溫針灸聯合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓練治療肩峰下撞擊綜合征

王芳莉，余靜，魏袁曄，劉小平，陳飛宇，楚佳梅，包燁華

(浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310007)

肩峰下撞擊綜合征的主要臨床表現為肩部疼痛和活動障礙，部分患者有肩關節內旋障礙。臨床上多采用針刀、局部封閉、口服止痛藥等非手術方法治療，但這些方法僅能緩解疼痛癥狀，對于肩關節內旋障礙的改善，療效并不顯著[1-2]。采用溫針灸治療肩周炎、肩袖損傷等肩關節疾病，能夠顯著緩解肩關節疼痛、改善肩關節功能[3-5]。臥位拉伸運動能夠拉伸肩后部軟組織，改善肩關節內旋障礙[6]。肩部肌力訓練能夠影響肩關節和肩胛骨的運動模式[7]。為了探索治療肩峰下撞擊綜合征的更好方法，2021年3月至2022年3月，我們采用溫針灸聯合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓練治療肩峰下撞擊綜合征患者26例，并對其臨床療效進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組26例，均為在浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院門診治療的肩峰下撞擊綜合征患者。男11例，女15例。年齡27～71歲，中位數49歲。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1溫針灸 選取患側肩髃、肩髎、肩貞及臂臑為主穴，天宗、肩井、手三里、條口為配穴。患者取坐位，局部皮膚常規消毒。肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、天宗、手三里、肩井穴，采用直徑0.30 mm、長度40 mm的一次性針灸針進行針刺：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑穴沿肩關節方向直刺20～30 mm，天宗、手三里穴直刺約20 mm，肩井穴向前斜刺約20 mm。條口穴采用透刺法，用直徑0.30 mm、長度75 mm的一次性針灸針，向承山穴方向刺入約40 mm。所有穴位均采用平補平瀉法行針。取長度約2 cm的艾條點燃后套于肩髃、肩髎、肩貞及臂臑穴的針柄上，調整艾條下端與皮膚間距為20～30 mm，并于穴位上墊紙片以隔熱。第2壯艾條燃盡后，彈去灰燼，取針。針刺治療每天1次，連續5次為1個療程，每個療程結束后休息2 d，共治療4個療程。

2.1.2改良臥位拉伸運動 患者在溫針灸治療結束后休息10 min，開始在治療師指導下進行改良臥位拉伸運動?；颊呷』紓扰P位，軀干向后傾斜20°～30°，患側肩關節前屈90°、肘關節屈曲90°，雙膝半屈，保持身體穩定?；颊哂媒仁治兆』紓仁滞?，然后將前臂緩慢向床面下壓，治療師站于患者身后固定患者健側肩背部，避免軀干向前傾斜(圖1)。拉伸過程中患者如出現不適，則休息1～2 min或在不適感退去后再繼續進行拉伸。第1至第2周，改良臥位拉伸運動每天1次，每次10 min，均在溫針灸結束后在治療師輔助下完成；第3至第4周，每天2次，每次10 min，第1次在溫針灸結束后在治療師輔助下完成，第2次患者在家中自行完成。

圖1 改良臥位拉伸運動

2.1.3肩部肌力訓練 在改良臥位拉伸運動結束后，進行包括前鋸肌、中下斜方肌、岡下肌和小圓肌的肌力訓練。①前鋸肌訓練：采用跪姿俯臥撐運動增強前鋸肌肌力。②中下斜方肌訓練：患者自然站立，雙腳與肩同寬，將彈力繩中點固定于墻面，高度與腰部水平；彈力繩交叉后，患者握住兩端向后拉，保持身體穩定、雙臂伸直，手臂不超過腋中線。③岡下肌和小圓肌訓練：患者自然站立，雙腳與肩同寬，彈力繩一端固定于墻面，高度與健側肘關節水平；患側手握住彈力繩的另一端，保持肘關節屈曲90°、上臂夾緊軀干，進行肩關節旋外。訓練過程中以無痛為度，且應避免過度勞累。3項訓練各做15次為1組，組間休息 30 s。第1至第2周，每天做3組；第3至第4周，每天早晚各做3組。

