）。計算公式：BMI=體重/身高2（kg/m2），BSA=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）－0.152 9（m2）[6]。②疾病相關臨床監測指標：包括疾病類型、入室時改良早期預警評分（Modified Early Warning Score,MEWS）及國家早期預警評分（National Early Warning Score,NEWS）、入室時的動脈血乳酸值、發生膿毒性休克時的意識情況（采用快速意識狀態評分系統測評，A 為清醒，V 為有語言應答，P 為對疼痛刺激有反應，U 為刺激無反應）、診斷時MEWS 及NEWS、診斷時動脈血乳酸值、診斷前1 h 尿量是否＜30 mL、診斷后是否使用升壓藥物、持續使用升壓藥物的時間、診斷后器官功能衰竭數目。病人入組后在診斷為膿毒性休克后24 h內收集臨床資料，遵醫囑對膿毒性休克病人進行動脈血氣分析的監測，8 h 1 次，記錄該時間段內血乳酸平均值，同時在診斷為膿毒性休克后24 h 內每小時監測1 次ASF 的 發 生 情 況。

1.2.2 判斷標準

1.2.2.1 ASF 判斷標準 根據Langemo 等[2]的系統文獻綜述對ASF 的定義及各種皮膚灌注不足的臨床表現進行評估。①皮膚濕冷：室溫18～22 ℃，濕度55%～65%條件下，紅外測溫槍測量胸骨部位或四肢皮膚溫度＜33.5 ℃或采用體溫計測量肛溫與腋溫差2～3 ℃，出現皮膚潮濕等現象[7]。②皮膚花斑評分(skin mottling score，SMS)：近紅外光譜技術與激光多普勒技術可證實SMS 與皮膚灌注的良好相關性[8]。SMS 總分為0～5 分，其中無花斑為0 分；膝關節中心有小范圍（硬幣大小）的花斑為1 分；花斑范圍沒有超過膝關節邊緣為2 分：花斑范圍沒有超過大腿中間為3 分；花斑范圍沒有超過腹股溝為4 分；花斑范圍超過腹股溝為5 分。SMS＞0 分為發生ASF[9-10]，0～2 分為早期花斑，主要局限在膝蓋。識別早期花斑并及時進行液體復蘇，可早期改善皮膚低灌注。③毛細血管充盈時間＞2 s：指局部皮膚指壓試驗，毛細血管充盈時間＞2 s。如壓指（趾）甲床或指端恢復紅色時間＞2 s，胸骨部位皮膚指壓蒼白再充盈時間＞2 s[11]，則被認為毛細血管充盈時間＞2 s。④指尖經皮血氧飽和度降低：在排除非循環因素及嚴重貧血等血液疾病的情況下，指尖經皮血氧飽和度降低＞5%，則被認為指尖經皮血氧飽和度降低[12-13]。⑤皮膚感覺減弱：對入住EICU 的病人依據Braden 壓瘡評分表進行評估，感知能力評分≤3 分為皮膚感覺減弱[14]。

