信息化延續護理對PCI術后病人血脂及心功能影響的Meta分析

潘宜波,王 靖,邵梅瑩,劉 輝

1.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)，山東271000；2.山東第一醫科大學第二附屬醫院

心血管疾病是全球死亡的第一大潛在原因，每年有近1 770萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數的31%[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為通過局部機械或藥物治療改善冠狀動脈血流和恢復心肌再灌注最常用的治療方法之一[2]。然而，PCI并不能消除誘發動脈粥樣硬化的危險因素，手術后仍有復發的風險[3]。延續護理作為一種新的護理模式，將住院治療和康復護理延伸至出院后，能有效解決出院后護理不足的問題[4]。傳統模式的延續護理大多以短信、郵件、家訪等形式進行干預，每一種形式都有相應的局限性，隨著醫療技術的進步和智能手機的普及，微信、QQ、APP等信息化交流平臺在醫療衛生行業得到了長足發展。有研究發現，信息化軟件對PCI術后病人的延續護理具有很好的應用價值[5-8]。截至2022年2月，我國有4篇關于PCI術后病人延續護理的Meta分析[9-12]，所納入文獻大多以傳統的延續護理模式進行干預，目前尚缺乏信息化延續護理對PCI術后病人影響的系統評價。因此，本研究采用Meta分析信息化延續護理對PCI術后病人血脂及心功能的影響，以期為臨床護理干預提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(RCT)；②研究對象：符合PCI術后臨床診斷標準的病人且均已簽署知情同意書；③干預措施：對照組接受常規護理或健康教育，干預組在此基礎上接受信息化的延續護理；④有條件進行信息化訪視；⑤結局指標：主要結局指標為左心室射血分數(LVEF)，次要結局指標為總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血壓、6 min步行距離(6-MWD)。

1.1.2 排除標準

不符合研究主題；研究數據部分缺失或不全，不能得到所需要的資料；屬于重復發表的文獻；系統評價、綜述、會議論文等。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網、萬方、維普等數據庫。中文檢索詞為“延續護理”OR“連續護理”OR“延續照護”OR“無縫隙護理”OR“延伸護理”AND“經皮冠狀動脈介入治療”AND“危險因素”AND“心功能”。英文檢索策略:"continuing care"OR"continuity of care"OR"transitional care"OR"extending nursing"OR"continuum of care"AND"PCI"AND"risk factors"AND"cardiac function"。采取主題詞與自由詞相結合的方式，機檢為主，手動檢索為輔，并追溯納入文獻的參考文獻作為補充，檢索時限為各數據庫建庫至2022年2月。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者分別獨立閱讀文獻。先閱讀文獻題目及摘要部分，再對可能納入的文獻閱讀全文，最終確定所要納入的文獻。在整個過程中，兩人如意見不一，則與第3位研究者討論決定。最后，對符合納入標準的文獻進行資料提取，提取內容包括樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價由2名研究者分別獨立分析，采用Cochrane手冊5.1.0版本[13]對每篇文獻進行詳細鑒定，主要從7個方面進行評價：①隨機序列的產生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預者實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數據的完整性(失訪情況)；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。完全滿足上述標準，產生各種偏倚的可能性較小，質量評價為A級；部分滿足上述標準，產生偏倚的可能性為中等，質量評價為B級；完全不符合上述標準，產生偏倚的可能性較高，質量評價為C級。在評價過程中，若2位研究者產生分歧，則與第3位研究者共同商討裁決。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對數據進行Meta分析。首先通過χ2檢驗確定各研究間異質性，若P>0.1且I2<50%，則認為各研究間具有同質性，選用固定效應模型進行分析；若P<0.1且I2≥50%，則認為各研究間具有異質性，選用隨機效應模型進行Meta分析。二分類資料采用相對危險度(relative risk,RR)作為合并統計量，連續定量資料采用均方差(mean difference,MD)作為合并統計量，效應量以95%置信區間(CI)表示。采用漏斗圖分析判斷各研究是否存在發表偏倚。若漏斗圖左右對稱，則說明偏倚程度較小，反之，則說明各研究間存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出3 098篇文獻，其中中國知網數據庫883篇，萬方數據庫978篇，維普數據庫484篇，Web of Science 128篇，PubMed 578篇，the Cochrane Library 19篇，EMbase 28篇，經NoteExpress軟件剔重后，獲得1 265篇文獻，在閱讀文題及摘要后，剔除1 136篇文獻，閱讀全文后，剔除結局指標不符以及不能獲得全文的文獻，最終納入24篇[14-37]文獻，其中中文23篇，英文1篇，涉及2 289例病人。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價

