新冠肺炎大流行啟示：基層醫療太關鍵

費和平

全球新冠肺炎大流行給我們的主要教訓之一是基層醫療保健必須成為醫療衛生系統的中心。

強有力、可靠、負責任的基層醫療保健系統，能為所有人提供高質量的基層醫療保健服務，對于改善個人健康，提高社區抵御疾病暴發和其他健康威脅至關重要。

準備充足的基層醫療保健系統，能在傳染病暴發時有效地保護社區，提升社區的健康韌性。通過發現和管理傳染病，基層醫療保健系統能在傳染病預防中發揮重要作用。其中包括（需要）快速發現異常衛生事件，并向公共衛生機構、疫苗管理方和實驗室網絡報告。除了提供以患者為中心的醫療服務，通過有效的傳染病防控措施，準備充足的基層醫療保健系統，同時能夠在疾病暴發時，為感染風險較高的患者和醫護人員提供保護。

盡管基層醫療保健系統至關重要，但在世界各地，它們往往是社區和國家響應措施中的薄弱環節。

一個又一個國家的經驗證明，大多數能被提前阻止的疾病暴發，都歸因于與當地公共衛生系統有著密切聯系的臨床醫生能警覺診斷。他們了解何時應懷疑一種不尋常的疾病、安排檢測，并迅速向公共衛生機構上報疑似病例。因此，通過系統強化來提高臨床醫生的能力，并將其工作與公共衛生銜接，顯得至關重要。

理想狀態下，良好運行的基層醫療保健系統將社區中的每個人分配給特定的基層醫生。由該基層醫生領導的多學科團隊提供以患者為中心的服務，包括便利的就診時間和地點，以及降低自付成本，甚至無自付。醫療服務的延續性，通過患者多年接受同一團隊（盡管團隊成員可以發生變化）的醫療服務得以實現。這意味著患者能及時進行實驗室和其他診斷性檢測，在出現適應癥時優先轉診進入專科護理和住院治療。

信任是開展有效臨床護理，及早發現并遏制傳染病的基礎。強化基層醫療保健系統，是改善家庭與醫療保健系統之間，以及更廣義的社區、社會和政府之間信任關系的重要手段。如果信任關系能夠建立和維持，那么快速發現疾病暴發并作出有效響應的能力也會得到加強。人們和社區都會更健康、更有韌性，能更好地抵御各種健康威脅。

高效的基層醫療保健系統所具有的共同特征是質量監測和持續改進的文化。其使用綜合衛生信息管理系統，整合了醫囑錄入功能和電子健康檔案、決策支持功能、人群分組和患者分組管理等工具。反饋循環有助于（基層醫療保健）的持續學習和創新，提高醫療服務的價值和質量，提升患者和衛生服務人員的滿意度。

我們需要對包括衛生服務人員和基礎設施在內的基層醫療保健系統進行持續的資金投入，尤其是農村和醫療服務匱乏的地區。全民健康覆蓋的大部分資金應來源于公共資源。支付改革，包括設計合理的績效激勵政策和轉向按人頭付費——按每位患者一個月或一個季度的固定報銷金額給予（醫療機構）總量補貼，而不是按就診次數或手術次數報銷。也就是說鼓勵有效、高質量、高價值的醫療服務，而非數量，以改善患者的健康。歸根結底，通過最大限度地改善健康和挽救最多的生命，基層醫療保健可以產生最大的影響力。

很多國家為了應對新冠肺炎大流行而擴大了遠程醫療的覆蓋范圍，以維持包括慢性病在內的基本衛生服務。與高收入國家相比，這一舉措給中低收入國家帶來更大益處，因為原本脆弱和身處偏遠地區的患者因此可以獲得更多醫療保健服務的機會。遠程醫療有潛力解決中低收入國家基層醫療保健系統中的頑固性癥結，包括缺乏訓練有素的衛生服務人員、患者轉運困難和高昂的自付費用，提高基層醫療保健服務的觸達范圍，減少醫療服務可及性的差異。

我們需要謹慎地對待醫療電子信息系統成為強化基層醫療保健的一種手段。許多國家盡管進行了大量的資金投入，但這些電子信息系統很少受到臨床醫生或患者的歡迎，也很少能帶來醫療服務質量的改觀。

就如何在基層醫療保健系統中更廣泛地應用醫療電子信息系統，全球公共衛生非營利組織“決心工程”（Resolve to Save Lives）與各國政府機構合作，在印度、孟加拉國、埃塞俄比亞和斯里蘭卡探索和試點新思路下的解決方案。其中，就有一款免費的開源軟件“簡單”。

這是一款適用于中低收入國家大規模高血壓管理項目的數字信息系統。“簡單”，專門為包括醫生、護士、護理助理和社區衛生工作者在內的衛生服務人員設計，用于實際臨床工作中快速記錄患者就診信息，也適用于醫療衛生和公共衛生系統的管理者監測項目進展。截至2022年10月5日，上線三年的“簡單”已經應用到上述四個國家的11700多家公立醫院和診所，管理近280萬高血壓患者。

一項時間和動態研究證明，“簡單”每天能為護士節約近30分鐘。這有助于快速擴展高血壓治療項目，挽救更多生命。“簡單”包括安卓版移動應用程序，可供衛生服務人員記錄患者就診信息、查閱在該護理點的既往治療記錄，也供衛生系統管理者監測不同醫療單位和地區的項目進展，以及用于生成未及時護理的患者列表，并自動發送提示信息的工具。“簡單”中的所有數據權屬項目所在國政府，完全符合所在地方和國家的法律法規以及全球最佳實踐。

