中國傳統運動對帕金森患者運動功能及相關指標影響的meta分析

李 冉， 劉建剛

(曲阜師范大學，山東 曲阜 273165)

帕金森病(parkinson disease，PD)是一種常見的神經退行性疾病，主要臨床表現為靜息性震顫、運動遲緩、姿勢平衡障礙和肌僵直[1]等，嚴重地影響了人們的日常活動和生活質量。在全世界范圍內，PD的患病率在普通人群中為0.3%，在60～65歲及以上的人群中為1%～2%[2]。在中國，65歲以上的人們約有1.7%正遭受帕金森病的折磨[3]。當前，PD的發病原因仍未確定，其可能與遺傳、環境和毒性變化等因素密切相關[4]。

在中國帕金森病治療指南(第三版)[5]中，推薦了運動療法以改善與延緩PD患者身體癥狀。作為中華民族固有的傳統運動，受到了人們的熱烈追捧，如太極拳[6]、易筋經[7]、五禽戲[8]、六字訣[9]、八段錦[10]等等，對人體的生理與心理表現出了有益的影響。有研究發現，太極拳能夠提升PD患者的平衡與運動能力，以及減少跌倒[11]。八段錦能夠改善PD患者步行能力與睡眠質量[12]，中國傳統運動對PD患者表現出了積極的影響。當前，已有學者探討了中國傳統運動對2型糖尿病[13]、病腦卒中[14]、心血管疾病[15]影響的meta分析，而對PD患者運動功能影響的meta分析還未有，本研究旨在系統地評價中國傳統運動對PD患者運動功能的影響，為進一步研究與應用提供參考。

1 資料與方法

本研究采用系統評價與薈萃分析的首選報告項目(PRISMA)，嚴格遵循PRISMA對RCT研究的系統評價指南[16]。

1.1 文獻納入標準

①研究對象為Hoehn-Yahr分級量表I-III評分的原發性帕金森病患者；②干預方式為中國傳統運動(太極拳、健身氣功)；③比較內容為中國傳統運動VS常規治療；④結局指標為運動功能、平衡能力、步行能力，其中至少報告一項指標；⑤實驗設計為關于中國傳統運動對帕金森患者運動功能影響的中英文隨機對照研究(RCT)。

1.2 文獻排除標準

①非原發性帕金森患者，如帕金森疊加綜合癥、繼發性帕金森綜合癥患者；②干預方式無詳細介紹或混合其他運動方式；③無可用的結局指標；④測量前后的數據無法轉化成平均值與標準差。

1.3 文獻檢索策略

本研究系統地檢索了PubMed、Embase、EBSCOhost、Web of Science、CNKI等5家數據庫，收集了中國傳統運動對帕金森患者影響的RCT。檢索時間為各個數據庫最早可用記錄之日至2020年1月，根據各個數據庫的檢索方式制定相應的檢索策略，通常采用主題詞加自由詞的檢索方式，中文檢索詞包括太極拳、健身氣功、易筋經、五禽戲、六字訣、八段錦、帕金森、帕金森病等；英文檢索詞有mind-body exercise,Tai Chi,Qigong,Yijinjing,Wuqinxi,Liujijue,Baduanjin,Parkinson’s disease,randomized controlled trial等。同時，還通過檢索論文中的參考文獻進行引文追蹤，以及閱讀相關meta分析的文獻，以期對文章進行全面的搜集。

1.4 數據提取

1.5 統計學分析

本研究采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計分析，通過森林圖來反映匯總結果的異質性、效應量與統計學結果。本研究meta分析數據類型采用連續性變量模型，測量單位相同時，效應尺度采用加權均數差(Mean Difference，MD)；反之，采用標準化均數差(Std.Mean Difference，SMD)，以及使用95%置信區間(CI)進行區間計算。效應量的評價采用Cohen J[18]提出的，當效應量小于0.2為小效應，介于0.2至0.8之間為中等效應，大于0.8為大效應。通過Chi2和I2統計量來確定異質性，Chi2檢驗的水平設置為P=0.1，當P<0.1，I2≥50%時，使用隨機效應模型進行分析；當P≥0.1，I2<50%則使用固定效應模型。雙尾檢驗P值≤0.05表明合并結果具有統計學意義。當異質性存在時，應謹慎地評價合并結果。

1.6 文獻質量評價

本研究采用Cochrane偏移分析評估工具[19]對納入的文獻進行方法學質量評價，該評價工具包括7個條目：隨機序列生成、分配的隱藏、雙盲、研究結局盲法評價、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏移等7個條目，對納入文獻的質量給予每個條目“低風險”“不確定”或“高風險”的評價。當在統計過程中，6個條目及以上達到“低風險”為高質量文獻；4～5條達到“低風險”為中等質量文獻；3條及以下達到“低風險”為低質量文獻。

