我國商業醫療保險運行存在的問題及對策探究

朱莉 曾玲

【摘要】我國國民經濟的穩定增長為商業醫療保險的發展提供了良好的基礎，商業醫療保險也給公民的生活帶來了巨大的幫助。基于此，本文先是分析了商業醫療保險在運行過程中存在的各種問題，其次本文提出了有效的解決對策。商業醫療保險公司需要采取一定對策，掃清運行障礙，推動商業醫療保險的發展。

【關鍵詞】商業醫療保險 問題分析 解決對策

引言：社會醫療保險和商業醫療保險這兩個部分作為醫保系統最關鍵的部分，為公民提供了大部分因為疾病造成費用損失的補償和賠付。僅依賴于社會醫療保險并不能迎合日益增長的醫療需求以及醫療費用補償，商業醫療保險憑借其補充作用，得到了快速的發展。因此，研究商業醫療保險在運行過程中存在的問題，分析解決對策具有重要推動意義。

一、我國商業醫療保險運行存在的問題分析

（一）專業化程度低

對于商業醫療保險來講，保險產品的開發必須要利用精算技術，但是我國關于精算技術的研究仍然處于初級階段，和醫療服務相關的數據相對較少，這些數據不可以在保險公司中披露。受到技術上的限制，開發保險產品面臨諸多限制，使得醫療保險產品的種類十分單一，保險產品的保障范圍也十分狹窄，對于投保人的保障程度也相對較低，并不能讓消費者的需求得到滿足。同時從業人員自身的專業性水平還有待提升，對于醫療保險的經營發展產生阻礙作用。很多保險代理人在開展業務的時候，存在明顯的不規范行為。如保險代理人想要提高銷售業績，沒有將保險條款說清楚，只是強調保險人的利益，這樣的行為對于公司健康發展存在不利影響。

（二）道德風險高

投保人為了得到更多利益，做出損害他人利益的行為，這種風險就是道德風險。保險公司無法準確得知投保人投保的真實想法，在保單生效之后，被保險人如果出現了病癥，所產生的費用是由保險公司來承擔的。投保人如果隱瞞身體狀況支付少量保費得到高保額保障。這類非常規形式履行合同得到賠償的行為屬于事前道德風險，患者未約束自己消費醫療資源行為，處于憂慮心理使得醫療服務需求過度，無端增加的醫療服務和依賴心理屬于事后道德風險。在保險出險之后，病人和醫生可以決定報銷額度。在這個過程中，由于缺乏約束醫生行為的規范，醫生如果違背職業道德，會造成保險人利益的受損。

二、我國商業醫療保險運行解決問題的對策

（一）加強運行專業性

在商業醫療保險行業，推動行業的運行必須要得到大量人才的支持，要想獲得業務效益的保證，需要在開發產品、推廣產品、開拓產品、理賠等領域儲備好人才。一方面，要對保險從業人才設置準入標準，讓從事保險行業的人員具備專業的保險知識、法學知識以及醫學知識。另一方面，要增加行業內部人員的專業培訓，只有讓員工專業水平得到保證，才能讓保險行業更加健康積極的發展。由于商業醫療保險本身和財產險、人壽險的運作經營有著很大差異，商業醫療保險必須要堅持專業性道路。商業醫療保險的專業化經營需要重視醫療保險業務的特殊性，建立獨特的運行理念，從醫療保險的特征出發展開業務。

例如：制定專業的管理制度，根據醫療保險運行經營的具體要求制定管理體系。在管理體系中，包括財務核算體系、風險管理體系、精算體系以及理賠體系等。建立管理體系之后，還需要建設信息管理系統，在系統中設置不同的功能分區，使得保險業務可以在信息系統中實現辦理。醫療保險也需要重視提升人員隊伍的專業化水平，在企業中建立人才培訓制度，培養出高素質、具備市場敏感度的人才隊伍。在人才隊伍中要包括技術類專家人才、復合型專業管理人才、市場開拓型銷售精英人才等構成的專業從業人才隊伍。

（二）加強道德風險控制

在商業醫療保險中，對于風險的管控還需要得到醫療機構的支持，商業醫療保險要完善風險識別、風險評估、風險控制以及效果評價等程序。其中對醫療風險的評估需要準確分析風險發生頻率以及損失程度，在重視醫療風險事后控制的同時，也要考慮如何避免擴大損失，讓雙方利益得到根本性維護。另外還需要主動分析對潛在風險的防范，對服務不斷完善，可以使用抽樣體檢的調查方式，嚴格控制醫療風險。商業醫療保險公司同醫療機構需要將共享利益、共擔風險當做是運行原則，保險公司和醫療機構變成了利益共同體。例如：雙方可以共同出資進行參股控股，保險公司也可以提供資金建設醫院。根據對醫療機構的投資，保險公司出面對醫患之間相關事項進行干涉，避免了不必要的醫療費用和糾紛，更加有效的控制好醫療風險。

（三）建立保險信息系統

最后還需要建立信息系統，保證雙方信息可以得到共享，同時也可以對風險展開管理。如投保人在醫療機構支出的各類費用、病歷資料等可以在信息系統上查詢到，保險公司可以及時搜集相關資料，在理賠環節上，有效的節約了傳遞資料的時間，提高了理賠環節的效率。在信息系統上，可以建設數據庫，如疾病數據庫、手術數據庫、藥品數據庫等，逐漸積累數據，讓保險產品的定價得到數據上的支持，讓保險公司對風險的管理水平得到提高。最后需要建設消費者的電子檔案，將消費者的信息收集起來，以便于保險工作的開展。例如：通過數據庫可以對投保人的健康情況展開監護，定期提供有針對性的指導服務，對投保人身體異常情況及早干預，降低保險雙方受到信息不對稱的影響帶來嚴重的風險。

結論：綜上所述，本文首先對商業醫療保險在運行過程中存在的問題進行了分析，主要存在專業化程度低以及道德風險高的問題。其次本文提出了解決問題的對策，需要加強運行專業性，加強道德風險控制，建立保險信息系統。通過不斷引進信息技術，讓道德風險得到更完善的控制，從而保障商業醫療保險得到更穩定的運行。