老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關性研究

王根群，黃添容，黃春芳，曾 瀅，曠 麗

南方醫科大學第三附屬醫院，廣州510600

我國已步入老年社會，老齡化形勢日趨嚴峻，老年病人已成為住院病人的主要人群，老年病人具有合并癥、并發癥多、病情變化快且隱匿等特點，為臨床護理工作帶來巨大的挑戰。衰弱(frailty)是一種老年綜合征，指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態[1]。抑郁是一種以顯著而持久的心境低落為主要特點的精神障礙[2]。我國老年人抑郁癥狀檢出率為19.5%～26.2%[3]。老年住院病人由于疾病導致自理能力受損的現象普遍存在，而衰弱可造成老年人失能、住院、死亡等一系列不良事件發生，衰弱使老年人死亡率增加1.8～2.3倍、喪失自理能力的風險增加1.6～2.0倍、身體受限的風險增加1.5～2.6倍、住院風險增加1.2～1.8倍[4]。因此，本研究對158例老年住院病人開展衰弱、自理能力及抑郁的現狀調查，了解其相關性，為臨床老年住院病人的衰弱管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2021年2月—2021年8月在廣州市某三級甲等醫院住院的老年病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②住院時間>72 h；③生命體征平穩，意識清晰，能正常溝通；④知情同意，自愿參加本調查。排除標準：①處于疾病的急性期、終末期，大手術后3 d內；②伴有心、肺、腎等重要器官嚴重疾病者，如惡性腫瘤晚期、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭等；③嚴重失語，視力、聽力以及重度認知功能障礙，精神異常無法配合問卷調查者。采用描述性橫斷面研究，樣本量為自變量數的5～10倍。本研究的自變量有14個，考慮失訪率10%，計算樣本量為77～154例。本次調查共發放165份問卷，回收有效問卷158份，有效回收率為95.76%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

為研究者自行編制，內容分為2部分。①人口學資料，包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經濟收入、醫療費用支付方式、家庭成員及環境等；②疾病相關資料，主要從病例資料獲取，包括病程、臨床診斷、有無手術治療及慢性疼痛情況、慢性傷口、口服藥物種類、共病、跌倒史等。

1.2.2 衰弱量表(Frail Scale)

衰弱量表是目前應用比較成熟的衰弱評估工具，國內外多個衰弱管理指南均推薦使用衰弱量表，該量表于2008年由國際營養、健康和老年工作組的老年專家團提出[5]，包括疲勞感(過去1個月感覺疲勞)、耐力(獨立上下10級臺階感到困難)、行動力(獨立行走100 m受限)、多病共存(患5種以上慢性疾病)和體重下降(最近1年體重下降5%以上)5項，每項回答“是”計1分，回答“否”計0分，總分為5分。0分為無衰弱健壯老人，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。衛尹等[6]的研究顯示，該量表的Cronbach′s α系數為0.826，內容效度指數為 0.93～1.00。

1.2.3 Barthel指數(Barthel Index，BI)評定量表

為美國學者Mahoney等[7]于1965年研制，用于日常生活活動能力的評估。包括進食、洗澡、排便等10項內容，總分100 分。≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99為輕度依賴，100為無依賴。量表Cronbach′s α系數為0.87～0.99，重測信度為0.89，評定者間信度為0.95[7]。本研究中重度依賴表示不能自理，輕、中度依賴表示部分自理，無依賴表示完全自理。

1.2.4 簡版老年抑郁量表(Short Form Geriatric Depression Scale，GDS-15)

GDS-15于1986年由Sheikh等[8]編制，包括消極想法、低落情緒、活動量減少、對現在及未來生活的消極評價等方面的判斷。量表共15個條目，要求受試者回答“是”或“否”。條目1，5，7，11為反向計分，回答“否”計1分，其他條目回答“是”計1分。最高分為15分，分數越高，表示抑郁癥狀越明顯，≥8分為有抑郁癥狀。2013年,唐丹[9]在我國老年人中應用該量表測得量表Cronbach′s α系數為0.793,重測信度為0.730。

1.3 質量控制

本研究獲得醫院倫理委員會批準及相關科室的同意；調查前研究者向研究對象解釋研究目的、方法和意義，取得其同意并簽署知情同意書；調查過程中采用統一的測量工具和指導語言，由研究者向研究對象復述問題及備選答案，由其獨立選擇，研究者代填；問卷填寫完畢，立即回收并檢查，及時補漏和糾正錯誤。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 老年住院病人的衰弱情況

