群組化孕期保健模式對母嬰結局影響的Meta分析

尹燕雯，丁 艷，王立云

山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東250012

孕期保健是降低孕產婦和新生兒死亡率，保障母嬰健康的重要措施之一[1-2]。傳統的孕期保健模式(traditional centering pregnancy,TCP)是由產科醫生一對一接觸完成[3]。近年來，隨著社會經濟水平的提高，醫療服務的不斷優化以及人們健康意識的增強，孕期保健的重要性日益凸顯，傳統孕期保健模式已難以滿足孕婦及家屬的需求。目前，美國、澳大利亞等發達國家采用一種以孕婦為中心的群組化孕期保健模式(group centering pregnancy,GCP)，該模式是由美國助產士Rising在1998年提出[4-5]，其提倡將8～12名孕周相近的產婦安排在1個小組，定期舉行小組會議進行孕期檢查、小組討論式健康教育及自我護理等相關知識的分享。國內外研究者為尋求更好的孕期保健方法，對群組化孕期保健模式進行研究，但研究結果不盡相同。因此，本研究采用Meta分析的方法，探討群組化孕期保健模式對母嬰結局的影響，旨在為臨床應用提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以("centering pregnancy"OR"group prenatal care"OR"group process"OR"group meetings"OR"group based antenatal care"OR"group thinking"OR"group care"OR"group discussion"OR"support group")AND("prenatal care"OR"antenatal care"OR"antenatal control")為檢索策略，檢索PubMed、EMbase、EBSCO、the Cochrane Library、Web of Science等英文數據庫；以“群組模式、群組式、群組保健模式、集中群組、產前保健、孕期保健”等為關鍵詞，檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Datebase)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等中文數據庫。檢索時間為建庫至2021年10月7日。同時，為防止遺漏，檢索相關文獻的參考文獻。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(RCT)；②研究對象：納入所有進行孕期保健的單胎妊娠初產婦，年齡不限。③干預措施：干預組孕期進行群組化保健，對照組孕期采用傳統保健;④結局指標：早產率、低出生體重(<2 500 g)例數、出生體重、母乳喂養啟動率、Apgar評分、剖宮產率及母乳喂養率等。

1.2.2 排除標準

非RCT、重復發表及數據不全或無法獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名經過專業化培訓的研究者根據文獻的納入與排除標準，獨立進行文獻的檢索和篩選，如有分歧請第3人仲裁。通過閱讀全文后進行數據資料的提取，提取內容包括作者、發表年份、國家、樣本量、干預措施、文獻質量等級及結局指標等。

1.4 文獻質量評價

納入的RCT嚴格按照Cochrane Handbook 5.1進行評價[6]，該工具主要從7個方面對RCT進行真實性評價：①隨機序列的產生；②隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預者實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。評價者需對每個項目做出“低風險”“高風險”“不清楚”的判斷，如果研究完全滿足上述標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A級；如果部分滿足，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B級;如果完全不滿足，則發生偏倚的可能性高，質量等級為C級。

1.5 統計學方法

利用RevMan 5.2.0軟件對納入的研究進行分析，通過計算，判斷是否存在統計學異質性。若P>0.1且I2<50%，認為各研究間異質性較小，采用固定效應模型；若P<0.1且I2>50%，認為各研究間異質性較大，則采用隨機效應模型，并進行敏感性分析或亞組分析確定異質性的來源。連續性變量采用加權均方差(weight mean difference,WMD)或標準化均方差值(standardize mean difference,SMD)為效應指標，分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應指標。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索出相關文獻2 175篇，經EndNote剔除重復文獻后得到1 456篇，閱讀文題和摘要后排除明顯不相關的研究1 408篇，閱讀全文后排除34篇，最終納入14篇RCT進行Meta分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

表1 納入研究的基本特征及質量評價

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入的14篇研究均提及隨機，有2篇未說明具體的隨機分組方法[17,19]，4篇隨機分組的風險偏倚較高[9,11,14,18]；僅有1篇研究提及分配隱藏[7]；5項研究提及盲法[7-8,15,19-20]；2項研究結局數據不完整[14,20]；1項研究有選擇性報告數據的風險[14]；1項研究無法判斷其他偏倚的來源[18]。詳見圖2、圖3。

