腓骨頭上入路聯合后內側入路切開復位鎖定鋼板內固定治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折

曾昭峰，許少剛，張威

(鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052)

SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折為內側平臺的劈裂和塌陷骨折，常合并膝關節脫位[1-2]。合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，膝關節穩定性被嚴重破壞，且常伴有血管、神經損傷[3-5]。由于軟組織損傷嚴重、膝關節穩定性丟失，合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折存在骨折復位困難或膝關節脫位糾正不足等問題，術后發生膝關節不穩的風險較高。臨床上早期主要采用單純內側入路治療此類骨折，但存在后外側塌陷暴露有限、外側平臺難以完全復位、后外側塌陷固定不牢靠等問題[6]。近年來，臨床上開始采用外側入路聯合內側入路的方法治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，取得了較好的治療效果，但仍存在后外側塌陷固定不足的問題[7]。為了探索更佳的治療方法，2018年11月至2021年3月，我們采用腓骨頭上入路聯合后內側入路切開復位鎖定鋼板內固定治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者30例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組30例，均為在鄭州市骨科醫院住院治療的合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者。男21例，女9例。年齡23～65歲，中位數48歲。左側6例，右側24例。均為閉合性骨折。后內側劈裂骨折20例，前內側及后內側劈裂骨折10例；合并前髁間棘撕脫骨折16例；均合并后外側壓縮骨折。致傷原因：高處墜落傷8例，摔傷22例。受傷至手術時間7～10 d，中位數8 d。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術前準備 入院后所有患者均行下肢動靜脈彩超、膝關節X線和CT檢查，并行膝關節CT三維重建。1例腘動脈損傷，行大隱靜脈移植術，待切口穩定后二期行骨折內固定手術；其余患者均給予常規跟骨牽引、消腫抗凝治療，待腫脹消退后行骨折內固定手術。

2.1.2手術方法 采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉。患者取仰臥位，于膝關節下方墊布墊使膝關節屈曲約30°。患肢上1/3處上止血帶，壓力約50 kPa。取前外側腓骨頭上入路，遠端起自脛骨結節外側 1 cm，向近端弧形延伸至腓骨頭前方1 cm處，并繼續向近端延伸至膝關節上方，切口長約15 cm。依次切開皮膚、皮下組織后暴露髂脛束，弧形銳性切開筋膜層，切口經Gerdy結節后方，然后貼骨面向兩側銳性分離；注意保護筋膜和髂脛束的完整性。暴露外側髁后，打開關節囊，探查半月板是否嵌頓。對于半月板嵌頓者，用縫線向近端牽拉半月板解除嵌頓。暴露脛骨平臺外側關節面，在解除半月板嵌頓后推擠外側髁復位關節脫位。極度內旋、內翻膝關節，暴露后外側壓縮關節面。取合適長度的外側脛骨近端解剖鎖定鋼板置于平臺外側，首先于鎖定鋼板的遠端和近端鉆孔并擰入螺釘，鎖定鋼板后方暫不鉆孔。用窄骨刀于脛骨近端解剖鎖定鋼板腋部開窗，撬起后外側關節面，極度內旋、內翻膝關節后，直視下復位后外側關節面。復位后克氏針臨時固定，并于近端后方釘孔處鉆孔后置入螺釘；注意選用短螺釘以避免影響內側復位。

將布墊放置于腳踝處使膝關節伸直，外旋下肢，沿脛骨后內側脊做長度約15 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露并銳性切開內側副韌帶、鵝足等結構后，沿骨面向兩側剝離，注意確保切口兩側結構的完整性。暴露內側骨折塊，清理骨折端嵌頓的碎骨塊。牽引下肢的同時外翻膝關節，于近端骨折塊鉆入1枚克氏針作為搖桿，在助手于外側推擠外側髁的同時，以克氏針輔助復位內側骨折塊；注意確保外側髁不脫位。內側髁復位后，選擇合適的鋼板固定骨折區域。X線透視確認骨折復位良好后，將外側的螺釘更換為全長螺釘。沖洗切口后，用可吸收縫線將外側半月板邊緣縫合至外側鋼板的定位孔上。于內外兩側放置引流條，逐層縫合切口；注意外側需嚴密縫合髂脛束，內側需嚴密縫合內側副韌帶和鵝足結構。縫合完成后，彈力繃帶加壓包扎。