2.2 療效評價方法分別于治療前和治療結束時，測量肩關節內旋和外旋活動度，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價肩部疼痛情況，采用Constant-Murley肩關節評分[8]評價肩關節功能。

2.3 數據統計方法采用SPSS25.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。治療前與治療結束時肩關節內旋活動度、肩關節外旋活動度、肩部疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關節評分的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

治療結束時，肩關節內旋活動度、肩關節外旋活動度、Constant-Murley肩關節評分均大于治療前[47.42°±10.26°，67.53°±7.81°，t=9.424，P=0.000；62.80°±8.08°，75.34°±6.68°，t=10.835，P=0.000；(47.77±10.44)分，(67.54±7.81)分，t=12.994，P=0.000]，肩部疼痛VAS評分小于治療前[(5.89±1.28)分，(2.58±1.14)分，t=17.382，P=0.000]。

4 討 論

肩峰下撞擊綜合征是指肩關節前屈、外展或內旋時，肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變甚至撕裂以及肱二頭肌腱長頭病變，而引起肩部的疼痛和活動障礙。臨床上可見部分肩峰下撞擊綜合征患者存在肩關節內旋障礙。相關研究亦表明，肩峰下撞擊綜合征患者的內旋活動度減小[9]。肩峰下撞擊綜合征和肩關節內旋障礙之間存在密切聯系[10-11]。Lubiatowski等[12]研究發現，肩關節內旋障礙和肩關節內部撞擊具有相關性。Keller等[13-14]研究發現，肩關節內旋障礙的主要病理表現為肱骨頭向后上方移位，肩關節后側關節囊和肩袖緊繃，前側關節囊松弛；認為這與肩關節過度使用有關。

肩峰下撞擊綜合征屬于中醫學“痹證”的范疇?！端貑枴らL刺節論》曰：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”肩峰下撞擊綜合征的病機與寒、瘀、虛相關。溫針灸將針刺與艾灸相結合，將溫熱刺激通過經絡腧穴作用于病變部位，進而改善局部微循環障礙、緩解肌肉痙攣、平衡異常的肌張力[15-16]。本研究中選擇肩髃、肩髎、肩貞等近端穴位和手三里、條口等遠端穴位進行溫針灸，發揮溫經散寒、活血化瘀、濡養筋脈的作用，進而恢復肩關節活動功能。

肩后部拉伸運動和肩部肌力訓練是治療肩峰下撞擊綜合征和肩關節內旋障礙的常用方法[17-21]。傳統臥位拉伸運動軀干與床垂直，對于肩胛骨和肩關節的穩定性控制不佳，拉伸過程中易誘發肩峰下撞擊而引起疼痛。Wilk等[22]對臥位拉伸運動進行了改良，通過軀干向后傾斜20°～30°固定肩胛骨并限制肩關節旋轉。我們采用改良臥位拉伸運動，并以治療師輔助固定患者健側肩背部，進而提高其治療肩關節內旋障礙的臨床療效。Tahran等[23]研究表明，改良版臥位拉伸運動結合肩部肌力訓練可有效緩解疼痛、改善肩關節活動度。通過拉伸運動和肌力訓練，能夠改善肩關節和肩胛骨的運動方式，增大肩峰下間隙，進而減輕肩關節活動過程中肱骨大結節和肩峰對岡上肌腱、滑囊等軟組織的壓迫[7]。然而，采用溫針灸聯合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓練治療肩峰下撞擊綜合征，需注意肌力訓練必須在拉伸運動后進行，避免肌力訓練過程中由于肩后部軟組織緊張導致肩關節旋轉受限，誘發異常的盂肱節律。

本組患者治療結果表明，采用溫針灸聯合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓練治療肩峰下撞擊綜合征，能夠緩解肩部疼痛、增加肩關節內外旋活動度、改善肩關節功能。