基于渥太華決策支持框架的難治性變應性鼻炎病人治療決策輔助內容的構建

王麗萍，侯 冉，李 霞，張 茹，常杲杲，王 婷

山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第二醫院

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是耳鼻喉科常見的慢性炎性疾病[1]。發病率逐年上升，全球變應性鼻炎病人已超過6 億例[2]。規范的藥物治療和免疫治療能夠緩解大多數病人的臨床癥狀，但少部分病人治療效果不佳，稱之為難治性變應性鼻炎（refractory allergic rhinitis，RAR）[3-4]。病人治療依從性差，會出現局部和全身不良反應[5-6]。手術治療能控制病人鼻部癥狀，臨床效果確切[7-8]。主要術式是以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術[9-11]和以降低鼻黏膜高反應性為目的[12-16]的副交感神經切斷術。但手術治療存在鼻腔干燥、視力損害、出血等并發癥，且術后復發風險大[17-18]。本研究小組前期研究發現，RAR 病人對于治療方案的選擇存在決策困境，由于醫患信息不匹配、診療時間有限和醫護人員對于病人需求不明確，使病人治療決策更加困難。決策輔助是通過向病人提供相關醫療選擇及其利弊，澄清病人價值觀，幫助病人進行治療選擇的一種工具[19]。渥太華決策支持框架（The Ottawa decision support framework，ODSF）是指導病人作出最佳決策的一種循證的、實用的理論，是決策輔助使用最為廣泛的理論框架[20]。基于該理論，已在乳腺癌、直腸癌及心臟瓣膜置換等領域構建了多項病人決策輔助內容，且效果良好[21-23]。本研究基于ODSF構建RAR 病人治療決策輔助內容，為病人治療決策提供結構化指導，更好地引導病人作出最佳決策，提高決策滿意度。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共8 人，由2 名耳鼻喉科醫生、1 名耳鼻喉科護士長、3 名耳鼻喉專科護士、2 名經過系統學習過循證醫學相關知識的護理研究生組成。首先對小組成員進行培訓，使小組成員明確該研究的目的，充分理解治療決策輔助的概念、內容、流程，小組成員明確分工，共同參與決策輔助內容的構建。研究小組的主要任務：①結合理論框架、半結構式訪談及文獻檢索形成決策輔助內容初稿；②擬定和發放2 輪專家函詢問卷；③統計分析并總結專家意見。

1.2 形成治療決策輔助內容初稿

1.2.1 結合理論框架形成治療決策輔助內容核心要素 1998 年，加拿大渥太華大學O'Connor 等[20]在理性行為理論、前景理論、自我效能、社會支持、決策沖突等理論基礎上形成ODSF，是為決策困難的病人提供決策指導的循證、實用的理論框架，包括決策需求、決策支持、決策結果3 個部分。目前，已有50 多項決策輔助內容在ODSF 的基礎上構建并進行了評價。有研究顯示，基于ODSF 研制的決策輔助內容能提高病人決策質量，降低決策沖突[24]。因此，本研究以ODSF 作為RAR 病人治療決策輔助內容的核心要素。

1.2.2 通過半結構式訪談分析病人治療決策過程采用目的抽樣法，選取在山西省某三級甲等醫院就診的12 例RAR 病人作為研究對象，對RAR 病人治療決策過程進行深入訪談，了解病人治療決策體驗及需求，分析影響病人治療決策的因素。訪談提綱：①您確診后的治療方案有哪些？可以說一下您的診治經過嗎？②您是如何選擇目前的治療方案的？③您在選擇治療方案時感受如何？④您在治療決策的過程中是如何獲取信息的？您需要哪些幫助和支持？⑤您選擇治療方案受到哪些因素的影響？每次訪談持續約30 min,每次訪談結束24 h 內將錄音內容轉化為文字，保證訪談資料的真實性、完整性和準確性。資料分析采用Colaizzi 7 步分析法，歸納出3 個主題和9 個亞主題。

1.2.3 通過文獻檢索形成病人治療決策輔助具體內容 本研究以“變應性鼻炎、過敏性鼻炎、難治性變應性鼻炎”“治療、藥物、免疫、手術”“共享決策、決策輔助和決策支持干預”“allergic rhinitis,refractory allergic rhinitis”“treatment, drug, immune, surgery”“shared decision making,patient decision aids,decision support intervention”為關鍵詞檢索中國知網、萬方、維普、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）循 證衛生保健中心、美國國立指南庫、Cochrane Library 等數據庫。文獻類型為綜述、隨機對照試驗、指南、專家共識、系統評價等，檢索時間為建庫之日起至2022 年3 月10 日，為構建RAR 病人治療決策輔助內容奠定基礎。