本研究中的158例老年住院病人，年齡為60～94(70.37±7.68)歲，其中衰弱組病人65例，占41.1%，衰弱前期組55例，占34.8%，非衰弱組38例，占24.1%。衰弱量表總分為(1.96±1.53)分。衰弱量表各條目得分從高到低排序依次為：耐力[(0.60±0.49)分]、行動力[(0.50±0.50)分]、疲勞感[(0.48±0.50)分]、體重下降[(0.22±0.41)分]、多病共存[(0.15±0.36)分]。

2.2 老年住院病人的自理能力及抑郁情況

本研究結果顯示，老年住院病人GDS-15得分為(3.73±3.00)分，27例病人(17.1%)有抑郁癥狀；老年住院病人BI得分為(78.64±23.87)分，17例(10.8%)病人不能自理，95例(60.1%)部分自理，46例(29.1%)完全自理。

2.3 不同人口學及疾病特征的老年住院病人衰弱的單因素分析(見表1)

表1 不同人口特征老年住院病人衰弱的單因素分析(n=158) 單位：例(%)

(續表)

2.4 老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關性

Spearman相關分析結果顯示，老年住院病人衰弱與BI得分呈負相關，與抑郁量表得分呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關性分析(n=158)

2.5 老年住院病人衰弱影響因素回歸分析結果

以衰弱組別作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，采取有序多分類Logistic回歸進行分析。結果顯示，年齡、住院時間、自理能力、抑郁得分、身體鍛煉進入回歸方程。Deviance擬合優度檢驗χ2=81.784，P=0.947，表明模型擬合好。年齡(OR=6.001)、住院時間(OR=2.164)、自理能力(OR=30.784)、抑郁(OR=5.161)為老年住院病人衰弱的危險因素，而身體鍛煉(OR=0.394)是老年住院病人衰弱的保護因素。見表3。

表3 老年住院病人衰弱影響因素有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院病人的衰弱現狀

本研究結果顯示，老年住院病人衰弱發生率為41.1%，衰弱前期發生率為34.8%，高于楊帆等[10]調查的3所醫院1 400例老年住院病人衰弱發生率(252例，18.0%)及衰弱前期患病率(458例，32.7%)。可能與使用的衰弱評估工具、樣本量、調查方法不同有關。由于目前尚無統一的衰弱評估工具，各國各地報道的衰弱患病率不盡相同，且差異較大。一項系統評價研究顯示，國內住院病人衰弱患病率為22.6%，其中65～74歲老人衰弱患病率為12.2%，75～84歲者患病率為33.2%，≥85歲者患病率為46.8%[11]。另有研究表明，經過1年半時間，由衰弱前期發展為衰弱的風險是無衰弱老人的5倍[12]。因此，對住院病人盡早開展衰弱篩查和評估、早識別、早干預，可逆轉衰弱狀態，減少住院老人不良事件和結局的發生。

3.2 老年住院病人的自理能力及抑郁現狀

本研究結果顯示，老年住院病人GDS-15得分為(3.73±3.00)分，17.1%的病人存在抑郁癥狀，略低于夏艷秋等[13]的研究結果(18.41%)。由于老年住院病人多數患有多種慢性疾病，軀體功能狀況不如健康人群，加之反復入院，缺乏子女照顧等各種影響因素，容易引發焦慮、抑郁等心理問題。因此，提示臨床醫務人員應重視老年病人的心理健康，尤其是患病時間長、病情嚴重、缺乏家人照顧的老年病人[14-15]。

老年住院病人BI得分為(78.64±23.87)分，10.8%的病人不能自理，60.1%的病人部分自理。可見多數老年病人存在不同程度的自理能力受損。有研究表明，老年人由于高齡的影響，身體器官和組織結構退化導致生理機能下降，日常生活自理能力下降；另一方面，老年人患慢性疾病數量會影響老年人的自理能力，慢性疾病在導致老年人失能的同時會不斷加劇其失能程度，進而影響老年人的生命質量[16]。老年住院病人由于衰老與疾病的疊加影響，其日常生活能力受損的發生率及程度較一般老年人要高。

3.3 老年住院病人衰弱的影響因素分析

3.3.1 年齡

本研究結果顯示，60～<70歲的病人衰弱患病率17.7%，70～<80歲者衰弱患病率12.0%,≥80歲者衰弱患病率為11.4%。回歸分析結果顯示，年齡是老年住院病人衰弱的危險因素，與國內外多項研究結果一致[17-18]。本研究結果顯示，≥80歲老年病人發生衰弱的風險高于60～<70歲者(OR=6.001)。可能是由于高齡老年人的身體器官功能的退行性改變，健康儲備和應激能力更為低下，更容易發生衰弱。因此，應將≥80歲的高齡老年住院病人列為臨床衰弱篩查和管理的重點人群，加強風險防范意識，保證病人安全。