1.2.2.2 動脈血乳酸判斷標準 病人進入EICU 后常規進行動脈血氣分析，應用羅氏Cobasb 123 血氣分析儀測定，每次測定均保證采樣精確，機器運行良好，測量結果準確。病人診斷為膿毒性休克24 h 內遵醫囑采集動脈血測定，8 h 1 次，計算24 h 乳酸平均值。本研究根據乳酸超出正常檢測的倍數進行乳酸等級及范圍劃分，＜2.0 mmol/L為正常范圍，2.0～＜4.0 mmol/L為2倍范圍內，4.0～6.0 mmol/L為3倍范圍內，＞6.0 mmol/L為3 倍 以 上 范 圍[15]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，定性資料采用頻數、構成比（%）描述；組間比較采用單因素方差分析或兩獨立樣本t檢驗，動脈血乳酸與ASF 的相關性分析采用偏相關分析，動脈血乳酸判斷ASF 的最佳截斷值采用ROC 曲線分析，Youden 指數根據靈敏度+特異度－1 進行計算，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 123 例病人，年齡（55.2±21.1）歲；男62 例，女61 例；BMI 為16.3～29.0（21.1±3.0）kg/m2；BSA 為1.0～2.3（1.6±0.3）m2；疾病 類 型：循環系統疾病38 例，呼吸系統疾病23 例，消化系統疾病43 例，中樞神經系統疾病14 例，其他系統疾病5 例；入EICU 時MEWS 為9（7,10）分，首 次NEWS 為11（9,14）分，首次動脈血乳酸1.0～5.9（1.5±1.2）mmol/L；診斷膿毒性休克時MEWS 為11（11,13）分，NEWS 為14（12,16）分；診斷時病人的意識狀態：清醒9 例，有語言應答53 例，對疼痛刺激有反應56 例，對刺激無反應5 例；診斷前1 h 尿量＜30 mL 87 例；診斷后使用升壓藥97 例，未使用升壓藥26 例，升壓藥物持續使用時間為0～72（35.9±24.0）h；診斷時未發生任何器官功能衰竭的病人11 例，發生1 個器官功能衰竭的病人9 例，發生2 個器官功能衰竭的病人50 例，發生3 個器官功能衰竭的病人53 例；膿毒性休克診斷后24 h 內發生ASF 的103 例，未 發生ASF 的20 例。

2.2 研究對象動脈血乳酸水平（見表1）

表1 研究對象入EICU 及診斷膿毒性休克后不同時間動脈血乳酸水平（n=123）

2.3 研究對象ASF 癥狀的發生情況 123 例病人中，103 例（83.7%）發生ASF。出現1～4 項ASF 癥狀的19 例（18.4%），≥5 項的84 例（81.6%），未發生ASF 的20 例（16.3%）。見表2。

表2 研究對象ASF 癥狀發生情況（n=123）

2.4 病人入EICU 及診斷膿毒性休克后24 h 內動脈血乳酸水平與ASF 的相關性 本研究排除了MEWS和NEWS[16-17]2 項影響動脈血乳酸水平的因素，經偏相關分析得出，在入EICU 時以及診斷膿毒性休克后24 h 內的病人動脈血乳酸水平與其發生ASF 癥狀的數目、體表面積、SMS 評分均呈正相關（P＜0.05），與其首次皮膚感覺減弱評分和診斷時皮膚感覺減弱評分均呈負相關（P＜0.05），與年齡、體質指數、升壓藥物持續使用時間、器官功能衰竭數目不相關（P＞0.05），見表3。

表3 病人入EICU 及診斷膿毒性休克后24 h 內動脈血乳酸水平與ASF 的相關性

2.5 不同特征病人動脈血乳酸水平比較 入EICU時動脈血乳酸和診斷后24 h 內動脈血乳酸兩組數據正態性檢驗結果顯示，Kolmogorov-SmirnovZ值分別為2.158 和1.944，P分別為0.180 和0.705，均＞0.05，符合正態分布，詳見表4。

