自服農(nóng)藥病人重癥監(jiān)護(hù)室治療期間真實體驗的質(zhì)性研究

魏維維，邵亞娣，周 拓，謝浩芬

農(nóng)藥中毒是指在接觸農(nóng)藥時農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體的量超出正常人的最大耐受量，影響人體的正常生理功能，從而引起機(jī)體生理失調(diào)和病理改變，表現(xiàn)出一系列中毒臨床癥狀[1]，如惡心嘔吐、腹痛腹脹、皮膚變化、意識障礙等。目前市場上銷售的主要農(nóng)藥為有機(jī)磷農(nóng)藥及其混配農(nóng)藥。有意性的自服農(nóng)藥是急性農(nóng)藥中毒(acute pesticides poisoning,APP)發(fā)生的主要原因[2]。研究表明，我國有意性自服農(nóng)藥病人死亡率在6.85%左右[3-6]。根據(jù)我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2019年ICU收治的農(nóng)藥中毒病人占總收治病人例數(shù)的0.76%，2020年占1.68%，2021年占2.27%，服用農(nóng)藥的病人例數(shù)逐年遞增。農(nóng)藥中毒帶給病人的不僅是身體的痛苦，更是心靈的創(chuàng)傷。本研究采用質(zhì)性研究的方法，深入了解自服農(nóng)藥病人ICU治療期間的真實體驗，為臨床護(hù)理人員開展有效的護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2020年7月—2021年12月寧波市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU中自主服用農(nóng)藥中毒且搶救成功的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主動服用農(nóng)藥；②訪談時意識清楚，配合良好，生命體征平穩(wěn)；③無認(rèn)知和語言溝通障礙；④自愿加入本次研究。樣本量以資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[7]，最終納入11例自服農(nóng)藥中毒病人。一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 以Husserl描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)研究人員需要拋開預(yù)設(shè)、假設(shè)以及對正在調(diào)查現(xiàn)象的偏見，更關(guān)注研究對象的生活體驗，更能專注地傾聽現(xiàn)象[8]。采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法，于病人出院或轉(zhuǎn)科前在ICU單間病房進(jìn)行訪談，只有受訪者和研究者在場，訪談環(huán)境寬敞、安靜。由研究者告知受訪者訪談過程中會全程錄音，告知其研究目的、意義、訪談時間和研究結(jié)果的呈現(xiàn)形式，取得受訪者的知情和同意，并簽署知情同意書。整理訪談提綱如下：①什么原因讓您服用農(nóng)藥？②服用農(nóng)藥后您在ICU治療期間有哪些體驗？感覺如何？③您在ICU治療期間有什么顧慮和負(fù)擔(dān)？④您希望得到什么幫助？訪談時間為30 min左右，采用錄音的形式記錄訪談過程，同時研究人員觀察記錄受訪者的非語言信息[9]，如肢體動作、神情、情緒等。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法[10]進(jìn)行資料分析。①將錄音資料及時轉(zhuǎn)換成文字，詳細(xì)閱讀；②提煉文字中重要陳述內(nèi)容；③對重要的反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行編碼[11]；④匯集編碼后的觀點；⑤寫出原始陳述；⑥提煉相似的觀點，總結(jié)主題；⑦再次經(jīng)受訪者確認(rèn)。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①在正式訪談前研究者熟練掌握了質(zhì)性研究的方法和溝通技巧，并對2名自服農(nóng)藥病人進(jìn)行了預(yù)訪談，確保資料收集準(zhǔn)確。②研究者在日常工作中注重與受訪者的交流，獲得受訪者的信任，以便其訪談中能充分陳述自己的想法。③訪談時確保受訪者不被打擾并保護(hù)其隱私。④訪談中研究者盡可能“懸置”已有的與本研究現(xiàn)象相關(guān)的預(yù)假設(shè)，鼓勵受訪者表達(dá)其內(nèi)心感受和體驗，研究者保持自己中立的態(tài)度，盡量避免對受訪者采用誘導(dǎo)式提問，以防受訪者的觀點中摻雜研究者的偏見。⑤訪談結(jié)束后，由研究人員將錄音資料轉(zhuǎn)為文字后整理并記錄于資料收集表，并在相應(yīng)的語句位置標(biāo)注受訪者當(dāng)時的情緒、肢體動作等。對記錄于資料收集表中的內(nèi)容再次到受訪者處核實，確保收集資料的真實有效。為保護(hù)受訪者的隱私，受訪者姓名用N1～N11代替，研究結(jié)果采用匿名方式呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 主題一：生理的痛苦

