基于德爾菲法的惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心干預(yù)方案的構(gòu)建

欒佳斌，韓 娟，曾鐵英

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是指在影像設(shè)備X線或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或腸內(nèi)的一系列技術(shù)[1]，是解決膽道梗阻的一種治療方法。以家庭為中心的護理模式(family-centered care,FCC)即由醫(yī)務(wù)人員、病人及其家庭成員之間相互溝通合作的一種全面性的看護計劃以及醫(yī)療護理評價方法，其核心是將家庭視為一個護理整體，突出協(xié)調(diào)性與延續(xù)性。目前關(guān)于FCC在PTCD帶管病人護理管理中的應(yīng)用較少報道[2]。PTCD帶管病人由于長時間帶管，并發(fā)癥發(fā)生率可達25%～39%[3]，并存在帶管出院后個人操作易失誤等問題，因此FCC對其具有較強的應(yīng)用前景。本研究在質(zhì)性研究和文獻回顧的基礎(chǔ)上進行兩輪德爾菲專家咨詢，構(gòu)建了以家庭為中心的干預(yù)方案，旨在為惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人的延續(xù)性護理模式提供實踐參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本次研究成立“胰路有你”出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，涵蓋醫(yī)療、護理、心理以及營養(yǎng)各個方向的成員，主要成員為聯(lián)絡(luò)員1人(在讀研究生)，負責(zé)其他成員之間的信息聯(lián)絡(luò)與交流；膽胰外科管組醫(yī)生3人(均為博士研究生學(xué)歷)，主要負責(zé)病人PTCD治療、疾病的診治；責(zé)任護士6人(均為研究生學(xué)歷)，負責(zé)病人穿刺PTCD引流管前后的護理工作及文獻檢索工作；輔助團隊4人(心理咨詢師2人，營養(yǎng)師2人)，講授關(guān)于病人帶管期間的心理問題及營養(yǎng)方面需要注意的事項。

1.2 文獻回顧 采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫等)、英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Web of Science、Springer等)。中文檢索策略：(護理AND家庭)AND(阻塞性黃疸OR梗阻性黃疸AND經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù))。英文檢索策略：(family OR accompany)AND(obstructive jaundice)AND(percutaneous transhepatic cholangial drainage OR PTCD)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：惡性梗阻性黃疸病人。②研究內(nèi)容：惡性梗阻性黃疸的流行病學(xué)特征、治療方式；惡性梗阻性黃疸行PTCD治療的相關(guān)護理措施；以家庭為中心護理模式；延續(xù)性護理對病人出院準(zhǔn)備度的影響。③研究類型：不限。⑤檢索時間：建庫至2020年9月。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute)干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)[4]進行評價，最終將18篇文獻納入研究；其中中文6篇，英文12篇。初步形成了5個干預(yù)要素、5個時間節(jié)點、18個條目以家庭為中心的干預(yù)方案。

1.3 文獻匯總 最終納入的18篇文獻包括隨機對照試驗10篇，系統(tǒng)評價6篇，現(xiàn)況研究1篇，政策規(guī)劃1篇，文獻匯總及文獻質(zhì)量結(jié)果見表1。

表1 納入文獻的一般資料

1.4 形成以家庭為中心干預(yù)方案初稿

1.4.1 擬定德爾菲專家咨詢問卷 根據(jù)質(zhì)性訪談與文獻回顧結(jié)果制定本研究干預(yù)方案的專家咨詢表。

1.4.2 咨詢專家的選擇 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究生及以上學(xué)歷；②從事領(lǐng)域與醫(yī)療護理工作相關(guān)，且工作年限10年及以上；③副高及以上職稱；④自愿參與本研究。專家數(shù)量多為15～50人[22]，本課題選取了21名專家進行了兩輪專家咨詢。

1.4.3 實施專家咨詢 專家咨詢表通過郵件發(fā)送，內(nèi)附研究者的聯(lián)系方式，請專家于2周內(nèi)填寫完成，研究者及時核查回收的咨詢表，若發(fā)現(xiàn)有遺漏內(nèi)容，及時請專家補充完整。根據(jù)第1輪專家意見，修改和補充專家咨詢調(diào)查表，進行第2輪問卷咨詢，直至專家意見達成一致，則咨詢結(jié)束。每輪問卷信息咨詢周期為1～2周，實施時間為2020年9月中旬—2020年11月。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法 專家積極系數(shù)用問卷的回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Cs+Ca)/2；其中Ca為專家判斷依據(jù)，Cs為專家熟悉程度；以專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家的意見集中程度；以條目的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)(CV)表示條目的重要性和變異性。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 最終19名專家完成了專家咨詢，其中臨床醫(yī)學(xué)正高級專家5人(26.32%)，臨床醫(yī)學(xué)副高級2人(10.53%)，護理科研工作者正高級3人(15.79%)，護理科研工作者副高級1人(5.26%)，臨床護理副高級5人(26.31%)，臨床護理管理正高級3人(15.79%)。

2.2 專家積極系數(shù)(E) 本研究進行兩輪專家咨詢，第1輪專家咨詢共發(fā)放21份問卷，回收問卷19份，積極系數(shù)為90.48%。第2輪專家咨詢共發(fā)放19份問卷，回收問卷19份，專家積極系數(shù)為100%。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)(Cr) 兩輪咨詢專家Cr均>0.700，第1輪咨詢專家Cr平均值為0.824；第2輪咨詢專家Cr平均值為0.874，具有一定權(quán)威性。