表4 不同分組病人動脈血乳酸水平比較結果（n=123） 單位：mmol/L

2.6 動脈血乳酸預測ASF 的ROC 曲線分析結果

動脈血乳酸預測ASF 的ROC 曲線分析結果見表5和圖1。

表5 入EICU 時乳酸和診斷膿毒性休克后24 h 內乳酸平均值判斷ASF 的ROC 曲線分析結果

圖1 動脈血乳酸預測ASF 的ROC 曲線

3 討論

3.1 危重癥病人動脈血乳酸水平增高的同時ASF 的發生率隨之增高 ASF 的發病機制可能是基于失血、細菌感染等多種原因引起的急性循環系統功能障礙，導致氧輸送不能保證皮膚代謝需要，從而引起皮膚細胞缺氧的病理、生理改變[5]。ASF 病人普遍存在血流動力學異常，包括心功能異常、有效循環血容量銳減及外周血管阻力改變，有效循環血量減少會導致皮膚微循環功能障礙或引起皮膚及皮下組織缺血壞死，加之外周血管阻力因機體的代償而增高，加重了皮膚組織灌注不足的情況，極易導致ASF 的發生。本研究納入123 例危重癥病人，ASF 的發生率高達83.7%，其中發生1～4項ASF癥狀的有19例（18.4%），≥5項的有84例（81.6%），由此可知危重癥病人血流動力學改變易導致皮膚組織灌注不足的發生，ASF 與危重癥病人疾病的發生、發展密切相關。在危重癥病人診療過程中，乳酸是反映組織缺氧和細胞氧利用障礙的敏感指標，也是反映氧代動力學異常的重要指標，本研究排除了淋巴瘤、癌癥、重度急性肝衰竭和長期激素治療等可能引起高乳酸血癥的病人，通過檢測動脈血乳酸水平反映危重病人的疾病進展，同時監測ASF 發生的情況。表1 顯示，診斷膿毒性休克后24 h 內病人的乳酸水平較穩定，但在診斷為膿毒性休克后的早期，與進入EICU時動脈血乳酸水平相比，2.0～6.0 mmol/L 的病人明顯增多，說明診斷膿毒性休克后早期病人動脈血乳酸值明顯增高，此期ASF 發生率也相應上升。值得慶幸的是有53.7%～59.3%的病人乳酸水平＜2.0 mmol/L，這部分病人在診斷后通過積極的醫療干預使乳酸在24 h 內下降至2.0 mmol/L 以下，均未發生ASF，說明乳酸越低，ASF 的發生率越低。有研究指出，基線血乳酸2～4 mmol/L、＞4 mmol/L 病人28 d 死亡風險分別是＜2 mmol/L 病人的3.27 倍和4.87 倍[18]，說明血乳酸水平與危重癥病人的預后息息相關。本研究中隨著動脈血乳酸水平的增高，ASF 的發生率也相應升高，說明ASF 對危重癥病人的預后同樣具有預測價值。這與Mileski 等[19]研究結果相同。Mileski 等[19]研究指出，發生ASF 的危重癥病人預后不佳，死亡率明顯升高。本研究通過分析動脈血乳酸與危重癥病人皮膚組織灌注不足癥狀之間的相關性，旨在加強醫務人員在危重病人膿毒性休克集束化治療期間對皮膚功能的監測和支持，以期提升危重癥病人的皮膚護理水平并改善危重病人的預后。

3.2 危重癥病人動脈血乳酸水平與ASF 相關

3.2.1 動脈血乳酸與發生ASF 癥狀的數目呈正相關 本研究發現，動脈血乳酸與ASF 癥狀的數目呈正相關（P＜0.05），說明動脈血乳酸水平越高，危重癥病人發生ASF 癥狀的數目越多。這與發生皮膚衰竭時皮膚組織氧利用障礙而導致乳酸升高的病理、生理基礎相互佐證[20]。研究顯示，發生皮膚衰竭時由于皮膚的血液灌注不足引起汗腺結構與功能異常，導致皮膚組織細胞進行大量的無氧糖酵解產生乳酸，而皮膚排除乳酸的功能也近乎喪失，加之腎臟因血流灌注不足而導致排泄減少，故機體內產生大量乳酸[21]。本研究顯示，危重癥病人的體表面積與動脈血乳酸水平呈正相關（P＜0.001），表明危重癥病人的體表面積越大，在發生皮膚衰竭時機體內的乳酸含量越高。因此，臨床對于體表面積較大的病人，在動脈血乳酸增高的情況下要加強對其皮膚情況的觀察。此外，本研究指出動脈血乳酸水平與SMS 評分呈正相關（P＜0.001），表明動脈血乳酸水平越高，SMS 評分越高。有研究指出，SMS 評分評分為0～2 分是花斑早期，及時進行液體復蘇，可改善皮膚低灌注[22-23]。本研究中有82.1%的危重癥病人的SMS 評分為0～2 分，表明大量病人處在皮膚低灌注早期，宜進行早期液體復蘇及其他醫療干預。

