“天價藥”還能降價嗎？

凌馨

2021年共有七個罕見病藥品談判成功，價格平均降幅達65%。圖/人民視覺

看到《財經》發了一篇有關罕見病的報道，張笑立馬加了《財經》記者的微信，想讓媒體也關注自己所患的病——黏多糖貯積癥。這是一種罕見病，張笑確診已20多年。

從2020年6月，治療黏多糖貯積癥I型的特效藥拉羅尼酶在中國獲批，張笑就走上了呼吁將該藥納入醫保之路，然而到2022年11月18日，她還沒用上這款藥。

貴，歸根結底就這一個字。

張笑算了一筆賬，按拉羅尼酶目前的售價，她這樣體重41千克的成人，每年治療費用最低379萬元，而且需要終生用藥。該藥在中國零售價為9114元/瓶，推薦每周用藥一次，每次用量按患者體重計，體重每增加5千克加一瓶。算下來，她一年至少要用掉416瓶。

29歲的張笑患的是黏多糖貯積癥I型，會導致眼壓升高、中耳炎、肌肉僵硬疼痛等全身癥狀。她現在已經失去了獨立行走能力，每天的生活就是坐著，或靠墻站著。

張笑希望，醫保能將這款藥納入支付范圍，讓她有機會先用上藥，“把生命維持住”。在2021年國家醫保目錄調整中，曾經每針70萬元用于治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液經醫保談判后，以3萬余元被納入醫保。

然而，事情不像張笑想得那么簡單。醫保是保基本，對于部分價格特別昂貴的特殊罕見病用藥，“由于遠超基金和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫保支付范圍。”2020年末，國家醫保局針對全國人大代表提出的“關于將罕見病用藥納入醫保目錄”的建議作出答復時表示。

更何況，研發費用高、病人少，罕見病用藥即使納入醫保，也是“高價”。關鍵是，患者往往需要終生用藥。進一步降低用藥總費用，是罕見病患者共同的訴求，哪怕他們的藥已經納入醫保。

與眾多無藥可用的罕見病患者比，蘇?。ɑ┦切疫\的。

30多歲發病時，蘇健已有穩定的工作、不菲的收入，又生活在蘇州這樣醫療水平較高的城市，被確診為多發性硬化癥兩年后，他趕上了治療該病的原研藥特立氟胺，2018年在中國上市，2020年還被納入醫保目錄。

更好的消息是，2022年8月初上市一款更便宜的國產仿制藥，“算下來，每年自付的藥費會便宜2萬元，還是挺重要的”，蘇健已經算好了賬。

說“幸運”，也只是相對。2016年首次確診前，蘇健在醫院各大科室間循環往復，看過眼科、骨科、神經內科，還做了肌電圖。最終，還是他自己查論文，又咨詢業內人士，找到了專門看神經免疫疾病的一位醫生，確診為多發性硬化癥。

這是一種病因不明的自身免疫性疾病，會破壞人的中樞神經系統，癥狀包括手腳麻木、步態不穩、視力受損等，嚴重者會癱瘓，患者很多都是二三十歲的年輕人。蘇健加入的病友群里，多數都是年輕女孩。

確診后，蘇健發現只有一款干擾素可緩解病情，而且只有北京、成都幾個城市有貨，貨源不穩定，還需要冷藏，“全自費，每個月要上萬元”。

這樣的藥，蘇健買不到，也用不起。

在醫院度過了急性發作期，蘇健在醫生推薦下開始吃一款主要針對移植后排異反應的免疫抑制藥物“他克莫司”?？傅?018年時，“明顯感覺他克莫司對我已經沒什么用了”，復發住院的蘇健就等著特立氟胺上市。當年8月，12900元/盒的原研藥正式開始銷售了。純自費，他沒舍得用。

蘇健的第二次“幸運”出現在2020年，那年1月，特立氟胺被正式納入國家醫保目錄，并很快在蘇州落地。加上惠民保和慈善用藥計劃，蘇健每年自付費用4萬多元，比純自費低10萬多元。

蘇健對《財經》記者回憶，整個江蘇省，蘇州和南通是最早實現特立氟胺納入醫保的，其他城市的病友都很羨慕。有個蘇北姑娘，為了用上醫保，甚至遠程找了一份蘇州的工作。

國家醫療保障局副局長李滔曾在2021年中國罕見病大會上介紹，2021年共有七個罕見病藥品談判成功，價格平均降幅達65%。

“有的地方對多發性硬化癥患者是每年多給3萬元報銷額度，算下來，一年自費要8萬元，不少人就放棄了?！睋K健所知，即使醫保政策在更多城市以不同形式落地了，還是有很多病友沒錢堅持長期用藥。有些人，就這樣漸漸從病友群消失了。

即使在蘇州，過去很多年里，只有一家藥房能買到特立氟胺，這背后，是多方的經濟權衡?，F在，醫院賣藥是“零加成”，賣藥并不帶來收入。罕見病患者人數少，增加一款藥，能帶來的患者沒幾個，管理成本倒增加了。加之，罕見病用藥單價高，很容易拉高醫院的“藥占比”，拉低醫院在衛健部門年終考核中的評分（詳見8月11日報道《難買的天價藥：醫院、患者、藥企和醫保的經濟博弈》）。

