經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡下治療L5/S1 椎間盤突出癥的臨床療效

付佳男

（天津市薊州區人民醫院骨一科，天津 301900）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation）是臨床常見病之一，多數患者好發于L4/5椎間盤，L5/S1椎間盤次之[1]。L5/S1椎間盤突出癥是指夾在硬膜囊和神經根之間的突出，臨床癥狀通常較為嚴重[2]。臨床對于輕型腰椎間盤突出多采用保守治療，可一定程度緩解臨床癥狀。但是嚴重者保守治療效果不佳，手術是有效的治療手段[3]。臨床手術方式主要包括椎間盤切除和腰椎融合術，其中經內鏡治療切除術是主要方式，但是不同入路術式具有獨特的優點，治療療效更是存在差異[4]。目前L5/S1椎間盤突出癥臨床手術治療無統一標準，術式的選擇存在一定的爭議[5]。基于此，本研究選取2020 年10 月-2021 年10 月在我院診治的92 例L5/S1椎間盤突出癥患者，比較經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡下治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月-2021 年10 月在天津市薊州區人民醫院診治的92 例L5/S1椎間盤突出癥患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各46 例。對照組男25 例，女21 例；年齡28～73 歲，平均年齡（53.18±3.24）歲。觀察組男24例，女22 例；年齡29～75 歲，平均年齡（54.01±2.98）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用椎間孔鏡下髓核摘除術治療，對照組經椎間孔入路，觀察組經椎板間入路：①對照組：患者取俯臥位，腹部懸空，腰硬膜外麻醉，經前后位和側位C 臂X 線機透視，確認L5/S1節段及穿刺點，使用18 號脊柱穿刺針，進針時與腰部皮膚呈20°～30°穿刺，緊貼胸腰筋膜和上關節突腹側滑入椎間孔內，然后稍微后退穿刺針，并將其固定于胸腰筋膜和上關節突腹側。固定后取出穿刺針針芯，置入導絲，并沿穿刺點周圍做7 mm 切口，沿導絲將導棒敲入椎間孔內，緩慢擴張軟組織，采用超聲環鋸技術使椎間孔擴大，然后將工作套管置入突出椎間盤內，然后置入脊柱內鏡系統。依次取出游離骨塊、肥厚黃韌帶，取出突出髓核，生理鹽水沖洗切口，射頻點擊消融絮狀髓核，并將纖維環灼燒皺縮成形。無活動性出血后撤出工作套管，用1%羅哌卡因局部浸潤鎮痛，縫合傷口，并覆蓋無菌敷料。②觀察組：體位、麻醉方式均同對照組，透視定位手術階段椎板間隙，選取L5/S1節段后正中線旁開1～1.5 cm 插入穿刺針，然后取出針芯置入導絲，并沿導絲做一7 mm縱行切口，切開腰背筋膜，置入軟組織擴張器到黃韌帶表面，然后再沿擴張器置入工作套管、內窺鏡，應用雙極射頻清理黃韌帶后方脂肪、肌肉等組織，將工作套管伸入黃韌帶孔并沿L5下關節突旋入椎管，暴露硬膜囊和S1神經根，在直視下觀察椎間盤，并切除突出髓核組織，雙擊射頻電極止血、消融絮狀髓核，并灼燒纖維環使其皺縮成形。生理鹽水沖洗切口，無出血后，取出工作管道，縫合并用無菌敷貼覆蓋，兩組患者術后6 h 佩戴腰圍下床簡單活動，術后30 d 內避免扭轉身體、提重物、彎腰和久坐等活動。術后30 d 后去除腰圍逐漸恢復正常活動。

1.3 觀察指標 比較兩組治療優良率、疼痛（VAS）評分、腰椎JOA 評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分、手術指標及并發癥（感染、感覺異常、硬脊膜損傷、出血）發生率。

1.3.1 治療優良率[8，9]優：腰椎功能完全恢復，臨床癥狀完全恢復，工作和生活恢復正常；良：癥狀基本消失，腰椎功能大基本恢復，對工作和生活影響不大；可：癥狀減輕，活動受限，對生活和工作有一定的影響；差：臨床以上指標均未達到甚至有加重趨勢。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.2 VAS 評分[10]VAS 評分量表評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上重度疼痛。

1.3.3 腰椎JOA 評分[11]腰椎JOA 評分量表總分30 分，評分越高腰椎功能越佳。

1.3.4 ODI 評分[12]ODI 量表總分50 分，評分越高腰椎功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行統計學處理，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療優良率比較 觀察組優良率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療優良率比較[n（%）]

2.2 兩組VAS、JOA、ODI 評分比較 兩組VAS、ODI評分均低于治療前，JOA 評分均高于治療前（P＜0.05），但觀察組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS、JOA、ODI 評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS、JOA、ODI 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、X 線放射次數均小于對照組（P＜0.05），兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術指標比較（±s）

表3 兩組手術指標比較（±s）

2.4 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥除退變的椎間盤結構異常外，還存在組織代謝功能紊亂，產生細胞因子，隨著病情進展會導致持續性的慢性腰痛，引起神經根性疼痛[13，14]。手術治療是保守治療無效的腰椎間盤突出癥的有效方法[15]。目前，微創手術已經成為腰椎間盤突出癥手術的主要方向，可減輕機體組織損傷，并實現快速康復的目標[16]。經椎間孔入路是常用手術入路方式，通過椎間孔進入椎間盤突出位置，適應癥較為廣泛，但是操作較為復雜，且可能存在一定的穿刺盲區[17]。椎板間入路通過椎板間穿刺進入，穿刺操作簡單，手術均可在術野監視下完成，無手術盲區[18]。但是關于經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡下治療L5/S1椎間盤突出癥的有效性、安全性的優劣勢尚未完全明確，需要臨床進一步探究證實。

本研究結果顯示，觀察組治療優良率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），提示經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡治療L5/S1椎間盤突出癥均具有顯著的效果，治療優良率基本一致。同時研究顯示，兩組VAS、ODI 評分均低于治療前，JOA評分均高于治療前（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在疼痛度、腰椎功能恢復方面，上述兩種術式均可獲得基本相同的效果，能減輕患者疼痛，提高腰椎JOA 評分，降低ODI 評分，從而促進患者臨床癥狀改善。本研究發現，觀察組手術時間、術中出血量、X 線放射次數均小于對照組（P＜0.05），住院時間與對照組基本一致（P＞0.05），表明在住院時間方面兩種術式無顯著差異，但經椎板間入路手術時間較短，術中出血量、X 線放射次數相對較少，具有一定的優勢。分析認為，經椎板間入路手術操作相對簡單，可一定程度縮短手術時間。同時椎板間入路可在術野直視下進行，可一定程度避免對軟組織的損傷，從而減少出血量。經椎板間入路僅需要對黃韌帶切開5～6 mm，不需要打磨上關節突等操作，可有效減少透視次數。此外，觀察組并發癥發生率與對照組接近（P＞0.05），提示兩種入路的并發癥發生率基本相同，安全性無明顯優劣勢。

綜上所述，經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡下治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床療效基本相同，均可減輕臨床癥狀，促進腰椎功能恢復。但是在手術時間、術中出血量以及X 線放射次數方面經椎板間入路具有一定的優勢。