3.3.2 住院時間

本研究結果顯示，住院時間是老年住院病人衰弱的危險因素，住院時間>14 d者發生衰弱風險是住院時間≤14 d病人的2.164倍。一般而言，病人的病情決定了住院時間的長短，病情越重，住院時間越長，需要的治療和護理也越多。因此，住院時間長的病人具備更高的衰弱風險。然而，目前住院時間作為衰弱的危險因素國內外未見相關報道，今后仍需進一步驗證。

3.3.3 身體鍛煉

本研究結果顯示，身體鍛煉是老年病人衰弱的保護因素(OR=0.394)，與任青卓等[19]的研究結論一致。分析原因，由于衰弱是一種以肌肉減少為主的人體機能減退的狀態，肌肉質量減少、肌力下降為主要特征，肌少癥已被證實是衰弱的病理生理基礎[20]。而身體鍛煉可增強老年人的肌肉質量和數量，延緩衰老，預防衰弱的發生。目前，多個衰弱管理指南均推薦老年人應規律進行抗阻訓練、平衡訓練和有氧運動均可改善衰弱狀況，降低病死率[21-22]。

3.3.4 自理能力

本研究相關分析結果顯示，衰弱與自理能力呈負相關。回歸分析結果顯示，部分自理、不能自理病人的衰弱發生風險分別是完全自理病人的9.016倍、30.784倍。本研究結果表明，自理能力是老年住院病人衰弱的影響因素，與國內外多項研究結果一致[19,23]。國內任青卓等[19]研究顯示，不能自理是廣州老年人衰弱的危險因素(OR=3.295)。國外一項研究也指出，日常生活活動能力(B-ADL)得分低與衰弱相關(OR=2.85)[23]。荷蘭學者Gobbens等[24]提出“衰弱整合模式”，指出衰弱會導致老年人的自理能力出現不同程度地下降，從而使其醫療資源的需求增加，增加死亡的風險。其原因可能與老年人自理能力降低時，進食能力受到影響，易引起營養不良；身體活動量減少，長期臥床導致肌肉力量下降并易引起并發癥，最終導致衰弱。因此，臨床護理人員應重點關注病人的自理能力，對于存在自理能力缺陷病人，應基于奧瑞姆自理理論，為其制定合理的日常生活能力訓練計劃，盡最大可能提高病人的自理能力，從而減少衰弱的發生。

3.3.5 抑郁

本研究相關分析結果顯示，抑郁與衰弱呈正相關，衰弱的5個條目均與抑郁呈正相關，與張紹敏等[25]的研究結果一致。抑郁是老年住院病人衰弱的危險因素，有抑郁癥狀的老年住院病人衰弱的發生風險更高(OR=5.161)，與多數研究結論一致[19,26]。有研究發現，46.5%的衰弱病人同時存在抑郁癥狀，且伴有抑郁癥狀的人群發生衰弱的風險顯著增加[27]。另外一項隨訪4年的縱向研究表明，衰弱和衰弱前期的老年人相比非衰弱者更容易新發抑郁且抑郁癥狀持續時間長[28]。研究表明，炎癥因子升高與抑郁和衰弱的發生均呈正相關，衰弱與下丘腦-垂體-腎上腺軸失調引起的皮質醇增多、腎上腺雄激素脫氫表雄酮減少有關，將導致肌肉退化或骨密度減低，而老年人抑郁癥狀的發生也與該功能失調相關[29]。因此，提示臨床護理人員應多關注老年病人的心理健康問題，尤其是喪偶、獨居、病程較長的病人，對于有抑郁傾向的病人要做到早發現、早干預。通過逆轉衰弱或抑郁癥狀達到改善抑郁癥狀或衰弱的目的。

4 小結

綜上所述，老年住院病人的衰弱狀況不容樂觀，高齡、住院時間>14 d、自理能力受損、有抑郁癥狀的老年病人具有更高的衰弱風險，而身體鍛煉能降低衰弱的發生風險。因此，臨床應重視老年住院病人自理能力、心理狀態的評估與干預，建立包括醫療、護理、心理等多學科的衰弱管理團隊，從衰弱病人的評估、治療、預防、護理多維度進行，預防衰弱發生，延緩衰弱進展。本研究由于調查時間較短，樣本量較少，調查結果存在一定的局限性，今后將開展多中心大樣本的衰弱調查，從生理、心理、社會、環境等全面評估老年住院病人，探討老年住院病人衰弱的多種危險因素，構建老年住院病人衰弱發生的預測模型。