顱底孤立性纖維性腫瘤1例

童程琳，夏威夷，趙志光

溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.病理科；2.骨科

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是罕見的梭形細胞間葉源性腫瘤，由KLEMPERER等[1]于1931年首次報道。SFT最常見于臟層胸膜，也有報道見于胸膜外部位，如胸壁、縱隔、腹腔和四肢深部軟組織，但很少發生在中樞神經系統 （central nervous system, CNS）。據報道，大多數中樞神經系統孤立性纖維性腫瘤（central nervous system solitary fibrous tumor, CNSSFT）是基于硬腦膜的腫塊，起源于矢狀旁區、腦室內區和椎管[2]?，F將溫州醫科大學附屬第二醫院經病理確診的1例顱底SFT患者的臨床表現、影像學改變、病理特點及治療方案報告如下。

1 病例資料

患者，女，72歲，因“陣發性意識障礙1年余”入院?；颊呷朐簳r意識障礙呈陣發性，伴胡言亂語，每次持續數秒至數分鐘不等，可自行緩解，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無發熱寒戰等。查體：神志清，精神軟，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏；四肢活動可，肌張力正常。輔助檢查：頭顱MRI示前顱窩底部中線區見一大小約8.1 cm× 6.9 cm×4.2 cm巨大腫塊，跨中線生長，腫塊向下生長侵犯左側額竇及篩竇，鄰近額葉、雙側腦室前腳受壓、推移，增強掃描明顯強化，內部見小囊狀及條狀無強化區，病灶周圍見弧形無強化影，雙側側腦室旁前腳及雙側額葉明顯受壓。中線結構稍向右滑移，余腦實質未見明顯異常強化；考慮神經源性腫瘤。見圖1。

圖1 術前影像學顯示顱前窩卵圓形腫塊

2021年8 月20 日全麻下行前顱底腫瘤切除術。術中見腫瘤質地較韌，顏色偏灰白，血供一般。病理結果示腫瘤灰紅灰白破碎一堆，大小7 cm×6 cm× 1.5 cm，切面灰紅灰白質脆實性。病理診斷：SFT（WHO II級），免疫組化染色顯示S-100（-），SOX-10（-）；SMA（-）；Ki-67（5%+）；CK（-）；Dog-1（-）；CD34（+）；CD117（-）；CgA（-）；Syn（-）；CD56（少量散在+）；GFAP（-）；EMA（-）；Vim（+）；PR（-）；STAT6（+）；Bcl-2（+）；CD99（+）；α-Inhibin（-）；CR（-）；SSTR（-）?？紤]為顱底SFT，見圖2和圖3。臨床診斷為顱內腫瘤，予以手術切除，經Demicco風險評分表評估（見表1）[9]，腫瘤總評分為3分，轉移復發風險較低，暫不考慮輔助治療，住院30 d后好轉出院；1年后復查MRI，未見腫瘤復發，見圖4。

表1 顱內SFT Demicco風險評分表

圖2 光鏡下腫瘤細胞組織學表現

圖3 腫瘤細胞免疫組化陽性指標（免疫組織化學染色，×10）

圖4 術后門診隨訪影像學復查顯示未見腫瘤復發

2 討論

SFT是一種罕見的梭形細胞腫瘤，起源于一種CD34陽性的樹突狀間葉細胞，具有向纖維母細胞、肌纖維母細胞分化的特征，生物學特征為良性或低度惡性。2007版WHO神經系統腫瘤分類將SFT和血管周細胞瘤（haemangiopericytoma, HPC）分別作為顱內間葉組織源性腫瘤的兩個獨立疾病[3]，隨著越來越多的病例被報道，發現二者組織形態學有重疊，免疫組化表達譜基本一致，且這兩類腫瘤均多在12q13位點發生NAB2和STAT6基因融合，從而出現STAT6蛋白核轉位表達[4]。2016版WHO神經系統腫瘤分類將顱內SFT及HPC劃分為一類[5]。2020年4月發布的第5版WHO根據患者年齡、腫瘤大小、核分裂象將SFT細分為三類：良性（局部侵襲性）、未特指類型（not otherwise specified, NOS）（很少轉移）和惡性。高達10%～40%局部SFT會發生復發[6]。