納入的RCT中，文獻質量評價均為B級，1篇[21]采用隨機抽簽法，1篇[36]采用便利抽樣法，9篇[17,19,22,24,27,29-30,32,35]由隨機數字表法產生，9篇[15,23,25-26,28,31,33-34,37]未提及具體的分配方法。因研究中干預者要對干預組實施延續護理干預，所以該類試驗不能對干預者實施盲法，因此，文獻質量評價中對干預者實施盲法這一評價可忽略不計，納入文獻方法學質量評價結果見表2。

表2 納入文獻方法學質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總膽固醇

共納入6篇[14-19]文獻，涉及679例病人，其中干預組343例，對照組336例。異質性檢驗，P=0.18，I2=35%，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，信息化延續護理可降低PCI術后病人血總膽固醇水平[MD=-0.32,95%CI(-0.41,-0.22),P<0.000 01],見圖2。

圖2 信息化延續護理對PCI術后病人總膽固醇影響的Meta分析

2.4.2 三酰甘油

共納入3篇[15,17-18]文獻，共446例病人，其中干預組225例，對照組221例。異質性檢驗，P=0.05，I2=66%，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，信息化延續護理可降低PCI術后病人三酰甘油水平[MD=-0.34,95%CI(-0.50,-0.17),P<0.000 1]。

2.4.3 低密度脂蛋白膽固醇

共納入7篇[14-16,18-21]文獻，共617例病人，其中干預組311例，對照組306例。異質性檢驗，P=0.16，I2=35%，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，信息化延續護理可降低PCI術后病人低密度脂蛋白膽固醇水平[MD=-0.52,95%CI(-0.61,-0.43),P<0.000 01]，見圖3。

圖3 信息化延續護理對PCI術后病人低密度脂蛋白膽固醇影響的Meta分析

2.4.4 血壓

共納入4篇[14,35-37]文獻，共366例病人，其中干預組183例，對照組183例。異質性檢驗，P=0.26，I2=26%，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，信息化延續護理可提高PCI術后病人血壓達標率[RR=1.56,95%CI(1.30,1.87),P<0.000 01]。

2.4.5 左心室射血分數

共納入12篇[14,22-29,31,33-34]文獻，共1 053例病人，其中干預組530例，對照組523例。異質性檢驗，P=0.003，I2=62%，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，信息化延續護理可增加PCI術后病人左心室射血分數[MD=4.71,95%CI(4.05,5.38),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 信息化延續護理對PCI術后病人左心室射血分數影響的Meta分析

2.4.6 6 min步行距離

共納入6篇[14,22,26-27,30,32]文獻，共477例病人，其中干預組240例，對照組237例。異質性檢驗，P<0.000 01,I2=91%，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，信息化延續護理可增加PCI術后病人6 min步行距離，差異有統計學意義[MD=50.01,95%CI(33.97,66.05),P<0.000 01]。根據不同干預時間進行亞組分析，2篇文獻[14,26]的干預時間為3個月，異質性檢驗，P=0.01,I2=85%。Meta分析結果顯示，兩組比較差異有統計學意義[MD=29.36,95%CI(6.12,52.60),P=0.01];2篇文獻[22,27]的干預時間為6個月，異質性檢驗，P=0.04，I2=76%。Meta分析結果顯示，兩組6 min步行距離比較，差異有統計學意義[MD=55.78,95%CI(38.96,72.60),P<0.000 01]；2篇文獻[30,32]的干預時間為12個月，異質性檢驗，P=0.97，I2=0%。Meta分析結果顯示，兩組比較差異有統計學意義[MD=71.27,95%CI(53.86,88.67),P<0.000 01]，見圖5。

圖5 信息化延續護理對PCI術后病人6 min步行距離影響的Meta分析

2.5 發表偏倚和敏感性分析

繪制漏斗圖評估信息化延續護理對PCI術后病人左心室射血分數的影響，見圖6。圖中顯示分布不對稱，可能存在發表偏倚。逐一剔除相關研究進行敏感性分析，異質性相差不大，差異仍具有統計學意義(P<0.05)，說明本研究的Meta分析結果較為可靠。

