發(fā)展性反饋管理對(duì)預(yù)防急診搶救區(qū)病人壓力性損傷的影響

張治萍，周 驊，周婷婷，顧丹鳳

江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇214100

壓力性損傷(pressure injury，PI)多因局部皮膚長(zhǎng)期受壓所導(dǎo)致，血液在皮膚與皮下脂肪的運(yùn)行受到阻斷，進(jìn)而影響皮下組織及皮膚的氧氣與營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，最終造成組織壞死，是臨床較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。急診搶救區(qū)收治的病人大多為危重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)、長(zhǎng)期臥床以及活動(dòng)受限等因素影響下，PI發(fā)生率一直居高不下，而PI的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致病人的病程延長(zhǎng)，增加繼發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)甚至危及病人生命安全[2]。如何預(yù)防及降低PI發(fā)生率一直是臨床護(hù)理工作研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容。當(dāng)前臨床多采用使用氣墊床、水墊、泡沫敷料、翻身等方式方法預(yù)防及治療PI，但具體管理標(biāo)準(zhǔn)、流程并未統(tǒng)一，PI發(fā)生率仍較高[3-4]。發(fā)展性反饋管理是一種廣泛用于企業(yè)、教育等多個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題反饋性管理模式。有研究指出，在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用該模式，可有效調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的創(chuàng)造性與積極性，提高護(hù)理效率及護(hù)理滿意度[5-6]。本院急診科于2020年引入發(fā)展性反饋管理理念，用于急診搶救區(qū)病人PI預(yù)防性管理，旨在分析發(fā)展性反饋管理對(duì)PI的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—12月我院急診搶救區(qū)收治的53例病人為對(duì)照組，2020年1月—12月的54例病人作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住院時(shí)間≥2 d；③病人或家屬了解本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤病人；②既往有PI發(fā)生史；③入院時(shí)已存在PI前期癥狀或PI者；④皮膚不完整者；⑤治療依從性差，無(wú)法配合研究者。對(duì)照組中，男31例，女22例；年齡18～80(56.83±6.29)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.64±1.31)kg/m2；疾病類(lèi)型：心腦血管系統(tǒng)疾病35例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，消化系統(tǒng)疾病6例；壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Waterlow Scale)10～24(17.42±2.74)分。研究組中，男31例，女23例；年齡18～80(56.45±6.65)歲；BMI指數(shù)(21.45±1.52)kg/m2；疾病類(lèi)型：心腦血管系統(tǒng)疾病34例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，消化系統(tǒng)疾病7例；壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10～25(17.56±2.83)分。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包含體形(0～3分)、皮膚類(lèi)型(0～3分)、性別與年齡(1～5分)、控便能力(0～3分)、運(yùn)動(dòng)能力(0～5分)、食欲(0～3分)、組織營(yíng)養(yǎng)不良(1～8分)、營(yíng)養(yǎng)缺乏(4～6分)。得分10～14分者為低危風(fēng)險(xiǎn)者，15～19分者為中危風(fēng)險(xiǎn)者，得分≥20分為高危風(fēng)險(xiǎn)者[7]。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

接受常規(guī)PI護(hù)理管理，護(hù)士按照護(hù)理部要求的流程與規(guī)章中的PI預(yù)防方案進(jìn)行PI管理，主要內(nèi)容包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚定時(shí)評(píng)估、床單保持清潔、保護(hù)性應(yīng)用PI護(hù)理墊及敷料、勤更換臥位、2 h翻身1次等。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)PI預(yù)防監(jiān)管，定時(shí)反饋PI發(fā)生情況。