3.2.2 動脈血乳酸與不同時間的皮膚感覺減弱評分均呈負相關 本研究結果顯示，與其他ASF 發生癥狀比較，危重癥病人入EICU 時和膿毒性休克診斷后24 h動脈血乳酸水平與皮膚感覺減弱評分呈負相關（P＜0.05），表明危重癥病人動脈血乳酸水平增高時，其皮膚感覺減弱評分降低，而皮膚感覺減弱評分增高時，動脈血乳酸水平降低。這與姚秀英等[24]的研究結果一致。姚秀英等[24]通過對重癥監護病房341 例病人的臨床資料及指標進行分析后建立預測壓力性損傷發生的列線圖模型。研究結果顯示，乳酸水平是病人發生壓力性損傷的獨立危險因素，乳酸水平升高影響危重病人對皮膚感覺的認知。宋冰冰[25]對重癥監護病房318例開顱手術病人的臨床資料及指標進行分析構建ICU開顱手術病人壓力性損傷預測風險的列線圖，研究結果表明，術前血乳酸水平（OR=1.07）是病人發生壓力性損傷的獨立危險因素，指出術前血乳酸水平升高預示組織灌注不足但并不會直接誘發壓力性損傷，而是降低皮膚的保護功能和自我修復能力，其中皮膚感覺減弱是皮膚保護能力受損的表現。隨著危重癥疾病進展，各種誘因導致機體有效循環血量銳減，皮膚灌注壓不斷降低，低于25～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時便會發生皮膚灌注不足，此時皮膚及皮下組織中的神經因血運及氧供不足導致皮膚感覺減弱。Braden壓瘡評分中，皮膚感覺減弱評分越低表示皮膚感覺受限程度越大，越容易發生皮膚問題[26]。無論是壓力性損傷還是ASF，皮膚感覺評估均是皮膚評估的重要組成部分，關注病人皮膚感覺減弱程度對于ASF 的預防及管理具有一定的指導意義。

3.2.3 ASF 臨床表現不同分組病人動脈血乳酸水平不同 本研究顯示，診斷前1 h 尿量是否＜30 mL、診斷后是否使用升壓藥物、診斷后是否發生ASF、診斷時是否存在皮膚感覺減弱、皮膚是否出現濕冷、毛細血管充盈時間是否＞2 s、花斑、指尖經皮血氧飽和度是否降低等皮膚灌注不足癥狀不同分組危重癥病人的乳酸水平差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明危重癥病人的乳酸水平增高，可造成病人在組織灌注不足過程中發生ASF 癥狀的數目增加。本研究顯示，在主要疾病診斷種類方面，不同分組之間的動脈血乳酸水平差異具有統計學意義（P＜0.05），其中循環系統疾病病人動脈血乳酸水平高于呼吸系統、消化系統、中樞神經系統及其他系統疾病病人的動脈血乳酸水平，可能與循環系統疾病危重癥病人全身血液循環淤滯有關，加之皮膚及皮下組織利用氧功能障礙，也會引起乳酸增高[27]，循環系統疾病引起的危重癥病人過高的乳酸水平往往與死亡率密切相關。郭超[28]研究將198 例急性心肌梗死合并心源性休克病人根據發病28 d 病人存活情況分為存活組及死亡組，比較兩組病人臨床特點及生理指標發現，死亡組病人的乳酸水平較高。本研究中動脈血乳酸水平越高病人發生ASF 癥狀的數目越多，通過SMS 評分不斷增加也可預見到危重癥病人的預后極差，因而ASF 的初期臨床表現不僅是危重癥病人病情變化早期預警指標，其癥狀的嚴重程度必將影響病人預后。

