心理分層評(píng)估及分級(jí)干預(yù)模式對(duì)非精神科心理痛苦病人的影響

唐雪萍，段 燕*，畢小琴，李 蕾，李雪梅，李玉瓊，曾田平，趙 銦

1.宜賓市第一人民醫(yī)院，四川644000；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

病人發(fā)生心理問題的情況在各個(gè)醫(yī)院不同科室、不同病種及不同年齡階段是比較常見的[1-4]，與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系[5-7]。目前綜合醫(yī)院住院病人對(duì)其自身心理問題識(shí)別及接受心理服務(wù)的概率較低，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人心理問題的關(guān)注和治療也存在不足[8]，缺少對(duì)住院病人的心理評(píng)估以及有效的心理干預(yù)措施，影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此，我院積極建立有效的心理分層評(píng)估和分級(jí)干預(yù)體系，以促進(jìn)病人身心健康，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人心理問題的識(shí)別率和干預(yù)率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月1日—2021年12月31日我院腫瘤科、耳鼻咽喉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科的住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②同意參與本研究并簽署知情同意書同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有聽力或者溝通能力障礙；②有認(rèn)知障礙；③病情危重者；④在中途退出本研究者。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人5 111例，中途因病人死亡、離院、不愿配合等因素發(fā)生脫落256例。因此，本研究共納入4 855例。其中男2 556例，女2 299例，年齡19～92(61.45±15.39)歲。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 心理痛苦篩查工具(DMSM)

應(yīng)用Tang等[9]翻譯并根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況修改的DMSM進(jìn)行初篩。DMSM包括心理痛苦溫度計(jì)(DT)和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(PL)。DT以0～10代表病人心理痛苦的程度，0表示沒有心理痛苦，10表示心理極度痛苦。運(yùn)用PL進(jìn)行心理痛苦相關(guān)因素的調(diào)查，PL包括實(shí)際問題(6個(gè)條目)、交往問題(4個(gè)條目)、情緒問題(9個(gè)條目)、身體問題(20個(gè)條目)及精神宗教信仰問題(1個(gè)條目)5個(gè)因子，共40個(gè)條目，診斷分值≥4分具有一定的監(jiān)測(cè)能力，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75[10]。

1.2.1.2 自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(NGASR)

心理痛苦得不到緩解，病人容易出現(xiàn)自殺行為[11-12]。應(yīng)用NGASR量表對(duì)DT≥4分的病人進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，該量表信度0.878[13]，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.714～1.00,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.880[14]，量表共15個(gè)條目，每個(gè)條目以“是/否”計(jì)分，如果答“是”，則按照條目的分值賦分，其中5個(gè)條目(絕望感、計(jì)劃采取自殺行動(dòng)、情緒低落/興趣喪失或愉快感缺乏、近親人死亡或重要關(guān)系喪失、自殺未遂史)賦3分，其余的賦1分，如果答“否”則計(jì)0分。總分為25分，1～5分代表低風(fēng)險(xiǎn)，6～8分代表中風(fēng)險(xiǎn)，9～11分代表高風(fēng)險(xiǎn)，≥12分代表極高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 在試點(diǎn)科室招募“陽(yáng)光志愿者”

“陽(yáng)光志愿者”需工作年限≥5年，并具有本科及以上學(xué)歷，性格開朗。護(hù)理部組織“陽(yáng)光志愿者”參加培訓(xùn)并完成考核后，方可兼職從事護(hù)理心理評(píng)估、干預(yù)工作。共計(jì)招募“陽(yáng)光志愿者”68人，2人一組，對(duì)DT≥4分的病人進(jìn)行分級(jí)心理護(hù)理干預(yù)。

1.2.3 成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)

成立聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、計(jì)算機(jī)中心、質(zhì)控辦、心理治療師、“陽(yáng)光志愿者”及試點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員的MDT協(xié)作團(tuán)隊(duì)，并明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)。決策層為多學(xué)科診療中心主任，負(fù)責(zé)專業(yè)成員之間技術(shù)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作；實(shí)施層為心理治療師、“陽(yáng)光志愿者”，負(fù)責(zé)對(duì)非精神科住院病人進(jìn)行心理評(píng)估、干預(yù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、計(jì)算機(jī)中心作為保障部門，其中醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)制定制度及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織評(píng)估及干預(yù)技能的培訓(xùn)，每季度進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。計(jì)算機(jī)中心則提供信息化支持，保障信息平臺(tái)的正常運(yùn)行。