1.3 擬定專家函詢問卷 基于理論分析、半結構式訪談及文獻檢索結果，形成決策輔助初稿后，設計專家函詢問卷，問卷包括3 個部分。①指導語：包括研究背景、研究目的、研究意義以及填寫指南。②專家基本情況：包括專家的一般資料及對問卷內容的熟悉程度和判斷依據。熟悉程度分為5 個等級，分別賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料以及直觀感覺，判斷依據的影響程度按0.1～0.5 分進行評分。③專家函詢表：基于決策需求、決策支持、決策結果3 個方面構建一級條目，圍繞3 個一級條目建立二級條目、三級條目。各條目由研究小組成員集體討論，并一致表決通過。如果小組成員對條目有不同意見，則共同討論并進行修改，再次表決。如果仍然有異議，則刪除該條目。最終形成決策輔助內容初稿，包括一級條目3個、二級條目5個、三級條目33 個，采用Likert 5 級評分法對條目重要性進行評分，從“很不重要”到“很重要”依次計l～5 分，設置修改意見欄，供專家修改、增加或刪減條目。

1.4 確定函詢專家 為保證函詢結果的全面性和可靠性，經研究小組討論，共納入17 名專家，分別來自北京市、山西省、四川省、廣東省、安徽省。納入標準：①副高級及以上職稱；②本科及以上學歷：③國內三級甲等醫院從事耳鼻喉醫療及護理工作時間＞10 年；④在耳鼻喉醫療或護理領域具有較高的影響力；⑤專家積極性較高，自愿參加本研究。

1.5 實施專家函詢 函詢問卷通過現場或郵件的形式發放，要求專家在2 周內回復。在第1 輪問卷回收后，對問卷進行整理和分析，多次召開小組會議，結合條目篩選原則、專家的打分情況及其所提意見形成第2 輪函詢問卷并進行專家函詢，當專家意見趨于一致時結束[25]。本研究中條目篩選標準為重要性賦值均數＞3.50 分、變異系數＜0.25、滿分率＞20%[26-27]。

1.6 統計學方法 采用Excel 2019 和SPSS 25.0 進行數據雙人錄入并分析，以均數、標準差對各級條目進行統計描述，通過專家積極性、專家權威程度對專家的可靠性進行評價，通過變異系數、肯德爾和諧系數評價專家意見的協調程度，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究共進行2 輪專家函詢，發放函詢問卷17 份，有效回收15 份。最終納入15 名耳鼻喉領域專家，年齡38～55（46.20±4.96）歲；工作年限13～35（21.53±6.82）年；學歷:本科4 人，碩士8 人，博士3 人；職稱：副高級10 人，正高級5 人；研究方向：臨床醫療4 人，臨床護理8 人，護理管理3 人。

2.2 專家積極系數 專家積極程度以問卷有效回收率和專家意見表示，一般認為專家積極性應＞70%[28]。本研究中，第1 輪發放函詢問卷17 份，有效回收15 份，有效回收率為88%，說明專家積極性較高，9 名專家提出了10 條建議。第2 輪發放問卷15 份，有效回收問卷15 份，有效回收率為100%，2 名專家提出2 條建議。

2.3 專家權威系數 專家權威性由權威系數（Cr）表示，采用專家判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）計算獲得，Cr＞0.70 表明專家權威程度較高[29]，Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中兩輪專家Ca 分別0.847，0.873；Cs 為0.907，0.920；Cr 為0.877，0.897。結果均大于0.80，表明兩輪專家函詢均具有較高的權威程度，函詢結果可靠。

2.4 專家意見協調程度 專家意見協調程度用變異系數(CV)和專家意見協調系數表示。變異系數說明專家對不同條目相對重要性理解的波動程度。變異系數越小，專家意見越一致，一般認為變異系數應＜0.25[30]。專家意見協調系數用Kendall 協調系數（W值）表示，W 值的取值范圍為0～1，W 值越大,說明協調程度越好[31]。2 輪函詢專家意見的協調系數及其顯著性檢驗見表1。

表1 專家意見協調程度檢驗結果

2.5 專家函詢結果 第1 輪專家函詢結果顯示，各個條目的重要性評分為2.93～5.00 分，滿分比為13.33%～100.00%，變異系數為0～37.50%。第2 輪專家函詢結果顯示，各個條目的重要性評分為4.05～4.86 分，滿分比為31.82%～90.91%，變異系數為8.19%～20.15%。根據專家意見、文獻回顧及小組討論，對條目進行了如下修改：①修改1 項二級條目，將“提供決策信息”拆分為“提供疾病知識信息”及“提供手術/非手術信息”。②修改4 項三級條目，將“價值觀（重要程度）”修改為“個人選擇偏好”；將“變應性鼻炎診斷”修改為“變應性鼻炎相關檢查”；將“變應性鼻炎伴隨疾病”修改為“變應性鼻炎并發癥”；將“案例分享”修改為“同伴支持”。③增加3 項三級條目，專家建議增加條目“評估病人心理狀態”“手術與非手術治療注意事項”“簽署知情同意書”。④刪除2 項三級條目，將“評估病人所處決策階段”“變應性鼻炎治療方法”刪除，這些條目的重要性評分均≤3.50 分，根據得分情況和專家意見進行刪除。⑤合并2 項三級條目：專家建議將“案例分享”與“心理輔導”合并；將“變應性鼻炎適應證”與“變應性鼻炎適用人群”合并。第2 輪條目進行了如下修改：增加1 項三級條目——“手術與非手術預后”，將三級條目“決策評價”修改為“決策質量評價”。具體方案見表2。

