系統性紅斑狼瘡病人自我報告結局評估工具的研究進展

趙小慧，張桂娟

暨南大學,廣東510632

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性疾病，其臨床表現具有很強的異質性，可累及皮膚、腎臟、關節、神經系統等一個或多個器官[1]，盡管SLE病人的5年生存率有了極大提高，但病人在接受糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等措施進行治療時會出現各種癥狀，對其生理、心理等產生諸多不良影響[2]。有研究表明，皮膚損傷、脫發和糖皮質激素引起的體重增加加重了SLE病人身體形象和自尊心受損的感覺，同時，病人報告疼痛、疲勞、注意力不集中和記憶力受損等使其個人、職業和休閑生活受到限制[3]。然而，無論是臨床和實驗室數據，還是發病率和死亡率，都不能完全表明該疾病的影響[4]。且有研究發現，SLE病人認為醫生需要更好地了解其面臨的社會心理困難和壓力，并認為醫生在做出治療決定時應考慮這些問題[5]。病人自我報告結局(patient-reported outcomes，PROs)是指病人在沒有經過醫護人員或其他人解釋的情況下表達的有關其身心癥狀的信息[6]。將PROs應用于臨床實踐，并與以疾病為中心的醫療結果互補，可以提高病人癥狀發現的及時率，促進病人參與臨床決策、提升病人就醫體驗[7-8]。但學者使用的SLE PROs量表不同，評價效果也各具特色。本研究對SLE病人自我報告結局評估工具進行綜述，為我國SLE特異性PROs工具的開發及病人的癥狀管理、臨床決策的實施提供參考。

1 SLE的PROs評估工具

1.1 SLE癥狀PROs評估工具

1.1.1 疲勞

目前，用于評估SLE病人疲勞的量表主要有疲勞程度量表(Fatigue Severity Scale，FSS)、疲勞評估量表(Fatigue Assessment Scale，FAS)、慢性病治療的功能評估-疲勞評價量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale，FACIT-Fatigue)、多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI)等，其中FSS被推薦為最適于評估SLE病人的疲勞狀況[9]。FSS最初由Krupp在SLE和多發性硬化癥病人中開發和測試[10]，用于測量疲勞對功能的影響。該量表是一維疲勞量表，有9個條目，采用李克特7級評分法，每個條目1～7分，總分為9個條目得分的平均值，≥4分表示存在疲勞，得分越高表示疲勞程度越高[11]。FSS已被翻譯成多種語言，并在其他國家廣泛使用[12]。2019年，Feng等[4]首次將FSS在用于我國SLE病人，測得Cronbach′s α系數為0.92，說明FSS是一種可靠的評估工具，適用于評估我國SLE病人的疲勞狀況。但該量表的心理測量特性僅在少數SLE病人中進行了評估，還需運用于大樣本進一步檢驗其心理測量特性。

1.1.2 疼痛

目前，用于評估SLE病人疼痛的量表主要有視覺模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)、數字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)、簡化版麥吉爾疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)、多維疼痛量表(Multidimensional Pain Inventory，MPI)等。雖然在臨床實踐中多使用VAS和NRS，但越來越多的學者嘗試將SF-MPQ應用于SLE病人。Waldheim等[13]使用VAS和SF-MPQ來調查SLE病人自我報告的疼痛程度和特點，結果表明，在疼痛程度較高的病人中，70%的病人報告目前的疼痛是“令人痛苦的”。這是第1次使用SF-MPQ中的描述性詞匯來調查SLE病人自我報告的疼痛特點，這種對SLE病人疼痛經歷的新認識可能有助于護士提供更多積極且具有關懷性的護理。由于SLE疾病相關疼痛可能對病人造成巨大的癥狀負擔，Waldheim等[14]使用VAS、SF-MPQ等問卷調查SLE病人7年后自我報告的SLE相關疼痛。結果表明，7年后，所有仍有高度疼痛的病人表示長期存在廣泛性疼痛和高癥狀負擔。因此，為遵循病人作為護理積極參與者共同決策的原則，該研究強調了使用病人自我報告問卷準確監測疼痛的重要性。1992年，我國學者羅躍嘉[15]將SF-MPQ應用于各種常見的疼痛病人,驗證了其應用于我國病人有良好的信效度。2014年，王峰等[16]將SF-MPQ作為評價指標評估加巴噴丁對系統性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹急性期神經痛的臨床療效，結果表明SF-MPQ是一種可靠的評估工具，并通過比較發現加巴噴丁療效更佳。SF-MPQ是由Melzack[17]將自制的麥吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)進行簡化發展而來,包括疼痛分級指數評分(Pain Rating Index,PRI)、視覺模擬定級評定法(Visual Analogous Scale,VAS)和現有疼痛強度評定(Present Pain Intensity,PPI)3部分，該量表3個部分結合使用,可較為全面評估病人疼痛狀況，且指標均為定量資料，便于錄入計算機系統中，為臨床科研提供了方便，但該量表第1部分疼痛分級指數的評定詞匯較多及難以理解，需要病人具備一定的閱讀能力和知識儲備。