圖2 偏倚風險比例圖

圖3 偏倚風險匯總

2.4 Meta分析結果

2.4.1 早產發生率

6項研究[7-11,13]報告了早產發生率，樣本量3 389例。異質性檢驗結果顯示，異質性較低(P=0.22，I2=29%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，群組孕期保健模式能降低早產發生率[OR=0.78,95%CI(0.62,0.99),P=0.04]，見圖4。

圖4 兩組早產發生率比較的Meta分析

2.4.2 Apgar評分

6項研究[7,9,10,13-15]報告了新生兒出生后的Apgar評分，樣本量2 413例。異質性分析結果表明，各研究間異質性較低(P=0.09,I2=48%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，兩組Apgar評分比較，差異無統計學意義[MD=0.02,95%CI(-0.05,0.09),P=0.59]。

2.4.3 新生兒出生體重

8項研究[7,9-12,16-17,20]報告了新生兒出生體重，樣本量2 516例。異質性分析結果顯示，各研究間異質性較低(P=0.27,I2=20%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，干預組新生兒出生體重低于對照組[MD=-0.13,95%CI(-0.18,-0.08)，P<0.000 01],見圖5。

圖5 兩組新生兒出生體重比較的Meta分析

2.4.4 新生兒低體重發生率

7項研究[7-12,16]報告了新生兒低體重發生率，樣本量3 433例。異質性分析結果顯示，各研究間異質性較低(P=0.76,I2=0%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，兩組新生兒低體重發生率比較，差異無統計學意義[OR=0.87,95%CI(0.68,1.12)，P=0.27],見圖6。

圖6 兩組新生兒低體重發生率比較的Meta分析

2.4.5 母乳喂養率

5項研究[9,11,15,19-20]報告了母乳喂養率，樣本量1 316例。異質性分析結果顯示，各研究間異質性較低(P=0.21,I2=32%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，實行群組孕期保健模式可以提高母乳喂養率[OR=2.23,95%CI(1.63,3.06)，P<0.000 01]。

2.4.6 母乳喂養啟動率

3項研究[7-9]報告了母乳喂養啟動率，樣本量2 763例。異質性分析結果顯示，各研究間異質性較低(0.63,I2=0%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，實行群組孕期保健模式可以提高母乳喂養啟動率[OR=1.50,95%CI(1.27,1.78)，P<0.000 01]。

2.4.7 剖宮產率

11項研究[9-11,13-20]報告了剖宮產率，樣本量2 313例。異質性分析結果顯示，各研究間異質性較低(P=0.13,I2=33%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，實行群組孕期保健可降低剖宮產率[OR=0.43,95%CI(0.34,0.55)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組剖宮產率比較的Meta分析

2.5 發表偏倚分析

當Meta分析的研究數量≥10篇時，采用漏斗圖進行分析。本研究對納入研究的剖宮產率這一結局指標進行漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖的圓點基本對稱分布，提示發表偏倚較小，見圖8。

圖8 剖宮產率漏斗圖

3 討論

3.1 群組孕期保健模式對早產發生率、剖宮產率的影響

本研究結果顯示，采用群組孕期保健模式可有效降低早產發生率、剖宮產率，提高自然分娩率。在美國，群組孕期保健一直是改善妊娠和分娩結局的首要戰略，已成為預防早產的一種初級措施[21]。但目前對于群組孕期保健模式如何降低早產發生率的機制尚不清楚[22]。有研究指出，可能是由于群組會議期間提供的強化教育，參加群組保健的孕婦更有可能獲得較高水平的社會支持，有助于緩解女性壓力，提高應對能力，壓力減輕可以減少炎癥介質的釋放，有助于降低早產發生率[23-25]。Picklesimer等[24]通過對361名接受群組孕期保健的婦女進行回顧性隊列研究，并與3 767名接受傳統孕期保健的婦女進行比較，結果顯示，接受群組孕期保健組的婦女早產發生率(7.9%)低于傳統孕期保健組(12.7%)。這與本研究結果一致。而一些研究也指出群組孕期保健模式并不能降低早產發生率[26-28],這與本研究結果不一致。分析群組孕期保健降低早產率不顯著的原因，發現可能與納入研究的種族差異有關,Tandon等[29-30]在研究中指出，西班牙裔的婦女早產率較非西班牙裔婦女的早產率大大降低。在未來的研究中應加強對其作用機制的研究，以及不同種族之間降低早產發生率的效果差異，需進一步確定減少早產率種族差異的潛在解決方案。