據中國政府網站信息，截至目前，國內共有60余種罕見病用藥獲批上市，其中40余種進入國家醫保目錄，涉及25種疾病。

罕見病患者們想不了那么多，他們總在算賬，藥費、檢查費，每年都以萬元計。張笑因為沒用上特效藥，每年花在對癥治療上的費用，是5萬元。

張笑想要生活自理，就要不斷治療、做康復訓練，“加上康復費用，一年費用10萬元以上，這還不算在北京租房的錢”。

2021年10月前，張笑堅持在北京工作，為全國大約100名已知的黏多糖貯積癥I型患者的用藥可及性呼吁關注。

一線城市的超級大三甲醫院，才有診斷、對癥治療罕見病患者的能力，才有可能引入他們所需的特效藥?！捌胀ㄡt院對于罕見病診斷及用藥相對欠缺，而這個現象就限制了中國罕見病患者的診斷與治療?！笔⑹捞┛粕镝t藥技術有限公司（下稱“盛世泰科”）銷售總監楊雪華告訴《財經》記者。

2022年8月8日，國產仿制的特立氟胺上市，30粒一盒，藥價是6896元。賽諾菲生產的原研藥，為一盒28粒7896元，比國產一盒貴1000元。

“一定要比原研藥有優惠”，楊雪華和公司管理層坐下來給自家的特立氟胺定價時，建議每盒再加兩粒，這樣，患者每月只需配一盒藥。

蘇健對每盒多給的兩粒很在意，細算下來每年可以少買一盒藥。仿制藥自費的部分，約為原研藥的65%，“我這個年齡，上有老下有小，房貸每個月還要還1.5萬元。國產藥一年省2萬多元，孩子補習的錢就有了”。

國產特立氟胺上市，正陸續在各省醫保采購平臺掛網公示，開始在一些“雙通道”藥店售賣?！半p通道”是國家醫保局、衛生健康委出臺的政策，讓患者可以同時在定點醫院和定點藥房購買醫保目錄內藥物并報銷。

然而，罕見病用藥之所以稀少，主因還是投資回報不夠甜美。盛世泰科創始人余強坦言，作為一家生物藥企，公司需要有產品盡快推出市場“造血”， 2018年國家藥監局給予包括特立氟胺在內的罕見病用藥的優先審評等一系列政策，促使他們在研發管線中，選定了這款藥物。

據弗若斯特沙利文測算，截至2021年，中國多發性硬化癥患者不過4.97萬人，知道特立氟胺、愿意用、用得起的人更少。據楊雪華了解，在蘇州大學附屬第一醫院一個月可能也就五六名患者需要用藥，主要通過“雙通道”藥房購買。

8月8日，盛世泰科的特立氟胺在蘇州一家大藥房的總店開賣，還有四川、福建等地的醫院和“雙通道”藥房。來買的，都是早就關注、等待國產藥品上市的人。

“如果用藥患者數達到1000人，我們可能就會有一定利潤了。”楊雪華估計，這至少要花上一年時間，在產品上市初期，不會過分追求利潤，“特立氟胺是我們第一個正式商業化的產品，對公司的商業能力塑造是很有利的”。

楊雪華更看重銷售渠道的建立，以及保障罕見病患者需要終生用藥的特點，“它每年可以貢獻穩定的營收，銷售上去后，會有很強的持續性”。

全球有230多萬名多發性硬化癥患者，發病率約是中國的8倍，這可能意味著在中國還有患者未被發現或診斷?！斑€是受制于罕見病患者的診斷，目前仍集中在一線城市的超級三甲醫院。這個情況未來是可能改變的。”楊雪華說。

2022年二季度，賽諾菲原研特立氟胺的銷售額為5.26億歐元。

不僅賽諾菲，跨國藥企如諾華、輝瑞、葛蘭素史克等在罕見病用藥開發上都比較成功。特別是格列衛，當年藥企在開發這個藥物的時候，總共的病人數不到1萬人。這款藥的開發速度很快，從臨床到上市不到三年的時間，而且上市以后在很短的時間內就顯示了很好的療效，該藥物可以讓白血病病人五年生存率達到90%。

這樣一種原本治療白血病的藥物，最后變成了一個治療慢性病的藥物，其后又開發了更多的臨床適應癥，因此該藥在專利到期前的2015年，銷售額已經接近48億美元。

中國孤兒藥創新聯盟創始人、南京工業大學藥學院教授鄭維義曾給《財經》撰文指出，其實罕見病并不罕見，約有5%到10%的人有某種形式的罕見病。全世界目前已經確診的大概有7000多種，這個數字還在增加。

開發罕見病用藥有很大的商業價值。國外的藥廠有很多的布局都是從罕見病用藥進行突破，然后再擴大適應癥到其他的治療領域。因為，“孤兒藥”的身份不僅可以縮短藥物上巿時間，其上市成功率也比較高。通過對過去十多年的新藥上市統計，“孤兒藥”開發的成功率遠遠高于一般的藥物，大概是一般藥物的3倍以上。

在中國，此前做罕見病仿制藥和新藥一樣，需要經過一系列臨床試驗，成本可能要數千萬元。2018年相關政策推出后，罕見病用藥可以直接使用國外臨床數據，只需開展生物等效性試驗。

這一政策下，多款罕見病用藥的研發相繼啟動。如復星醫藥的晚期實體瘤研發藥物FCN-159、上海科州藥物研發有限公司的抗黑色素瘤藥物HL-085等，都在同時開展相關罕見病臨床研究。這既可能給在研藥物增加一個適應癥，又有望加快上市進程，對企業是實打實的利益。

國家醫保局日前發文指出，2022年6月30日前，經國家藥監部門批準上市的罕見病治療藥品可納入2022年國家醫保目錄調整范圍。這也意味著，更多罕見病藥品有望被納入醫保。

讓各方都有利可圖，是藥企研發罕見病藥物，報批、定價和銷售的基本邏輯。