1.2.4 心理分層評(píng)估和分級(jí)干預(yù)模式的構(gòu)建

1.2.4.1 心理分層評(píng)估

心理疾病初篩：用DMSM對(duì)病人進(jìn)行心理疾病初篩。責(zé)任護(hù)士在病人入院2 h內(nèi)進(jìn)行首次測(cè)評(píng)，因病人心理變化會(huì)隨著臨床診療活動(dòng)而變化。因此，在病人在化療、放療、手術(shù)等特殊治療前后加1次測(cè)評(píng)，病情發(fā)生變化時(shí)，則進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，出院時(shí)再進(jìn)行1次評(píng)估。分診評(píng)估：對(duì)DT≥4分的病人，使用NGASR量表進(jìn)行評(píng)估。診斷性評(píng)估：將NGASR量表納入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，護(hù)士可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)中進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員可以直接看到評(píng)估結(jié)果，出現(xiàn)以下任意1項(xiàng)情況聯(lián)系精神科醫(yī)生24 h內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，由心理治療師或者精神專科醫(yī)師進(jìn)行診斷性評(píng)估。①有自殺中風(fēng)險(xiǎn)及以上；②自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表中“計(jì)劃采取自殺行動(dòng)”“自殺未遂史”任意1項(xiàng)為“是”；③DT≥4分的病人經(jīng)心理干預(yù)，但效果較差的病人。

1.2.4.2 分級(jí)心理干預(yù)

在分層評(píng)估病人心理情況之后，啟動(dòng)分級(jí)管理流程，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，啟動(dòng)“經(jīng)過培訓(xùn)的科室醫(yī)護(hù)人員初級(jí)干預(yù)-心理咨詢師/陽(yáng)光志愿者個(gè)性化專業(yè)干預(yù)-精神衛(wèi)生專家心理治療及藥物干預(yù)”的分級(jí)干預(yù)。①對(duì)DT<4分病人，醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言的技巧對(duì)病人提供心理疏導(dǎo)和健康教育，了解引起心理問題的原因，提供心理教育和心理支持，如病人身體有問題，重點(diǎn)由醫(yī)生處理，生活問題請(qǐng)家屬配合處理。②對(duì)DT≥4分的病人，除常規(guī)醫(yī)護(hù)人員心理護(hù)理和家屬支持外，“陽(yáng)光志愿者”和心理治療師每周對(duì)病人進(jìn)行2次個(gè)體化心理治療，主要圍繞壓力管理、情緒管理、樹立希望等主題進(jìn)行，了解引起心理問題的原因，給予針對(duì)性心理干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間≥45 min。③對(duì)于有自殺中風(fēng)險(xiǎn)及以上者，或NGASR量表中“計(jì)劃采取自殺行動(dòng)”“自殺未遂史”任意1項(xiàng)為“是”者，或DT≥4分經(jīng)心理干預(yù)無(wú)效者，科室主管醫(yī)生聯(lián)合精神科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，給予軀體疾病和精神疾病的治療；要求病人陪伴24 h守護(hù)，并列入口頭和書面交班的內(nèi)容，主管醫(yī)生和護(hù)士班班進(jìn)行交接，對(duì)病人進(jìn)行全程干預(yù)。“陽(yáng)光志愿者”做好病人的隨訪工作，給予心理指導(dǎo)，進(jìn)行探訪、溝通、陪伴，給病人做生命教育和死亡教育，必要時(shí)為病人尋求社會(huì)和物資的資助。④結(jié)合信息系統(tǒng)，對(duì)病人全程信息化管理。制定心理危急值預(yù)警流程。將NGASR得分≥3分設(shè)置為心理危急值預(yù)警指標(biāo)，將心理危急值預(yù)警工作納入院內(nèi)危急值管理。醫(yī)護(hù)人員可以直接看到評(píng)估結(jié)果，當(dāng)達(dá)到預(yù)警值時(shí)，即發(fā)現(xiàn)有自殺風(fēng)險(xiǎn)病人。立即啟動(dòng)危急值處理流程，HIS發(fā)送危急值報(bào)告，科室醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行介入與疏導(dǎo)，按時(shí)完成記錄、處置，在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.5 質(zhì)量控制

1.2.5.1 評(píng)估及干預(yù)人員

本研究組織具有心理咨詢師及治療資質(zhì)的人員對(duì)參與研究的科室醫(yī)護(hù)人員、“陽(yáng)光志愿者”進(jìn)行DMSM量表和NGASR量表、心理干預(yù)技術(shù)的培訓(xùn)與考核，考核合格后參與本研究。

1.2.5.2 實(shí)施過程

DMSM量表和NGASR量表由病人自己完成，對(duì)年齡較大、視力較差、文化程度較低的病人，由調(diào)查者閱讀并協(xié)助病人自主做出選擇；對(duì)部分病人在評(píng)估過程中不配合現(xiàn)象，采取由病人家屬配合填寫評(píng)估量表的方法，既避免引起病人的不滿，又可篩查病人的心理健康狀況；對(duì)病人自評(píng)結(jié)果與護(hù)士觀察結(jié)果出現(xiàn)較偏差的現(xiàn)象，護(hù)士密切關(guān)注病人的心理動(dòng)態(tài)，病人情況較為嚴(yán)重的，需要在24 h內(nèi)向科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行上報(bào)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前與干預(yù)3 d后調(diào)查第1次評(píng)估DT≥4分病人的DT得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人心理痛苦發(fā)生情況