2.1.1 口咽部疼痛 農(nóng)藥會導(dǎo)致接觸部位產(chǎn)生局部刺激癥狀，服用后引起口咽部充血、水腫，甚至出現(xiàn)燒灼感、破潰。本研究中受訪者均表示服用農(nóng)藥后口咽部麻木、疼痛，且疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分≥4分。N2：“嘴巴張不開，一碰就痛，想休息好都困難。”N9：“嘴巴舌頭疼得都麻木了。”N6:“咽口水時覺得喉嚨像火燒一樣疼，實在太難受了。”N1：“嘴唇和舌頭都腫了、爛了，這比平時得口腔潰瘍時疼多了。”N8：“農(nóng)藥喝完大概2 h，嘴角開始火辣辣得痛。”

2.1.2 化學(xué)性胃腸炎 胃腸炎通常因微生物感染引起，也可因化學(xué)毒物或藥品導(dǎo)致，典型癥狀為惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等[12]。本研究中病人服用農(nóng)藥后引起化學(xué)性胃腸炎，大部分病人表示有相關(guān)癥狀，其中腹痛的疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分≥4分。N3：“喝完農(nóng)藥被爸爸發(fā)現(xiàn)后馬上送我到醫(yī)院，路上開始我就一直惡心反胃，想吐，住進(jìn)ICU后也是時不時會嘔吐。”N11：“肚子很痛，胃里像有東西在翻滾一樣，護(hù)士和阿姨往我屁股里塞了好多開塞露，說是讓我多拉大便排出毒素，可拉了后肚子還是痛。”N10：“我記得的是住院前2 d上吐下瀉很厲害，到后面吐出來的都是清水了，拉了多少次也記不清了，剛開始有好幾次大便中還帶點血。”

2.2 主題二：自我感覺負(fù)擔(dān)較重

2.2.1 疼痛災(zāi)難化 疼痛災(zāi)難化是個體對待疼痛的一種心理認(rèn)知，以過度關(guān)注疼痛感受，夸大疼痛的負(fù)面影響[13]，認(rèn)為自己無法改變疼痛的絕望[14]為特征。是疼痛感受中不容忽視的因素，影響病人對疼痛的感受、認(rèn)知和應(yīng)對[15]。疼痛災(zāi)難化會使個體對疼痛的耐受性降低，敏感度增高[16]。N9：“嘴巴舌體破得這么厲害，以后會不會不能正常吃飯了，去上班了要怎么跟領(lǐng)導(dǎo)同事打交道，估計要被他們笑話了。”N11：“剛開始肚子絞痛到我懷疑人生，醫(yī)生給我打止痛藥都沒見好轉(zhuǎn)，絕望到讓我覺得會痛死。”

2.2.2 擔(dān)憂假設(shè)性問題 部分病人服用農(nóng)藥前經(jīng)歷了生活負(fù)性事件，服藥后周圍環(huán)境的改變等因素影響，病人在頭腦中想象出現(xiàn)各種問題的可能性，并產(chǎn)生擔(dān)憂。N3：“媽媽總是拿我和別人家的孩子比較學(xué)習(xí)成績，達(dá)不到好成績又不停地嘮叨罵我，一委屈我就網(wǎng)上買了農(nóng)藥喝下去了，萬一以后身體有后遺癥了怎么辦，現(xiàn)在這里醫(yī)生、護(hù)士們都好忙，能跟我好好聊天的人都沒有，家人和朋友又不能進(jìn)來陪我(擦淚)。”N4：“家里欠了一屁股外債，老婆又跟人跑了，農(nóng)藥喝了也沒死，真怕債主再過來要錢，唉(低頭嘆氣)。”

2.2.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 農(nóng)藥中毒后通常需要行血液凈化治療，如連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)、血液灌流等來清除藥物，減少細(xì)胞毒性作用。這些治療費(fèi)用較高，尤其對于低收入或自費(fèi)病人，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。N2：“喝完農(nóng)藥后好幾天尿量都很少，醫(yī)生說血里有個指標(biāo)(肌酐)持續(xù)上升，然后做了好幾次血液透析，我問了護(hù)士每次費(fèi)用大概5 000元，我現(xiàn)在懷孕了沒有上班，家里還有一男娃，想想都煩。”N6：“在ICU治療這幾天，做了3次血液灌流和2次血液透析，我知道肯定需要很多錢，這些年疫情不斷，工作也不好找，醫(yī)保又?jǐn)嘟涣耍Γ　盢1：“我有輕度抑郁癥，這些年一直在看病吃藥，已經(jīng)花了爸媽不少錢了，父母也都只是普通上班族，問了下醫(yī)生，現(xiàn)在已經(jīng)花了2萬多了，后面去普通病房了還不知道要花多少？”