2.1.3術后處理 術后用長腿支具自足趾至大腿根部固定患肢，維持膝關節于屈曲20°。給予常規預防感染和消腫治療。待單日引流量<30 mL后，拔除引流管。術后第2天，開始行持續被動膝關節屈伸鍛煉，膝關節屈曲活動范圍0°～20°，每日2次，每次 30 min。術后1周，開始行主動膝關節屈伸鍛煉，膝關節屈曲活動范圍0°至完全屈曲。術后6周，開始拄拐部分負重行走，待骨折線模糊后開始完全負重行走。

2.2 療效及安全性評價方法記錄手術時間、術中出血量。術后第2天，拍攝膝關節正側位X線片，測量脛骨平臺內翻角和后傾角。隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況。末次隨訪時，采用美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節評分標準[8]評價臨床療效，≥85分為優、70～84分為良、60～69分為可、≤59分為差。

3 結 果

本組30例均順利完成手術。手術時間(72±10)min，術中出血量(180.0±40.2)mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數19個月。術后第2天，脛骨平臺內翻角7.2°±1.3°、后傾角 86.5°±2.6°。骨折均愈合，愈合時間3～6個月，中位數4個月。末次隨訪時，HSS膝關節評分(96.6±1.2)分，優16例、良11例、可3例。1例發生術后外側切口脂肪液化，給予清創處理后切口愈合；1例發生術后切口感染，給予多次清創及抗感染治療后切口愈合。典型病例圖片見圖1。

圖1 合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折手術前后圖片

4 討 論

研究發現SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折多合并膝關節向前外側脫位，而膝關節脫位過程會導致后外側關節面壓縮骨折[9]。此類骨折軟組損傷嚴重、膝關節穩定性差，治療難度大，術后并發癥較多[10]。脛骨平臺骨折屬關節內骨折，手術治療的目標是糾正下肢力線、解剖復位關節面和恢復膝關節穩定性[11-13]。臨床上采用單純內側入路治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，難以完全顯露和有效固定后外側壓縮骨折，可能導致術后后外側下方關節面發生再移位，進而誘發創傷性關節炎[14]。對于伴有外側半月板嵌頓的患者，采用單純內側入路則無法完全復位膝關節脫位，影響手術療效。目前臨床上普遍認為，采用切開復位鋼板內固定治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折應先取外側入路以探查外側半月板是否嵌頓，在解除半月板嵌頓并復位關節脫位后，再取內側入路進行內側骨折的復位和固定[15]。對于合并的后外側壓縮骨折，則采用外側脛骨近端解剖鎖定鋼板進行固定，利用其近端的排釘為膝關節提供強大的支撐作用[16]。此外，外側入路可以選擇前外側入路或腓骨頭上入路，但鑒于后外側壓縮骨折靠近外髁后方，選擇腓骨頭上入路更具合理性[17-18]。

采用腓骨頭上入路聯合后內側入路切開復位鎖定鋼板內固定治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，固定牢靠，術后可早期開展功能鍛煉，能夠避免膝關節僵硬等并發癥的發生，較好地恢復膝關節功能。但采用該術式需注意以下問題：①外側切口長度以可放下最短的脛骨近端解剖鎖定鋼板為度，無需過長；②外側切口位置盡量偏后，以便于鋼板排釘固定后外側骨折；③后內側切口位置盡量偏后，以便于后內側鋼板置入，增強膝關節后側的支撐作用；④術中顯露過程采用銳性剝離，以避免發生軟組織撕裂傷，減少術后切口并發癥的發生。

本組患者治療結果表明，采用腓骨頭上入路聯合后內側入路切開復位鎖定鋼板內固定治療合并膝關節脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，能有效恢復膝關節正常結構，骨折愈合和膝關節功能恢復好，且安全性較高。但本研究納入樣本量較少，且缺少遠期療效評價，所得結論有待進一步證實。