圖6 左心室射血分數漏斗圖

3 討論

3.1 信息化延續護理對PCI術后病人左心室射血分數的影響

本研究結果顯示，信息化延續護理可以提高PCI術后病人左心室射血分數(P<0.000 01)，有益于病人心功能的恢復。PCI術后病人因擔心疾病、缺乏相關知識等原因產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響睡眠質量，不利于病人心功能恢復[38-39]。有研究指出，部分病人經PCI治療后，心肌缺血、缺氧癥狀得到改善，但心肌功能尚未完全恢復，還會出現心絞痛、心律失常等癥狀，嚴重危及病人生命[40]。且隨著時間的延長，病人的治療依從性降低，自我管理能力下降，這會進一步影響心功能的轉歸。延續護理聯合微信、QQ、APP等信息化軟件一方面可以為病人提供及時有效的心理疏導、家庭環境干預等指導措施，改善病人的負性情緒。另一方面，醫護人員利用信息化軟件提醒病人按時服藥、定期復查，不僅如此，信息化工具還能方便病友之間交流分享健康知識，相互鼓勵，依靠榜樣的作用引導更多病人遵醫囑，提高院外治療和護理依從性[37,41]。此外，通過圖片、視頻、文字等多種形式進行健康教育，加強病人的自護能力，強化自護意識，促進PCI術后病人心功能的恢復。

3.2 信息化延續護理對PCI術后病人運動耐量的影響

本研究結果顯示，信息化延續護理增加了PCI術后病人6 min步行距離(P<0.000 01)，改善了病人的運動耐量。冠心病病人因行PCI手術，自身的日常活動能力降低，致使運動耐力下降，嚴重影響病人的術后康復[42]。有研究表明，運動耐量與心血管預后相關[43]。Torri等[44]通過干預試驗研究證明，信息化延續護理聯合心臟康復訓練有助于改善PCI術后病人的心功能，提高運動耐量。通過網絡平臺推送康復訓練計劃，根據病人具體情況，及時調整訓練方案，在為病人制定個性化康復訓練計劃的同時，還能利用信息化工具，監督病人每日康復訓練打卡，提高病人對術后康復的積極性和主動性，保證康復訓練按時、有效進行，這對于PCI術后病人運動耐量的提升具有重要作用。

3.3 信息化延續護理對PCI術后病人總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、血壓的影響

本研究結果顯示，信息化延續護理降低了PCI術后病人血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平(P<0.000 1)，提高了血壓達標率(P<0.000 01)，改善了PCI術后病人危險指標，這與顏羽等[45]的結果一致。有研究指出，高齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、吸煙史、血尿酸及超敏C反應蛋白水平升高是導致冠心病病人PCI術后發生不良心臟事件的危險因素,其中血壓、血脂控制不達標與冠心病PCI術后不良預后獨立相關[46-47]。因此，降低PCI術后病人危險因素指標水平，提高達標率意義重大。在納入的文獻中，干預組主要基于微信、APP對PCI術后病人進行延續護理干預，其內容包括制訂個性化康復計劃、用藥指導、健康教育、心理疏導、危險因素指標記錄、監測等相關事項，通過信息化的延續護理干預，專業的醫護團隊密切關注病人的生活方式并給予及時有效的指導建議，構建閉環式溝通模式，達成有效溝通，動態掌握PCI術后病人危險因素的發生發展，使血脂、血壓等危險因素的指標控制在合理范圍內,改善PCI術后病人的預后水平，防止心血管疾病的復發[16]。

4 小結

本研究尚存在一些局限性：①納入文獻的質量等級不高，均為B級；②納入文獻中多數未提及隨機方案的分配隱藏以及是否對結果測評者實施盲法，可能存在一定的測量偏倚；③納入的部分文獻，樣本量較小，且各研究的干預時間不同以及納入的個別文獻干預時間未提及，這都可能產生較大異質性。本研究Meta分析顯示，信息化延續護理可降低PCI術后病人血脂的血液含量水平，提高血壓達標率，增加左心室射血分數以及6 min步行距離，改善了病人危險因素指標，促進了PCI術后病人心功能恢復。目前，傳統的延續護理模式越來越不能滿足病人的健康需求。國外多項研究表明，基于應用程序或遠程監控系統的延續護理可有效改善PCI術后病人的康復結局[48-50]。國內信息化延續護理大多建立在微信平臺，對于APP在延續護理中的應用研究尚處于探索階段，且大多為小樣本研究，國內尚未有基于遠程監控系統的延續護理對PCI術后病人干預效果的研究報道。因此，有必要將延續護理關注點傾向于應用程序以及遠程監控系統的開發和使用中，并用大樣本數據對其益處進行驗證。