1.1.3 抑郁

目前，用于評估SLE病人的抑郁量表主要有貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)、醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、抑郁流行病學調查(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)等。Kwan等[18]使用CES-D、HADS和BDI來確定SLE病人抑郁和焦慮的患病率，研究表明這3個量表是篩查SLE病人抑郁和焦慮的可靠工具。但在2019年之前，尚無CES-D、HADS和BDI量表在SLE病人中信度與效度比較的相關研究。2019年，李皎宇等[19]比較了BDI、SDS、CES-D 3種量表應用于SLE病人抑郁評估的信度和效度，研究發現BDI量表 Cronbach′s α系數為0.899，相較于SDS和CES-D，BDI量表整體信度和效度較高，內容簡單易理解，更適合SLE病人抑郁情緒的篩查。BDI用于測量過去一周抑郁癥狀的嚴重程度，共21個條目，每個條目0～3分，總分越高表示癥狀越嚴重。得分14～19分提示輕度抑郁；20～28分提示中度抑郁；29～63分提示重度抑郁[20]。但該量表主要集中在軀體癥狀上，若SLE病人本身就存在這些癥狀，如“疲憊”“乏力”等，可導致量表最后得分過高。

1.1.4 認知功能障礙

目前，用于評估SLE病人認知功能障礙的量表主要為簡易智能量表評分(Mini-mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認知量表評分(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。但近年來研究發現，MMSE量表的敏感性較低，且主要注重記憶及語言的損害而忽略了對執行功能損害的評估[21]。且有多篇文獻報道，MoCA量表是一種簡短、易于應用的篩查測試，在篩查認知障礙方面優于MMSE[22-23]。Paez-Venegas等[24]為確定SLE病人最有效的認知障礙篩查量表，使用MoCA、MMSE等量表對SLE病人進行評估，研究表明，MoCA量表是一個簡單易用的篩查量表，且對篩查SLE病人的認知功能障礙非常有效。2006年，我國學者王煒等[25]將MoCA量表進行英文直譯形成MoCA量表(北京版)，并運用該量表對北京市1 001名社區老年人進行評估，結果表明，MoCA量表(北京版)具有良好的信度和效度。2021年，夏安琪等[26]再次將MoCA量表(北京版)對我國10個城市的社區老年人進行認知功能評估調查，結果表明，MoCA量表(北京版)的Cronbach′s α系數為0.933，仍舊證實了MoCA量表(北京版)具有良好的信度和效度。MoCA量表是2005年由Nasreddine等[27]設計,包括8個認知領域,即記憶功能、視空間功能、執行功能、注意力、計算力、語言功能、時間定向力和地點定向力，量表總分30分,≥26分為認知正常,若受教育年限≤12年,則總分加1分。但MoCA量表的使用仍然受文化水平限制，如連線題中的“甲乙丙丁戊”、記憶力測查中的“天鵝絨、教堂”等對文化水平較低的病人來說存在一定困難。

1.2 SLE特異性PROs評估工具

1.2.1 SLE疾病活動

目前，用于評估SLE病人自我報告疾病活動的量表主要為簡短版的快速系統性紅斑狼瘡活動問卷(Quick Systemic Lupus Activity Questionnaire，Q-SLAQ)和原始系統性紅斑狼瘡活動問卷(Systemic Lupus Activity Questionnaire，SLAQ)。雖然SLAQ已被多個國家廣泛翻譯，但有研究指出，SLAQ是為流行病學研究而構建的，涉及范圍很廣[28-29]，因此有些問題讓病人難以回答，且與醫生對癥狀活動的評估一致性很差。Svenungsson等[30]將Q-SLAQ與SLAQ、醫生使用的SLE活動測量(SLE Activity Measure，SLAM)和SLE疾病活動指數(SLE Disease Activity Index，SLEDAI-2K)進行比較，發現Q-SLAQ和SLAQ效果一致，都能安全可靠地監測SLE的疾病活動度。同時，研究發現Q-SLAQ所測得的病人對自身疾病活動度的評估和醫生使用SLAM所測得病人目前的疾病活動度一致性上比SLAQ更強，且測得Q-SLAQ Cronbach′s α系數為0.893。Q-SLAQ是在瑞典語版本的SLAQ基礎上修改為更短的版本，用于測量過去1個月病人對SLE相關癥狀和疾病活動的評估，問卷分為3個部分，第1部分是Q-SLAQ總分，總分0～37分，分值越高表示疾病活動越活躍。第2部分是癥狀評分，病人根據自身情況對給出的19個癥狀是否存在進行選擇，“是”為1分，“否”為0分，總分0～19分。第3部分為病人總體疾病活動評分，即病人根據自身情況從0(無活動)～10分(最活躍)對上個月SLE疾病活動進行評分。雖然Q-SLAQ比SLAQ更容易理解和回答，但SLAQ在流行病學或多國研究中可能更有用，特別是SLAQ已翻譯并驗證為多種語言。其次，該量表尚無漢化版本。