臨床上SFT多見于成年人，無明顯男女差異，任何年齡段均可發病[7]。通常無典型陽性體征，發生于深部和體積較大的腫塊，可表現為副腫瘤綜合 征[8]，癥狀最多見的表現為副腫瘤性低血糖癥（亦稱Doege-Potter綜合征），其他可表現為脂溢性角化病、杵狀指、肥大性骨關節病和關節痛，以及血清β-人絨毛膜促性腺激素水平升高（最罕見）[9]。

據統計大多數顱內SFT表現為硬膜起源，常發生于小腦幕，其次是額凸、橋小腦角，病灶的最大直徑平均為4.9 cm[10-12]。本例患者是第一例位于顱前窩的巨大SFT，并且腫瘤侵犯相鄰的額竇、篩竇和嗅神經，造成骨折破壞和神經損傷。

影像上SFT計算機斷層掃描通常顯示一個邊界清楚的腫塊與骨骼肌組織等密度影，具有突出的血管和不均勻的對比度增強。在MRI上SFT在T1加權成像上始終表現出均勻的低至中等信號強度，在T2加權成像上表現出非均勻信號強度。由于纖維化、出血、壞死、黏液樣和囊性變性或鈣化，較大或惡性患者可表現為腫塊不均勻密度影。

病理上孤立性纖維性腫瘤大體常表現為無包膜，或可有纖維假包膜，邊界尚清，切面灰白或灰褐色，質地中等，實性；大小可從＜1 cm到＞30 cm不等，與腫瘤發生部位有關；體積較大者可有囊性變，惡性者可伴有壞死，質地稍軟。通常由于術式原因，送檢組織常破碎，因此巨檢診斷時應重點描述腫瘤切面、質地是否有包膜、壞死，取材是否有代表性等幫助診斷。鏡下顯示腫瘤通常由大小相對一致的梭形細胞和多少不等的膠原間質或偶有黏液性基質組成，也可出現上皮樣細胞[13]。本例可見鏡下腫瘤細胞排列成短束狀，細胞豐富區和細胞稀疏區交替排列，其中見寬大的膠原纖維。STF以鏡下見較大的不規則分枝狀及鹿角型擴張的薄壁血管，瘤細胞環繞血管外壁呈血管外皮瘤樣排列為特征性改 變[13]，但本例未見明顯的特征性血管改變。腫瘤細胞胞漿稀少，核卵圓形，核仁不明顯，大多核分裂象稀少（＜2～3個/10 HPFs），惡性者＞4個/10 HPFs。

經典的STF常表達CD34與STAT6，與經典的SFT相比，去分化型STF中CD34和STAT6的表達常常減少，從而增加了診斷的復雜性。由此可見，即便STAT6不表達，也不能排除SFT的診斷。去分化型可能過度表達p53和p16[14]。去分化SFT更多見于老年患者（中位年齡60歲），表現更具侵襲性，復發、轉移和病死率更高。

治療上首選手術完整切除，惡性程度較高者常輔以放療。據統計良性和惡性SFT完全切除后5年生存率分別為96%和68%。這些SFT的復發率分別為2%和16%，復發時常發生惡性轉化。HUANG等[9]主張將高Ki-67（＞5%）作為評估中樞神經系統SFT預后不良的參數。但本案例Ki-67為5%，術后1年腫瘤未有復發征象，因此在臨床中可能更傾向通過Demicco風險評分表來評估SFT轉移復發風險，就像本次報道的患者，經評估轉移復發風險較小，因此行顱內腫瘤全切手術后，暫不考慮輔助治療。另有研究表明，抗血管生成療法在晚期/轉移性環境中顯示出對SFT的顯著療效。然而，還需要進一步的臨床研究來驗證。雖然免疫療法的治療方案有待商榷，但可考慮使用抗血管生成藥物作為一線治療[6]。