2 結果

2.1 文獻納入流程與結果

通過檢索各數據庫共獲得248篇文獻，其中PubMed 51篇，Embase 4篇，EBSCOhost 60篇，Web of Science 85篇，CNKI 48篇，剔除重復文獻30篇。閱讀標題與摘要排除188篇，下載與閱讀全文排除19篇，最終納入11篇文獻，中文7篇，英文4篇(具體見篩選流程圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

本研究最終納入11篇文獻，共726名研究對象，平均年齡在56～71歲之間 ，研究發表年份在2013～2019年之間，平均病程在1～10年之間(該3篇文獻無詳細報告[23，26，30])，Hoehn-Yahr量表評分在I-III之間。所納入文獻的實驗組為中國傳統運動或聯合常規治療，中國傳統運動包括太極拳(楊氏、陳氏、24式)與健身氣功(八段錦)，對照組為常規治療(有2篇文獻無詳細報告[20-21])。干預時間范圍在40～60 min，干預頻率在3～7次，干預周期范圍在8～52周之間，在納入的文獻中，沒有報道不良事件的發生(具體見表1)。

表1 納入文獻的特征表

2.3 納入文獻的質量評價

通過對納入文獻的客觀評價(圖2)，有11篇研究均做到了隨機序列生成[20-30]，無文獻做到分配隱藏，1篇研究做到對研究者與實驗者施盲[20]，4篇文獻對研究結局實施盲法評價[20-22，30]，11篇研究均具有完整的結果數據[20-30]，11篇文獻均無報告偏倚[20-30]，5篇文獻無其他偏移[20-22，25-26]。經過統計，共有1篇高質量文獻[20]，5篇中等質量文獻[21-22，25-26，30]，5篇低質量文獻[23-24，27-29]。圖2中“+”為達標、“-”為未達標、“？”為不清楚。

圖2 納入文獻的質量評估示意圖

2.4 meta分析結果

2.4.1 中國傳統運動對PD患者運動功能的影響

在納入的12篇文獻中，有8篇研究[20-24，28-30]對PD患者的運動功能進行了評定，采用帕金森病統一評定量表第三部分(UPDRS|||)，研究對象共計523人(實驗組268人，對照組255人)。如森林圖(圖3)所示，多個研究具有一定的同質性(P=0.1，I2=42%)，使用固定效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=-1.29，95%置信區間為 [-2.18，-0.40]，合并效應量為大效應，中國傳統運動對改善PD患者運動功能具有顯著作用，合并統計量具有統計學意義(P=0.005)。

圖3 中國傳統運動對PD患者運動功能影響的森林圖

2.4.2 中國傳統運動對PD患者平衡功能的影響

在納入的12篇文獻中，有8篇研究[22-28,30]對PD患者的平衡能力進行了評定，使用Berg平衡量表，研究對象共計600人(實驗組301人，對照組299人)。如森林圖(圖4)所示，多個研究具有同質性(P=0.91，I2=0%)，使用固定效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=0.99，95%置信區間為 [0.19，1.78]，合并效應量為大效應，中國傳統運動對提高PD患者平衡能力具有顯著作用，合并統計量具有統計學意義(P=0.02)。

圖4 中國傳統運動對PD患者平衡能力影響的森林圖

2.4.3 中國傳統運動對PD患者步行能力的影響

在納入的12篇文獻中，有4篇研究[20，25，27，29]對PD患者的步長進行測量，研究對象共計246人(實驗組128人，對照組118人)。如森林圖(圖5)所示，多個研究結果具有高度異質性(P<0.00001，I2=90%)，使用隨機效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=7.84，95%置信區間為 [-0.68，16.37]，合并統計量沒有統計學意義(P=0.07)。

圖5 中國傳統運動對PD患者步長影響的森林圖

在納入的12篇文獻中，有5篇研究[20，23，25，27，29]對PD患者的步速進行測量，研究對象共計314人(實驗組163人，對照組151人)。如森林圖(圖6)所示，多個研究具有同質性(P=0.13，I2=43%)，使用固定效應模型進行分析，結果顯示：合并效應量MD=0.06，95%置信區間為 [0.02，0.11]，合并效應量為小效應，中國傳統運動對提高PD患者步速具有積極的影響，合并統計量具有統計學意義(P=0.004)。

圖6 中國傳統運動對PD患者步速影響的森林圖

3 討論

當前，對帕金森病的治療強調“早診斷、早治療”方式，但藥物與手術治療對帕金森病并不能根治且產生一定的經濟負擔，作為中華民族優秀的傳統運動，是PD患者進行運動治療的選擇之一。同時，太極拳也被納入了中國帕金森病治療指南(第三版)作為運動療法。中國傳統運動具有悠久的歷史文化，據文獻記載健身氣功(五禽戲)最早可以追溯到三國時期名醫華佗的“五禽之戲”[31]，太極拳(陳氏)是由1600年生人陳王廷所創，距今已有幾千年與幾百年的歷史，經過了數代人的創造與創新，形成了具有民族色彩、調理身心、延年益壽的傳統運動，深受中國乃至世界人民的喜愛。經過本研究的meta分析，中國傳統運動對PD患者運動功能表現出了積極的影響。