2.3 主題三：生活質(zhì)量下降

2.3.1 睡眠障礙 ICU病房監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各種機(jī)器的報警聲和搶救頻率高等形成的特殊環(huán)境，以及部分病人由于擔(dān)驚受怕等精神高度緊張，嚴(yán)重影響了睡眠休息。N7：“有次半夜，我剛想入睡，旁邊的一個病人不行了，醫(yī)生護(hù)士一直在救他，旁邊的機(jī)器一直在叫，聲音好重，我一點也睡不著了。”N5：“每次晚上做血液透析治療，我就睡不好，護(hù)士讓我右側(cè)大腿(CRRT置管處下肢)盡量少亂動，怕拉不出血(引血困難)導(dǎo)致機(jī)器報警影響治療，我不敢動，一晚上睡眠就很淺，醒醒睡睡，休息不好。”

2.3.2 飲食限制 農(nóng)藥是一種“殺害藥劑”，由其化學(xué)性質(zhì)可知會對人體口咽部和胃黏膜造成損傷，農(nóng)藥中毒早期通常遵醫(yī)囑予以禁食，在確定病人無消化道出血的情況下給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。N10：“住院前幾天，上吐下瀉，一直在輸液，醫(yī)生說大便標(biāo)本化驗結(jié)果顯示有出血，不讓我吃東西，餓了幾天嘴巴也干苦，真不好受。”N2：“喝了農(nóng)藥剛開始嘴巴都破了，痛得張不開，也吃不了東西，后來好點了也只能喝點粥，吃點餛飩這些，想想沒喝農(nóng)藥之前想吃什么都能吃，現(xiàn)在這種感覺好差。”

2.4 主題四：渴望得到幫助和支持

2.4.1 希望自身康復(fù) 病人在ICU期間經(jīng)歷過疾病的折磨后內(nèi)心較為脆弱，多數(shù)病人表達(dá)出希望被救治成功，早日康復(fù)。N1：“住院這段時間，想想父母在病房外面該多擔(dān)心和傷心，我要好起來，希望醫(yī)生護(hù)士能治好我。”N2：“這次吵架住進(jìn)了ICU，我也嘗到了痛苦，老公也意識到了錯誤，后悔跟我吵了，現(xiàn)在電話里都透露著對我的愛，既然沒死，那我希望早點康復(fù)出院，調(diào)理好身體，好好過日子吧。”N3：“父母培養(yǎng)我不容易，我也不該賭氣喝農(nóng)藥，讓自己痛苦也讓媽媽自責(zé)，我還那么年輕，不該拿生命開玩笑，拜托你們要治好我，我想回家，想好好學(xué)習(xí)。”

2.4.2 渴望社會支持 沉重的生活壓力和高昂的ICU住院費(fèi)用使自服農(nóng)藥病人渴望得到社會支持。N4：“我家里條件比較差，住院費(fèi)用這么高，ICU里很多藥都是自費(fèi)，我的農(nóng)保又是外地的，才給報銷20%，如果能多報銷點就好了。”N11：“我現(xiàn)在大三，住院快半個月了，很多課落下了，心里有點慌，希望出院后老師和同學(xué)們能在學(xué)業(yè)上給予我?guī)椭！?/p>

2.4.3 情感支持需求 本研究中3例受訪者有抑郁癥病史，他們均希望家人能多給予些理解和陪伴。N1：“父母每天工作很忙，休息了也經(jīng)常打臨工賺錢，我經(jīng)常一個人吃飯，希望父母能抽點時間多陪陪我，一家人能坐一起吃飯我就很滿足了。”N5：“兒女都有自己的家庭了，自從我有抑郁癥后，他們也不讓我?guī)Ш⒆恿耍绻麄兡芙?jīng)常來看看我或者跟我打電話嘮嘮嗑，我就很高興了。”N11：“我喜歡打球，有時候在學(xué)校里同學(xué)們都避開我，不愿意跟我一起玩耍，我多希望他們不要嫌棄我，能跟我互動多點。”

3 討論

3.1 在自服農(nóng)藥病人治療中加強(qiáng)疼痛管理的重要性 疼痛是護(hù)理中第五項生命體征，也是病人普遍認(rèn)為不舒適的主要原因[17]。本研究中大部分病人反饋口咽部疼痛和腹痛較劇，疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分≥4分。軀體的疼痛應(yīng)激會影響病人情緒狀態(tài)，更不利于身體的康復(fù)。心理因素是病人疼痛的神經(jīng)基質(zhì)模型中闡明疼痛感知的關(guān)鍵部分，農(nóng)藥中毒病人早期的心理狀態(tài)干預(yù)中應(yīng)重視疼痛管理，加強(qiáng)疼痛管理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員對疼痛管理的行為態(tài)度是有效實施疼痛管理的關(guān)鍵[18]。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為舒適的操作，實際會給病人帶來疼痛的感受[19]。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行診療操作時，應(yīng)注意傾聽病人的感受，及時詢問。為了減輕自服農(nóng)藥病人口咽部疼痛，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人口腔的不同情況選用合適的口腔護(hù)理液，配合運(yùn)用中醫(yī)穴位按摩[20]緩解病人口唇破潰引起的疼痛，同時協(xié)助病人選擇舒適體位，通過聊天等非藥物干預(yù)方式分散病人注意力。