本研究表明群組孕期保健模式能降低剖宮產發生率。有研究顯示，與接受傳統孕期保健的婦女相比，接受群組孕期保健組的婦女剖宮產的比例較低[31]，母乳喂養率和對產前護理的知識和滿意度較高[32-34]，與本研究結果一致。分析其原因為，可能由于群組管理模式是由醫護人員以多元化的方式向孕婦提供相關的知識和技能支持，孕婦能主動參加到分娩的多項決策，使其自信心增強。這種整體化、科學的管理方式，有效地讓孕婦了解分娩過程，自信面對分娩的來臨，同時也增強了孕婦和家屬的應對能力，可以更為放心地配合分娩。在分娩過程中，孕婦可以放松地與醫護人員交流，這有利于順利分娩的完成。

3.2 群組孕期保健模式對母乳喂養啟動率、母乳喂養率、新生兒出生體重的影響

本研究結果顯示，群組孕期保健模式能提高母乳喂養啟動率、母乳喂養率，但對新生兒出生體重改善效果弱于對照組，有待進一步研究。Robinson等[35]指出，參與群組孕期保健的婦女的母乳喂養啟動率提高了71%，以群組為中心的孕期保健模式是一種有效的干預模式，可以提高孕婦的母乳喂養率。在2個RCT中，研究人員比較了群組孕期保健組和傳統孕期保健組之間開始母乳喂養的結果。2007年，Ickovics等[7]發現群組孕期保健增加了參與者的母乳喂養起始時間。在后來的一項研究中，Ickovics等[8]發現兩組之間沒有顯著差異。研究人員在兩次系統回顧中也發現，群組孕期保健和傳統孕期保健參與者在開始母乳喂養方面沒有顯著差異[22,37]。這與本研究結果不一致，需高質量的RCT試驗進一步驗證。

母乳喂養對母嬰健康有著深遠的影響,如母乳喂養能夠促進子宮復舊、減少出血量、維持體重及預防產后抑郁和乳腺癌等的發生，同時，母乳喂養與兒童認知發育、肥胖、呼吸道疾病、支氣管哮喘、血壓、膽固醇和2型糖尿病預后等有關[38-39]。而群組孕期保健模式核心內容為群組式健康指導,孕婦有更多與醫護人員接觸的機會。因此，與傳統孕期保健模式相比，接受的健康教育更具有持續性、針對性。同時，國外研究已證實，同伴之間相互交流,相互支持和鼓勵,共同學習，加之家屬的信任和配合,為孕婦提供了強有力的支持,從而提高孕婦健康宣教力度和深度[40]。群組孕期保健模式中包含的內容有利于孕婦掌握圍生期相關知識，尤其母乳喂養相關知識,同時重視心理調節,以緩解不良情緒,從而提高了母乳喂養率。

3.3 群組孕期保健模式對新生兒Apgar評分、新生兒低體重發生率的影響

本次Meta分析結果表明，群組孕期保健在新生兒低體重發生率、Apgar評分等方面與傳統孕期保健組相比，差異無統計學意義。而Abshire等[40-41]的研究指出，參與群組孕期保健的婦女其新生兒低體重發生率下降了0.49倍，這與本次Meta分析結果不一致。原因可能為群組孕期保健干預的時間、頻率、方式、孕婦及家屬的受教育程度等不統一有關。此外，各研究納入的數量較少、文獻質量不高均可導致結果存在一定的偏倚。

3.4 局限性及啟示

本研究可能存在以下局限性：①本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在檢索不全的情況；②納入的14篇文獻中，只有2篇質量等級為A級，其余均為B級，文獻質量不高；③所納入文獻的指標不全面，缺乏對會陰損傷率、產后出血量、焦慮及抑郁的發生率、母嬰遠期結局等相關指標的評價，建議未來研究者加強多指標的研究，同時重視方案的設計，提高文獻質量，以期有更多高質量研究進一步驗證本研究結論。

4 小結

本研究結果顯示，群組孕期保健作為一種簡單易行且有效的干預方案，對降低早產發生率、剖宮產率，提高母乳喂養啟動率、母乳喂養率等方面均有積極的影響。但目前國內缺乏高質量的RCT，對提高新生兒Apgar評分及改善新生兒低體重發生率效果還有待進一步研究。