康復治療得改變付費方式

凌馨

2021年4月20日，北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心，患者在接受康復治療。圖/視覺中國

身在一個規模超過1000億元的市場，卻掙不到錢。康復醫療業尷尬地卡在這了。

在大醫院的康復科，接診太多就要虧本；在普通人心里，康復醫療和自己沒關系，那是“中風”和外傷患者去的地兒；康復機構認為政策的支持力度不夠，想多爭取撥款、補貼，得到的往往只是實物資助；投資者又覺得醫保對康復醫療覆蓋不足。

勵建安是中國康復醫學的開拓者和領軍者，他提出了一個解困的可能路徑：不是一味擴大醫保覆蓋面，而是根據康復改善功能的效果付費。有效果，醫保就掏錢，否則就不給。

聽起來有點理想化，卻是某地方醫保局正參與研究的項目，可能很快就會試點。勵建安是這項研究的主導者，他曾任南京醫科大學康復醫學院首任院長和南醫大一附院康復醫學中心主任，也是國家衛健委腦卒中專家委員會副主委、美國醫學科學院國際院士。

1980年至今，勵建安經歷了康復醫學在中國的幾次“拐點”。2022年，又一輪發展政策和投資到來，他就行業的現狀、痛點接受《財經》記者的專訪，提出了未來可行的設想。

這家醫院現在是收支平衡，稍稍有一點點結余。它是在非公立體系中排名第一的康復醫院，床位很緊張，入住率100%。

但是不要忘了，這家醫院的核心骨干，來自全國數一數二的公立醫院康復科。我們這些人只要坐在那，病人就過來了。還有好多一流的裝備，是企業免費讓我們的患者試用的。

如果是普通的民營康復醫院，沒有這樣的無形資產，會很難。有些醫院辦著辦著就關門了，還有人想方設法亂收費、虛開康復項目套取醫保資金。

上海這家康復中心是歷經十多年發展起來的，上海市殘聯支持力度很大。除了硬件，還送了很多人到國外培養，隨著他們的技術水平提升，醫院無形資產也在增加。

其實現在絕大部分康復醫院，定位是非營利性的。這些醫院的收費價格，也要按照非營利機構的標準核定，也就是根據成本定價，主要包括人力成本、設備耗材、場地等。這種定價卡得很緊，比如人力成本，算的是工資，不含獎金；有些耗材的計價，參考的是10年、20年前的售價。這樣一來，有些服務項目做多了，實際就會虧本。

現在醫保和醫院的結算方式，是根據醫療項目或按病種來支付。它們都是為醫療服務付費，一種是不管你用的項目是不是有效，只要給患者做了這個項目，醫保就付錢；另一種是，接診了一個病人是這個病，就給這么多錢。這兩種支付方式都和療效沒有關系。

如何實現價值醫療，醫保部門也在反復討論，就在不久前，我受邀參與了江蘇某市的相關調研。醫保的目標不是控費，而是以價值醫療為導向的支付策略。

醫保嚴格來說是個保險機制，把錢集中起來給有需要的人用。它應該支持的是有效醫療。所以我認為，支付方式一定要改。做到這一點，康復醫療才會有更大發展。

抓管理制度、搞質量認證等局部改革，也是可以的。但是要讓它有根本性的改變，就要建立一個以功能改善為軸心的支付機制。

現在92%的病是慢病，患者死不了，但也治不好。那么拿什么來衡量醫療是否有效？就是看功能改善。比如，一個中風偏癱的患者，經過康復治療后，有沒有能力走路，有沒有能力自己吃飯，能不能生活自理。這都是人適應外界的各種能力的體現，也是康復的目標。如果患者的身體功能進步了，那么醫保就支付康復機構；沒有進步，則醫保不給錢。

操作起來并不復雜，在醫保原有的考核體系中，加一個價值醫療的系數就行——功能改善。

我們正和一些地方醫保局開展研究，先從康復科開始，把功能評定作為評價臨床有效性的關鍵指標，探索按價值醫療為導向、以功能改善為核心的住院康復醫療醫保給付模式。這個研究明年應該會有明確的結果，地方醫保局也希望盡快做試點。

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“以人民健康為中心”。過去是以治療為中心，所以有些醫院好像恨不得病人越多越好、病越重越好，因為對它的考核指標就是門診量、住院量、手術量等。

現在就是如何把考核的標準也轉化為以“健康”為中心。這樣的考核標準落地，康復醫院和綜合醫院的康復科都會大幅增加，因為康復醫療就是改善人體功能、實現主動健康的一系列措施。