3.2 關(guān)注病人的負(fù)擔(dān)和需求，幫助提高生活質(zhì)量和促進(jìn)身心健康

3.2.1 改善ICU環(huán)境，提高舒適度 美國護(hù)理學(xué)會指出，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)從體驗病人處境的基礎(chǔ)上來護(hù)理病人[21]。本研究中，部分病人有睡眠障礙。ICU各種儀器的報警聲及頻繁的搶救產(chǎn)生的特殊環(huán)境會增加病人的不良情緒，影響病人睡眠休息。國際噪聲協(xié)會規(guī)定，ICU日間噪聲應(yīng)低于45 dB，夜間噪聲不應(yīng)高于20 dB。因此，ICU護(hù)理人員應(yīng)動態(tài)檢查并調(diào)節(jié)儀器報警音量，及時處理各項儀器的報警，保持病房安靜。面對周邊病人搶救時，應(yīng)及時拉好床簾，并向病人做好解釋工作。治療操作應(yīng)盡量集中在白天，減少夜間不必要的操作。醫(yī)護(hù)人員的談話內(nèi)容應(yīng)限定在有關(guān)病人護(hù)理的必需內(nèi)容，病房應(yīng)做到“四輕”。總之，改善ICU的空間環(huán)境和人文環(huán)境，有助于提高病人生活質(zhì)量，減少不良心理事件的發(fā)生。

3.2.2 理解病人心理感受，及時疏解負(fù)性情緒 當(dāng)今社會，成年人及青少年面臨不同的壓力，服毒人數(shù)在不斷上升。本研究中，多數(shù)病人由于負(fù)性情緒未能及時緩解而沖動去服用農(nóng)藥，服藥后出現(xiàn)假設(shè)性擔(dān)憂等心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員要充分了解病人服藥的原因及服藥后的心理狀態(tài)，幫助病人建立積極的應(yīng)對方式。國外多項研究表明，積極的應(yīng)對方式在個體創(chuàng)傷后成長中有重要作用[22-25]。建議ICU病房成立心理護(hù)理小組，護(hù)理人員要耐心地引導(dǎo)病人疏泄情緒，對于那些患有抑郁癥的病人，應(yīng)及時通知精神科醫(yī)生協(xié)助處理，同時建議家屬正確看待問題，多點耐心和陪伴，給予病人心理上的關(guān)懷。

3.3 加強(qiáng)多方面的社會支持 良好的外部支持有助于病人維持良好的情緒體驗，改善病人的自我認(rèn)知[26]。本研究中，自服農(nóng)藥病人在經(jīng)濟(jì)、生活、學(xué)習(xí)等方面缺少社會支持。目前，國內(nèi)大部分ICU限制床邊探視，只能有1名家屬在規(guī)定的時間征得同意后方可進(jìn)入病房。為能充分調(diào)動家屬的參與性和積極性，建立病人-家屬-護(hù)士三位一體[27]的照護(hù)模式，我國ICU管理者應(yīng)根據(jù)實際情況，制定彈性探視制度，滿足不同病人的個性化探視需求[28]。此外，在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)的時代，建議ICU推廣實施視頻探視，以彌補(bǔ)限制性床邊探視的不足。對于負(fù)性情緒嚴(yán)重的病人，應(yīng)酌情增加視頻探視次數(shù)，延長視頻探視時間，從而幫助改善自服農(nóng)藥病人的不良情緒，提升病人及家屬的滿意度。病人離開ICU后，護(hù)理人員可通過電話或微信公眾號等實施延續(xù)護(hù)理服務(wù)，微信公眾號定期推出農(nóng)藥中毒的預(yù)防、護(hù)理和急救等相關(guān)知識。也應(yīng)鼓勵病人主動尋求來自家庭、社會、學(xué)校的幫助。同時，呼吁國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)村醫(yī)療保險報銷比例，改善外地就醫(yī)報銷難、報銷額度低等問題。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)方法對11例自服農(nóng)藥病人進(jìn)行了深入訪談，總結(jié)了此類病人在ICU治療期間的真實感受，歸納為4個主題，即生理的痛苦、自我感覺負(fù)擔(dān)較重、生活質(zhì)量下降、渴望幫助和支持。ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時處理疾病帶給病人生理上的痛苦，了解病人的心理情緒變化，理解病人感受，不斷改進(jìn)服務(wù)模式，結(jié)合家庭及社會的支持，從而提升病人滿意度并加快病人身心康復(fù)。