帕金森病統一評分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)作為國際公認的對PD患者評分量表，該量表具有較高的信效度，因此成為測量PD患者癥狀與體征的金標準[32]。在UPDRS|||中有14個評分項目，包含上下肢運動、起立、步態、姿勢穩定性等項目，每個項目有5個選項(選項附帶評分)，評分由0至4，“0”為正常，評分增大代表癥狀越嚴重。在本研究中，8篇研究UPDRS|||指標匯總的結果顯示，該效應量(MD=-1.29)達到大效應的影響，顯著降低了1.29分，表明中國傳統運動對PD患者運動功能具有顯著影響。該匯總結果納入了6篇太極拳文獻、2篇健身氣功文獻，太極拳動作舒緩、行云流水、虛實相間、形神俱備，健身氣功柔和緩慢、抻筋拔骨，注重“三調”的練習，這兩者注重軀干與四肢的配合，正好符合PD患者的身體狀況與運動內容。有研究表明，太極拳多以對角螺旋動作為主，可以改善中樞神經的覺醒度，提高運動的控制能力[33]，從而增加身體各項的運動能力。

姿勢平衡障礙是PD患者臨床表現之一，常在體位變化時發生跌倒[5]，逐漸地降低PD患者對身體活動的信心。Berg平衡量表能夠很好地反映受試者的平衡能力，其最高評分為56分，最低0分，在41～56分之間表示具有良好的平衡能力。在8篇單項RCT研究中，其后測BBS評分在42～50分之間，表明了中國傳統運動對PD患者平衡能力有積極的影響。本研究meta分析結果顯示，效應量(MD=0.99)達到大效應的影響，提高了0.99評分，合并結果具有統計學意義，表明了中國傳統運動對改善PD患者平衡能力具有顯著作用(P=0.02)。有研究認為[11]，PD患者平衡能力的提高與太極拳注重身體重心轉移和踝關節擺動有關。太極拳下肢動作多以屈髖與屈膝為多，身體重心在左右腳以及中線之間進行轉換，不斷改變身體支撐的基礎。同時，在動作轉化過程中，踝關節要配以向內與向外擺動，以及前進和后撤，加強了背屈和足底屈曲，從而改善了PD患者的姿勢控制與平衡能力。此外，通過健身氣功(八段錦)的練習，可以加強皮層—腦橋—小腦的神經回路調節機制，從而使人體的精細運動更為準確，提高老年人的平衡能力[30]。

中國傳統運動對提高PD患者步速也表現出積極的影響，在納入的5篇文獻中，本meta分析匯總結果顯示，步速提升了0.06 m/s，表明中國傳統運動對提高PD患者步速有積極的作用。在其他的RCT研究中，發現PD患者經過6個月的健身氣功(八段錦)干預后，步行速度從0.87 m/s增加到0.98 m/s，變化了12.64%[12]，進一步驗證了中國傳統運動的有效性。有研究表明，通過太極拳的練習，提高了PD患者的下肢肌肉力量[11]，以及伸、屈肌的協調性，可以增強步行速度[27]。此外，一些PD患者頸背部會出現屈曲前傾現象，通過太極拳的練習可以重塑頸部力學特征，使軀干保持直立，促使PD患者保持正確的步態姿勢，從而改善行走能力[25]。但對PD患者步長的匯總結果無統計學意義，這可能與該文獻[20]相關，該研究實驗結果發現太極拳對PD患者步長的影響無差異，筆者認為該研究納入的樣本量較小(實驗組15人)會導致實驗結果的偶然性，還需大樣本量的實驗進行探討。

本研究的局限性。①納入的文獻較少。本研究僅搜集了中、英文發表的文獻，部分結局指標僅有4篇，在一定程度上影響匯總結果的穩健性。也無法對干預頻率與周期進行亞組分析，沒有形成具有指導建議的練習頻率與周期。②方法學質量偏低。沒有文獻做到分配隱藏、僅有1篇文獻對研究者和受試者施盲，導致納入的文獻質量較低，影響人們對結果的可信度。③干預周期與頻率不一。本研究納入的干預周期最短為8周、最長為52周，干預頻率每周在3～7次之間，較大的差異也會影響分析結果。④本研究納入文獻的實驗對象以亞洲人群居多，不知對其他地區的人群是否有同等效果。

4 結論

運動已成為延緩與改善帕金森病的重要組成內容，本研究meta分析顯示，中國傳統運動與常規治療組相比，能夠改善PD患者的運動功能、提高平衡能力與步行速度，但對步行長度無統計學意義，還需在以后的研究中，納入大樣本量、方法學高質量的文獻加以驗證。