比如說新冠肺炎，現行的出院標準是兩次核酸陰性，但是核酸陰性就代表病治好了嗎？國外有些重癥患者出院后很久還不能工作，因為身體的一些功能還沒有恢復?；謴筒涣斯δ?，就沒有“健康”。

什么是健康？過去覺得健康就是沒病，但我們現在國家有3億慢病患者、8600萬殘疾人，還有因為各種因素導致的健康問題，你能說他們都不健康嗎？

世界衛生組織提出，健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會適應良好和有道德。比如一個戴眼鏡的人，眼鏡拿掉可能就不能很好地適應社會，就不算健康；戴了眼鏡，就健康了。那么眼鏡就是幫助我們恢復健康的一個措施。

能夠讓我們從有疾病、有失能的狀態下，恢復到能和環境和諧相處的所有的措施，就是康復。

包括如何適應自然環境、物理環境、社會環境，如何人際相處，等等，所有這些都是能力。

《“健康中國2030”規劃綱要》的出臺，是一個大的拐點。其中有一系列跟康復有關的內容，包括大健康產業、康養融合等。其實從2008年汶川地震過后，國家對康復醫療就越來越重視，發文的頻率也越來越高，每年都是比前一年更好的時機，重要的是如何更好地落實。

2021年八部委印發的《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》，非常振奮人心，涉及康復醫學發展的方方面面。其中提出不少明確的目標，比如2022年力爭每10萬人口康復醫師達到6人、康復治療師達到10人；到2025年，則要分別達到8人、12人。

不過，2022年的目標，目前還沒有達到，時間還有一個月余。

如果都要等院校培養，實現不了這個目標，但人才是可以轉化的。比如國外做心臟康復的醫生，基本上都是心臟科醫生轉過來的，而不是康復科再分一個亞專科專門搞心臟康復。包括心臟康復的治療師，90%以上是心臟科護士轉的。

如果我們能迅速給臨床的專家做康復醫療的賦能，就有可能把這些人轉成特定領域的康復技術人員。盡管有一定專業限制，畢竟能在較短的時間大幅增加人數，那我們的隊伍就大了。

思想比較先進的外科醫生都會意識到，功能不恢復，手術沒有太大意義。骨科的戴尅戎院士和神經科的顧玉東院士都明確講過，手術患者的康復，手術占一半，另一半是康復訓練。住院康復的病人中，神經康復占60%-70%，骨科占30%，它們的病人行動有困難，大家都覺得病人康復以后行動能好一些，所以效果是最凸顯的。近幾年，呼吸科的王辰院士也反復強調呼吸康復的重要性。

社區康復必然要發展，它是康復醫療最大的底座。我們要對社區的全科醫生和全科護士進行康復專業技術的賦能。此外，社區衛生服務中心目前沒有專門的康復專業人員編制，這也需要改變。（注：根據中央編辦《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》，應配備全科醫生、公共衛生醫師、中醫類別執業醫師。該文件沒有特別提及康復醫師或治療師。不過，在上海、廣東等地近年的基層醫療機構招聘中，開始為康復人才提供編制崗位。）

一定是腫瘤康復。

如果把腫瘤算成一個病的話，它是目前最大的病。每個城市都有腫瘤醫院，所有的腫瘤醫院人滿為患。對這些患者的臨床治療主要就是手術、放療、化療。這些都結束后，病人一般還能活幾個月、幾年，甚至更長的時間，在此期間，是沒有太多醫療手段的。而康復，可以讓他們改善功能，活得更好；去除誘因，活得更久。

第一、腫瘤本身和放化療可能會帶來某些組織器官的損害，產生對應的功能障礙，康復醫療可以改善。而且，幾乎所有腫瘤患者都有一個問題，絕對臥床帶來的身體能力的減退，也叫獲得性衰弱。通過康復訓練，讓病人能從床上起來，就是功能進步。舉個非常經典的例子，夏伯渝先生，22歲雙下肢截肢，44歲患上淋巴癌，接受手術后堅持康復、堅持運動，2018年以69歲的年紀登上珠穆朗瑪峰的峰頂，你不能說他不健康，是吧？

第二、腫瘤的發生和發展有四個可以去除的主要誘因，一是污染，二是心理障礙，三是不良生活行為習慣，四是營養不良?？祻歪t療可以有效地去除它們，從而使患者活得更久。

此外，中風或腦外傷病人會失去意識，無法自己作出醫療決定。但一部分經濟狀況好的腫瘤患者，可以自行決定以自費方式讓自己活得更好、更久，這部分人員的腫瘤康復就可以擺脫對醫保的依賴。我認為，腫瘤康復在未來的三五年內，會率先成為一個快速增長的領域。