1.2.2 研究組

接受發(fā)展性反饋PI護(hù)理管理。具體內(nèi)容如下：①成立發(fā)展性反饋PI護(hù)理管理小組。小組負(fù)責(zé)人由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，監(jiān)督整個(gè)護(hù)理管理計(jì)劃的實(shí)施。在發(fā)展性反饋PI護(hù)理管理計(jì)劃正式實(shí)施前，由護(hù)士長(zhǎng)整理PI的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)與案例，總結(jié)急診搶救區(qū)護(hù)理工作中常見(jiàn)問(wèn)題以及PI預(yù)防應(yīng)對(duì)措施，召開(kāi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享研討會(huì)，會(huì)議過(guò)程中要對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)性進(jìn)行充分肯定，以調(diào)動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的責(zé)任感與護(hù)理熱情。②樹(shù)立以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向的服用理念。引導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)PI發(fā)生的主觀原因進(jìn)行分析并提出合理化建議，使其“不愿做”的思維得到改善，提高護(hù)理人員的參與體驗(yàn)。組建PI監(jiān)管反饋小組，就PI發(fā)生的根本原因向護(hù)理人員詳細(xì)講解，并配合案例說(shuō)明，幫助護(hù)理人員明確PI發(fā)生原因以及發(fā)生后可能增加護(hù)理工作量情況，在護(hù)理人員思維里植入預(yù)防PI的護(hù)理理念，使病人從“被動(dòng)”向“主動(dòng)預(yù)防”逐漸轉(zhuǎn)變，提高其在PI預(yù)防管理中的主動(dòng)性與參與度。③建立問(wèn)題反饋機(jī)制。鼓勵(lì)護(hù)理人員分析在PI護(hù)理管理過(guò)程中存在的“不會(huì)做、不愿做”盲區(qū)，針對(duì)性制定改進(jìn)計(jì)劃，激發(fā)護(hù)理人員在PI預(yù)防管理中的自我價(jià)值感。同時(shí)針對(duì)護(hù)理人員對(duì)PI認(rèn)識(shí)情況進(jìn)行教育培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可以采用教育講座、病例匯報(bào)、討論等方式，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括PI發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估、PI發(fā)生原因及特征，預(yù)防措施以及實(shí)施重要性及必要性等，使護(hù)理人員獲取所需PI相關(guān)知識(shí)，整體完善護(hù)理人員“不會(huì)做”情況，提升其專業(yè)性。④實(shí)施管理措施：預(yù)防措施，自主建立翻身時(shí)間卡并懸掛于PI高危病人床頭，提示護(hù)理人員及家屬定期為病人進(jìn)行翻身拍背操作，調(diào)整體位以減小骨隆突部位壓力，或?qū)I高危病人與其家屬進(jìn)行PI預(yù)防相關(guān)健康教育等。采用預(yù)防器械進(jìn)行護(hù)理，局部減壓材料包括適合身體各部位形狀的軟枕、墊枕；全身減壓器具包括波浪式氣墊、保護(hù)性敷料等。組織護(hù)理人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，保證其正確使用預(yù)防器具。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組住院期間PI發(fā)生率。②PI療效。PI面積測(cè)量方法采用測(cè)量尺對(duì)病人壓力性損傷的創(chuàng)口長(zhǎng)度、寬度進(jìn)行測(cè)量，并以長(zhǎng)×寬作為面積記錄其結(jié)果。PI嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)2016年更新的分期系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。局部存在指壓不變白的紅斑，但皮膚完整視為I期；真皮層暴露，缺失部分皮層視為Ⅱ期；皮膚全層缺失，潰瘍面可見(jiàn)傷口卷邊、肉芽組織、脂肪，可能存在焦痂、腐肉視為Ⅲ期；皮膚與組織全層缺失，潰瘍面可見(jiàn)骨骼、軟骨、韌帶、肌腱、肌肉、筋膜視為Ⅳ期；皮膚表面部分缺失或完整，但局部出現(xiàn)指壓不褪色的紫色、栗色、深紅色變化，或分離表皮后暴露出充血性水皰或傷口床視為深部組織壓力性損傷；皮膚與組織全層缺失、但被焦痂或腐肉覆蓋不能確定損傷程度視為不可分期全層壓力性損傷[8]。③護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表并結(jié)合急診具體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括護(hù)理人員工作質(zhì)量、工作效率、操作技能水平及護(hù)理態(tài)度等，總分100分，得分<60分為不滿意，60～79分為一般滿意，80～90分為比較滿意，>90分為非常滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人PI發(fā)生率比較