1.2.2 SLE損傷問卷

目前用于評估SLE病人損傷的量表主要為狼瘡損傷簡要指數問卷(Brief Index of Lupus Damage，BILD)和狼瘡損傷指數問卷(Lupus Damage Index Questionnaire，LDIQ)。2011年，Yazdany等[31]將BILD和LDIQ在SLE病人中進行比較，研究發現，BILD的條目與SLE國際合作臨床組織/美國風濕病學會損傷指數(the SLICC/ACR Damage Index，SDI)中相應條目之間具有良好的一致性，且BILD與SDI的總體相關性比LDIQ高，表明標準有效性。BILD問卷是在現有的SDI條目的基礎上進行修改，但其目的不是要逐項復制SDI，而是要開發一個合理的替代測量方法，以使非專業受訪者能夠理解。BILD量表由28個條目組成，代表了原始SDI的26個條目[32]。BILD量表分為以下領域，即眼部、神經精神、腎臟、肺部、心血管、周圍血管、胃腸道、皮膚、性腺早衰、糖尿病和惡性腫瘤。如果病人有這種器官損傷，則選擇“是”，如果沒有，則選擇“否”。與SDI一樣，如果有反復發生的事件，可以在某些條目上打2分。最終女性BILD總分0～26分，男性0～25分。BILD問卷已被多個國家翻譯并驗證，2020年，Elefante等[33]將其翻譯成意大利版，并在167例SLE病人中進行驗證，測得Cronbach′s α系數為1。目前，該量表尚無漢化版本。

1.2.3 SLE滿意度問卷

狼瘡滿意度問卷(Lupus Satisfaction Questionnaire，LSQ)，由哥倫比亞大學醫學中心Mathias等[34]研發，是第1個為SLE病人設計的全面的、特定的PROs測量問卷，旨在評估病人對治療、治療方案和醫療護理的滿意度。LSQ包含39個條目，用于病人自我報告其在過去3個月內接受的所有SLE治療的滿意度，包括對當前SLE治療(25個條目)、醫療護理(11個條目)和保險范圍(3個條目)的滿意度。Mathias等將LSQ初稿在195例患有SLE的成年人中進行評估，58%的病人報告說他們對自身的SLE治療“比較滿意”。該量表的局限是開發過程中所納入的樣本量較小且大多數病人為白人，需要在更大、更具代表性的病人群體中進行進一步評估。目前，該量表尚無漢化版本。

1.2.4 SLE糖皮質激素問卷

SLE糖皮質激素問卷(Systemic Lupus Erythematosus Steroid Questionnaire，SSQ)由哥倫比亞大學醫學中心Mathias等[35]研發，是第1個從病人角度評估長期口服糖皮質激素整體體驗的工具。SSQ包含50個條目，其中糖皮質激素劑量/持續時間有4個條目，糖皮質激素的一般影響有19個條目，糖皮質激素的益處有7個條目，工作/生產力有3個條目，副作用有10個條目、情緒有6個條目和總體滿意度有1個條目。關于糖皮質激素的一般影響問題，問卷沒有規定調查的時間范圍，病人從給出的5個選項中選出最符合自己想法的選項，即好很多、稍微好一點、一樣、稍微差一點、差很多。糖皮質激素的益處和副作用的問題都使用11級數字評分量表，范圍從0(不存在/沒有)～10(可以想象的最差)。該問卷在開發過程中結合了醫生和病人的意見，不僅評估了糖皮質激素的副作用，還評估了糖皮質激素的積極作用，但SSQ問卷包含50個條目，條目過多、過長，增加了臨床使用依從性的難度。目前，該量表尚無漢化版本。

2 小結

對SLE病人來說，疾病癥狀及治療的不良反應仍然是普遍存在的問題，而PROs作為1種新的結局評價工具，可直接獲得病人對疾病和治療的認識、觀點、體驗和反應[36]。現SLE評估工具主要集中在生活質量、SLE疾病癥狀以及SLE疾病活動、損傷、滿意度、糖皮質激素等特異性量表的開發。但我國現使用的PROs量表主要是漢化西方國家所研制的量表，且由于中英文量表之間存在文化差異，所漢化的量表是否適合我國國情仍有待商榷。同時，國外對于PROs給予高度的重視，并已經結合本國國情開發出多種不同使用途徑的SLE特異性量表，但我國對PROs的關注仍在生活質量方面，且很多SLE特異性量表尚未進行漢化及結合我國國情進行本土化。期待更多優秀的科研工作者繼續完善現有的PROs評估工具，同時開發更科學、更靈敏的符合我國國情的SLE特異性PROs評估工具，以指導醫患雙方更好地進行臨床決策。