表2 第2 輪RAR 病人治療決策輔助內容專家函詢結果

（續表）

3 討論

3.1 RAR 病人治療決策輔助內容的重要性 RAR是一種慢性疾病，嚴重影響病人的生活質量。疾病治療過程中，病人需在多種治療方式中進行選擇，存在決策困境，可能出現恐慌、焦慮等負性情緒，導致治療延誤。本研究構建的RAR 病人治療決策輔助內容科學、合理，涵蓋疾病基本知識、治療方案相關信息及其優缺點，可系統地指導病人進行治療決策，易被病人接受。決策輔助內容通過提供決策信息和相應結局發生概率，可以解決病人決策過程中的疑惑和困境，給病人治療決策提供幫助和支持。決策過程充分表現病人價值觀和個人偏好，尊重病人的知情權，幫助病人降低決策風險，做出適合自身的、審慎的治療決策[32]。治療決策輔助促使病人參與決策，保障其決策自主權，提高病人決策滿意度，促進共享決策和醫患關系健康發展，是未來醫療服務的發展方向。

3.2 RAR 病人治療決策輔助內容具有可靠性 本研究進行了2 輪德爾菲專家函詢。在選擇專家時，一方面考慮職稱、工作年限等客觀要求，選擇的專家具有副高級以上職稱，且在相關領域工作年限＞10 年，具有豐富的理論和實踐經驗。另一方面選擇的專家熟悉RAR 治療相關知識，專家函詢的可靠性高。2 輪專家函詢問卷有效回收率較高，專家支持程度較高。一般認為，專家Cr≥0.70 為可接受[33]，本研究中，2 輪函詢的專家Cr 均＞0.80，表明專家意見具備較高的權威性。2 輪函詢中各級條目的肯德爾和諧系數均具有統計學意義，專家意見協調程度較好。因此，函詢專家具有較高的積極性、權威性，對本治療決策輔助內容的意見協調程度較好，專家意見趨于一致，說明該決策輔助內容具有可靠性。

3.3 RAR 病人治療決策輔助內容具有合理性 本研究基于ODSF 構建決策輔助內容，為病人治療決策制定提供理論依據及結構化指導。最終形成的決策輔助內容包括3 個一級條目、6 個二級條目、33 個三級條目，包含了決策需求、決策支持、決策結果3 部分內容，涉及決策信息和決策促進，同時將決策信息進行細分，將疾病基本知識和手術/非手術信息納入其中，可以更加全面地了解及促進病人決策過程。首先，借鑒加拿大渥太華大學的個人決策指導來評估病人決策需求，從病人的知識、個人偏好、選擇確定性和決策支持等方面評估病人決策需求[34]。研究表明，當病人接受診斷或治療時的心理狀態影響其對醫療信息的理解和選擇[35]。其次，病人缺乏疾病相關知識和信息獲取不足導致病人決策準備度低，出現決策困境[36-37]。醫療信息的呈現會改變病人對疾病的認知和態度，有利于病人作出抉擇[38]。本研究構建的決策輔助內容通過向病人提供疾病基本知識和手術/非手術治療信息，以清晰、易懂的方式向病人提供決策信息，可緩解病人決策困境，提高決策滿意度。研究表明，醫務人員的態度和信息素養影響決策輔助內容的使用[39-40]。醫護人員缺乏實施能力會阻礙決策輔助的運用[41]。因此，病人決策輔助內容在推廣及應用前，應成立決策輔助小組，進行培訓并管理，充分發揮決策輔助內容的作用，醫護人員應分工明確，做好決策輔助任務分配，確定最佳決策輔助時間，將決策輔助納入日常工作流程，促進決策輔助的實施。家庭、同伴支持及醫護人員的專業建議可為病人提供決策支持，為病人決策提供堅實的基礎。最后，病人制定決策后，應進一步進行決策核查，減輕其決策后悔，保障知情同意權利，使病人權衡治療方案的利弊，與醫生共同做出符合其價值取向的決策，最后采用量表進行決策質量評價，驗證決策輔助內容效果。

4 小結

本研究通過2 輪專家函詢構建了RAR 病人治療決策輔助內容，函詢結果重要、可靠且具有合理性，能夠為病人治療決策提供參考依據。下一步將繼續優化RAR 病人治療決策輔助內容，開展進一步的干預研究，驗證其可行性和有效性。