膿毒性休克診斷時病人不同意識狀態之間動脈血乳酸水平差異有統計學意義（P＜0.05）。診斷時腦組織的血液分布情況由乳酸水平側面反映，腦組織受累預示著皮膚器官灌注不足的發生已經存在。發生機制為有效循環血量減少引起的腦供血不足有關，隨著動脈血乳酸水平增高，病人意識狀態不斷加重，腦部供血往往是優先獲得機體代償狀況的器官，相比皮膚組織而言，危重病人發生意識改變時，可能已經有皮膚器官衰竭。Curry 等[29]進行的一項為期18 個月的描述性研究發現，所有皮膚衰竭病人均被診斷為至少1 個其他器官系統衰竭，90%的病人除皮膚以外的多個器官系統衰竭，其研究結果證實了非皮膚器官系統衰竭和皮膚衰竭可以同時發生。而本研究指出，隨著動脈血乳酸水平的增高，ASF 癥狀增多，但與診斷時器官功能衰竭的數目卻并無相關關系。可能與本次研究對象為危重癥病人往往伴有多個器官功能衰竭且僅對膿毒性休克診斷時這一時間點的器官功能衰竭數目進行研究導致與國外研究的差異，仍需要通過進一步研究確定皮膚衰竭與其他器官衰竭是同時發生、之前還是之后發生，以進一步明確動脈血乳酸是ASF 的獨立危險因素。

3.3 動脈血乳酸對ASF 有預測價值 由入EICU 后首次動脈血乳酸水平和診斷膿毒性休克后24 h 內的動脈血乳酸平均值判斷ASF 的ROC 曲線圖及分析結果可知，兩者的曲線下面積分別為0.847 和0.814，均具有良好的預測價值，說明動脈血乳酸這一指標對ASF 的發生有一定的預測價值。本研究通過對ROC 曲線統計結果分析尋找Youden 指數對應的最佳截斷值，確定入EICU 后首次動脈血乳酸水平和診斷膿毒性休克后24 h內的動脈血乳酸平均水平的最佳截斷值是1.65 mmol/L和3.35 mmol/L，結合臨床采用的測量儀器實際測量情況保留小數點后1 位小數，即1.7 mmol/L 和

3.4 mmol/L。本研究顯示，入EICU后首次動脈血乳酸水平預測ASF 的靈敏度為0.873，特異度為0.810，診斷膿毒性休克后24 h 內的動脈血乳酸平均水平預測ASF 的靈敏度為0.775，特異度為0.810，表明兩者預測ASF 發生的準確性良好，可作為預警膿毒性休克病人發生ASF 的早期預警指標，提示臨床護理人員，對于入EICU 時動脈血乳酸超過1.7 mmol/L 和（或）診斷為膿毒性休克后24 h內動脈血乳酸平均水平超過3.4 mmol/L的病人，應警惕ASF 的發生。

3.4 ASF 的預防 依據動脈血乳酸的監測水平積極改善病人的低灌注，除了常規監測心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血氧飽和度等指標的變化趨勢，還要關注皮膚的變化。當動脈血乳酸水平≥1.7 mmol/L 時即使病人血流動力學已經得到改善，皮膚衰竭的癥狀可能仍然存在或即將發生，此時除了要避免皮膚壓力、導管、粘膠劑等導致的損傷外，還要在皮膚護理過程中采用低灌注病人的翻身策略，即在有條件的情況下，將病人緩慢翻身至15°并停留15 s，每次增加15°并停留15 s，直至完成翻身。復位時使用同樣的15 s 遞增技術回到30°位置。將病人背部及骶尾部放在楔形物和枕頭上，監測10 min，觀察病人血流動力學的改變情況[30]。當危重病人發生膿毒性休克后24 h 內動脈血乳酸≥3.4 mmol/L時，除了采取以上翻身策略外還應積極處理ASF 的危險因素，積極糾正呼吸衰竭、膿毒性休克等誘因，改善外周動脈疾病、膿毒癥等疾病引起的組織低灌注情況，使用機械通氣救治危重病人時應盡可能降低有創呼吸機給病人帶來的血壓波動，結合動脈血乳酸值識別高危病人，進行積極的預防干預。

4 小結

本研究結果顯示，膿毒性休克病人的動脈血乳酸水平與ASF 發生癥狀的數目呈正相關，動脈血乳酸對ASF 的發生有一定的預測價值。進一步探究ASF 的臨床表現及膿毒性休克病人ASF 發生率，為進一步認識ASF，提高醫護人員對ASF 的重視程度，改善膿毒性休克病人的預后，豐富危重病人皮膚管理的內涵提供科學、客觀的依據。