無(wú)痛苦(DT=0分)的病人1 026例(21.13%)，不同程度心理痛苦(DT≥1分)病人3 829例(78.87%)。病人心理痛苦的相關(guān)因素排名居前4位的是擔(dān)憂、睡眠問題、疼痛、經(jīng)濟(jì)問題。

2.2 DT≥4分病人干預(yù)前后DT得分比較

初篩后，心理痛苦陽(yáng)性體征(DT≥4分)的病人有1 360例，干預(yù)前DT得分(4.82±1.03)分，干預(yù)后(3.21±1.37)分，經(jīng)比較t=34.641，P<0.001，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過心理干預(yù)及藥物治療后，病人心理痛苦狀態(tài)得到有效緩解。

3 討論

3.1 心理分層評(píng)估及分級(jí)干預(yù)模式可有效緩解病人心理痛苦

非精神科住院病人對(duì)其自身心理問題識(shí)別的概率比較低，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人心理問題的關(guān)注和識(shí)別也不足[15]。病人出現(xiàn)心理問題時(shí)，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛和嚴(yán)重不良安全事件的發(fā)生[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，住院病人的自殺率是普通人的4或5倍[17],自殺風(fēng)險(xiǎn)為8.25倍[18]。因此，準(zhǔn)確的評(píng)估及心理干預(yù)，能改善病人心理狀況和生活質(zhì)量，而且還能對(duì)病人免疫功能產(chǎn)生促進(jìn)作用，對(duì)病人身心健康都有積極的意義[19]。DMSM評(píng)估表簡(jiǎn)單易操作，可在有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源下，對(duì)大量的病人進(jìn)行篩查，且可以通過DMSM量表發(fā)現(xiàn)病人心理痛苦發(fā)生的因素，為醫(yī)護(hù)人員提供有針對(duì)性的干預(yù)措施。對(duì)于DT≥4分的病人，繼續(xù)運(yùn)用NGASR對(duì)病人進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估篩查，進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。本研究創(chuàng)新性地將DT和NGASR相結(jié)合，一方面快速識(shí)別心理問題病人并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，一方面也可以有效避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。發(fā)生不同心理問題的住院病人比例較高(78.87%)。建立動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)機(jī)制是病人心理痛苦分層管理的關(guān)鍵，病人心理痛苦的發(fā)生貫穿在整個(gè)臨床診療活動(dòng)中[20-21]。有研究指出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該速識(shí)別病人的心理問題，并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)[22]。對(duì)有輕度及以上的抑郁和焦慮的非精神科住院病人，心理干預(yù)率要達(dá)到52%，干預(yù)有效率達(dá)到85%，干預(yù)介入時(shí)間在完成評(píng)估后2 d內(nèi)開始[23]；本研究在病人入院2 h、化療前、手術(shù)前、出院前或病情變化時(shí)需隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，及時(shí)掌握病人心理的變化情況，通過對(duì)病人住院全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)，可有效減輕病人的心理痛苦，促進(jìn)病人身心康復(fù)。構(gòu)建“科室醫(yī)護(hù)人員初級(jí)干預(yù)-心理咨詢師/陽(yáng)光志愿者個(gè)性化專業(yè)干預(yù)-精神衛(wèi)生專家心理治療及藥物干預(yù)”的分級(jí)干預(yù)模式，全面為病人提供心理援助和情感方面的支持。根據(jù)DT的不同分值，給予病人不同的心理護(hù)理干預(yù)。此干預(yù)模式達(dá)到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。本研究對(duì)DT≥4分的病人進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，有11例病人有嚴(yán)重自殺傾向，請(qǐng)心理醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，通過心理干預(yù)、藥物治療等避免了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，也為住院病人自殺預(yù)防的相關(guān)研究提供相關(guān)理論支持。

3.2 質(zhì)量保障

本研究通過成立聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、計(jì)算機(jī)中心、質(zhì)控辦、心理治療師、“陽(yáng)光志愿者”及部分臨床科室的MDT協(xié)作團(tuán)隊(duì)，開展病人的心理分層評(píng)估和分級(jí)心理干預(yù)，各部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，有效落實(shí)相關(guān)制度及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了心理評(píng)估及干預(yù)工作的規(guī)范運(yùn)行。

3.3 不足和展望

本研究DT量表是視覺模擬評(píng)價(jià)工具，評(píng)價(jià)指標(biāo)比較主觀，不適合認(rèn)知能力比較低的病人，另外在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，有部分病人心理痛苦比較明顯，但為了掩蓋心理痛苦的真實(shí)性，故意選擇較低的分?jǐn)?shù)。因此，在使用此量表對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人情緒進(jìn)行更加專業(yè)地鑒別。此外，在本研究中，對(duì)住院病人的專科疾病特點(diǎn)沒有進(jìn)行進(jìn)一步分析比較。因此，下一步研究還應(yīng)在心理評(píng)估準(zhǔn)確性方面進(jìn)一步實(shí)踐探索，分析各住院病人的專科性質(zhì)，進(jìn)一步改善病人心理狀態(tài)，提高病人生活質(zhì)量。