2.4 意見集中程度 第1輪咨詢各條目重要性得分均數(shù)在2.142～5.000，其中條目3與條目15意見集中程度結(jié)果不佳，經(jīng)討論后刪除及修改，再進行第2輪專家咨詢。在第2輪咨詢中各條目重要性得分均數(shù)在3.686～4.905，均>3.500。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪咨詢結(jié)果顯示，條目3與條目15的CV>0.25，根據(jù)專家意見，刪除條目3，修改條目15，進行第2輪專家咨詢。第2輪專家咨詢中所有條目CV均<0.25。第1輪專家咨詢W值為0.524，第2輪專家咨詢W值為0.535，兩輪專家咨詢W值的顯著性檢驗結(jié)果均P<0.01，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示專家意見具有一致性，專家意見協(xié)調(diào)可靠。最終干預(yù)方案如下表2。

表2 惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心干預(yù)方案

3 討論

3.1 基于德爾菲法構(gòu)建的以家庭為中心的干預(yù)方案具有較好的科學(xué)性 本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻進行內(nèi)容分析，然后邀請臨床醫(yī)學(xué)、臨床護理管理者、護理科研工作者以及臨床護理各個領(lǐng)域的專家開展兩輪德爾菲專家咨詢，最終19名專家完成了專家咨詢，專家結(jié)構(gòu)合理，具有一定的代表性。第2輪專家咨詢專家均無特殊意見及建議，且重要性評分均在3.5分以上；第1輪專家咨詢W值為0.524，第2輪專家咨詢W值為0.535，第2輪專家咨詢中所有條目CV均小于0.25，且方案的修訂均進行了團隊成員間的小組討論，確保了該方案的科學(xué)性。

3.2 基于德爾菲法構(gòu)建的以家庭為中心的干預(yù)方案具有較好的實用性 以家庭為中心的護理模式包含“尊嚴與尊重、信息共享、家庭參與、家庭協(xié)作”4個方面內(nèi)容[23]。在“尊嚴與尊重”方面，通過了解病人的基本情況，根據(jù)病人的個人狀況給予個性化的干預(yù)，尊重個體的差異，了解病人的習(xí)慣這一過程能讓病人感受到認知水平、價值觀與作息習(xí)慣等被充分尊重，有利于提升病人自我價值感。在“信息共享”方面，病人對疾病相關(guān)知識和管路維護要點得到了充分了解，諸如引流液顏色識別、規(guī)范生活習(xí)慣、并發(fā)癥的識別與及早治療干預(yù)的重要性等，正確的認知指導(dǎo)良好的行為。在“家庭參與”方面，護理人員會讓家屬對更換引流袋的過程進行全程觀看，并配合適當(dāng)講解，病人與家屬實時提問，護理人員耐心解答；觀摩后，讓家屬和病人進行模擬練習(xí)和當(dāng)場考核，并對于錯誤動作進行指導(dǎo)，以加深引流管相關(guān)操作技巧及注意事項的印象。在“家庭協(xié)作”方面，適當(dāng)增加家屬對引流袋更換的體驗，進一步熟練操作。因此，本研究干預(yù)方案具有一定的實用性。

3.3 基于德爾菲法構(gòu)建的以家庭為中心的干預(yù)方案具有一定的創(chuàng)新性 在文獻回顧的過程中，本次研究把納入的文獻按照JBI衛(wèi)生保健中心的標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價，提取了質(zhì)量較高的文獻并形成最佳證據(jù)總結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心的干預(yù)方案可以分為心理關(guān)懷、飲食和疾病的健康宣教、技能指導(dǎo)、與家屬協(xié)作等方面[24]，為本次制訂干預(yù)方案提供了理論和實際參考。然而關(guān)于以家庭為中心干預(yù)方案的文獻較多，但大多數(shù)集中在兒童居家護理或者老年病人慢性病管理方面，在針對惡性梗阻性黃疸病人方面較少，尤其是PTCD帶管出院病人，本次研究在文獻回顧基礎(chǔ)上經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建了惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心的干預(yù)方案，此干預(yù)方案具有一定的創(chuàng)新性，為今后惡性梗阻性黃疸攜帶PTCD引流管病人的延續(xù)性護理模式提供了實踐參考。期待未來有更多的研究和發(fā)現(xiàn)，為本研究的結(jié)果提供更為充分的證據(jù)支持。

4 小結(jié)

惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心的干預(yù)方案是在文獻回顧、德爾菲專家咨詢的基礎(chǔ)上制定的，該方案分為5個要素、5個時間節(jié)點、17個條目，內(nèi)容涵蓋了住院期間長達13 d的護理過程以及病人出院后1個月的居家護理。突出了以家庭為中心的內(nèi)涵，干預(yù)的過程層層遞進，具有一定的科學(xué)性、實用性和創(chuàng)新性，為惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人的延續(xù)性護理模式提供了實踐參考。后期會開展臨床的對照研究，并根據(jù)臨床實際問題進行修訂，以更好地為以家庭為中心的延續(xù)性護理提供科學(xué)依據(jù)。