對(duì)照組住院期間出現(xiàn)PI 9例(16.98%)，研究組出現(xiàn)PI 2例(3.70%)，兩組比較，χ2=5.112，P<0.05。

2.2 兩組PI嚴(yán)重程度、PI面積比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組PI嚴(yán)重程度、PI面積比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

傳統(tǒng)護(hù)理模式主要以“上級(jí)分配護(hù)理病人，護(hù)士執(zhí)行”的原則開(kāi)展，長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的護(hù)理工作不但會(huì)加重護(hù)士的精神壓力，還會(huì)存在未充分、全面考慮護(hù)理問(wèn)題以及未及時(shí)解決護(hù)理問(wèn)題等弊端，不能有效開(kāi)展護(hù)理工作[9]。急診收治的病人多為創(chuàng)傷、骨折或昏迷等不同疾病病人，病情起病急、變化快，多需呼吸機(jī)輔助通氣、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床等，導(dǎo)致其局部皮膚受到摩擦力、剪切力等互相作用，而護(hù)士的工作主要集中于搶救、維持病人生命體征平穩(wěn)，繁忙快節(jié)奏的護(hù)理工作常常忽視對(duì)病人皮膚的護(hù)理管理，導(dǎo)致病人發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加[10-11]。若在急診救護(hù)工作中強(qiáng)制性要求急診護(hù)士為病人做皮膚管理，不僅增加護(hù)理工作量，還會(huì)加劇其工作倦怠感與疲潰感，不能準(zhǔn)確落實(shí)護(hù)理措施。

發(fā)展性反饋管理是不同于傳統(tǒng)護(hù)理模式的任務(wù)分配式管理，發(fā)展性反饋管理通過(guò)建立經(jīng)驗(yàn)共享平臺(tái)與持續(xù)發(fā)展性問(wèn)題反饋機(jī)制，來(lái)提升護(hù)理人員護(hù)理積極性與專業(yè)性[12]。本研究利用發(fā)展性反饋管理，逐漸增加急診護(hù)理人員自我認(rèn)同以及參與度，進(jìn)而影響其意識(shí)與行為，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性，從“不愿做、不會(huì)做”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)做”，有效將急診搶救區(qū)PI發(fā)生率從16.98%降至3.70%，有效控制PI面積。提示在急診搶救區(qū)病人護(hù)理工作中應(yīng)用發(fā)展性反饋管理可有效預(yù)防PI發(fā)生。分析發(fā)展性反饋管理應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要在以下幾個(gè)方面[13]：①組建監(jiān)督反饋團(tuán)隊(duì)，由急診護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，收集并整理PI案例以及預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)急診搶救區(qū)護(hù)理工作中常見(jiàn)問(wèn)題以及PI預(yù)防應(yīng)對(duì)措施，召開(kāi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享研討會(huì)，調(diào)動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的責(zé)任感與護(hù)理熱情，有助于提升護(hù)理專業(yè)性。②建立問(wèn)題反饋機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理人員分析在PI護(hù)理管理過(guò)程中存在的“不會(huì)做、不愿做”盲區(qū)，針對(duì)性提出改進(jìn)方案，有助于員工整體能力的提升，同時(shí)避免傳統(tǒng)命令式護(hù)理引起護(hù)理人員工作倦怠感與疲憊感，提升其護(hù)理積極性與在PI預(yù)防管理中的自我價(jià)值感，有助于提升臨床護(hù)理質(zhì)量。③持續(xù)發(fā)展性反饋管理，可在相對(duì)自由的氛圍下為護(hù)理人員提供發(fā)展與能力提升的相關(guān)有益信息，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主觀能動(dòng)性，從被動(dòng)“不會(huì)做、不愿做”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)做”，有意識(shí)地對(duì)急診病人進(jìn)行護(hù)理，特別是PI高危病人，極大程度降低PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，急診搶救區(qū)病人護(hù)理工作中應(yīng)用發(fā)展性反饋管理可有效預(yù)防PI發(fā)生，有助于提升急診整體護(hù)理質(zhì)量。