就高血壓治療而言，有效而準確的醫療信息技術，可以幫助中國實現高血壓控制率顯著提升的目標，將目前大約15%的控制率（通過幾年時間的努力）提高2-3倍。這樣做能夠降低醫療衛生成本，使數百萬人免于腦卒中、心臟病、殘疾和死亡。

基層醫療保健除了提供基本的公共衛生職能，包括對傳染病和其他公共衛生危機作出響應，還承擔著預防和協助心血管疾病、糖尿病等慢性病終身管理的關鍵職責。人們越健康，他們就越能抵御像新冠肺炎這樣的健康威脅。健康的人口更有韌性，生產力更高，所需醫療保健成本也更低。

心血管疾病是全球最大的健康負擔。每年全世界有600多萬30歲-69歲的人死于心血管疾病。自2006年以來，中國的心血管疾病患病率持續上升，目前已占全國死亡人數的近一半。高血壓是中國和世界范圍內心臟病和腦卒中的主要可預防風險因素。高血壓所導致的死亡人數比其他任何疾病都要多，也超過了所有傳染病致死的總和。

在中國，半數以上的腦卒中病例，因高血壓引起。同時，約五分之一的腦卒中病例，因高鹽飲食導致。

全球大多數高血壓患者的血壓沒有得到控制。在中國，約15%的高血壓患者控制住了血壓，與全球平均水平（14%）大致相當。不過，中國因高血壓導致的死亡人數比其他國家多，而且高血壓直接占用了全國6.6%的醫療支出。中國近四分之一的成年人（23%，2.45億）患有高血壓，這是40年前的3倍。中國面臨著世界上最大的腦卒中挑戰，每年有近400萬例新發腦卒中和220萬例死亡，還有數千萬人因既往腦卒中和心臟病發作而致殘。

心血管疾病常被誤認為是老年疾病，事實上，它越來越多地影響到了年輕人。某種程度上與心血管疾病相關的風險因素，如吸煙、不健康飲食和缺乏體育活動，使越來越多的年輕人患上高血壓和高膽固醇血癥。

根據全球估計，2019年，中國20歲-59歲成年人死于心血管疾病和腦卒中的人數分別是53萬人和25萬人。按照壽命損失年數和人均國內生產總值（GDP）進行的最低估計表明，這些過早死亡每年造成的損失總計近3700億美元。這不僅僅是個人、家庭和社會的悲劇，更是中國經濟生產力的巨大損失。

中國的一項研究發現，腦卒中在60多歲的人群中發病率最高，有超過一半發生在70歲以下的人群中，四分之一發生在60歲以下的人群中。這意味著在60歲以下的工作適齡成人中，每年新增近100萬腦卒中病例。其中，大部分是可以避免的。

除了腦卒中和心臟病呈現低齡化趨勢，在工資收入的峰值年齡段發生殘疾和過早死亡，或花時間照顧腦卒中或心臟病發作的父母，也會降低經濟生產力。

有些項目可以達到很高的血壓控制率，甚至很快。我們可以向世界上高效的基層醫療保健系統學習，例如美國凱撒永久醫療集團（下稱“凱撒醫療”），它控制了其成員中近90%患者的血壓水平；加拿大等國，也實現了60%-70%的高血壓控制率。相比之下，中國和世界的平均高血壓控制率僅為15%。

凱撒醫療之所以在治療高血壓方面做得好，是因為它提供的經濟激勵措施支持了個人的努力。高血壓未得到控制而導致的可預防（且代價高昂）的腦卒中或心臟病發作時，必要的護理成本（無論是緊急護理還是長期護理）都遠遠超過了預防成本。凱撒醫療專注于高血壓的有效診斷和治療，包括全面的患者支持，旨在從根本上杜絕腦卒中和心臟病發作，從而節省了資金。類似的補償機制，也應用在其他對良好結局進行激勵的醫療衛生系統，可以極大地提高控制高血壓的個人努力。

持續不斷的研究和創新有助于改善基層醫療保健，挽救更多的生命。2010年開始進行的重要研究“收縮壓干預試驗”（SPRINT）最終證明，將血壓治療的新目標設定為120/80mmHg，相較于之前的標準目標140/90mmHg，能更好地預防心臟病發作、腦卒中和死亡。接受新目標進行治療的患者，其死亡率比按原有目標治療的患者死亡率低27%。

盡管存在輕微到中度的不良反應，通過強化降壓治療以達到較低的血壓目標仍然是安全的，對老年患者也不例外，還可以更好地挽救他們的生命。一項由中國研究者領銜、在《新英格蘭醫學雜志》上發表的研究，在60歲-80歲的中國患者人群中證實了這一發現，患者群體的死亡風險降低了近30%，而嚴重不良反應沒有明顯增加。

這些重要研究的意義，并非讓所有醫生和患者都選擇低于140/90mmHg的血壓控制目標（盡管許多人可能會選擇這樣做），而是說明世界各地許多臨床醫生目前對高血壓采用的治療方法并不充分。如果藥物將血壓控制在遠低于140/90mmHg的水平，對于患者而言是利大于弊。嚴格遵循臨床指南可以帶來更好的患者護理、更好的血壓控制，以及更少的心臟病發作、腦卒中和死亡。

制定干預措施，確保其能在人群層面發揮減少心血管疾病的最大潛力，這一點十分重要。例如世界衛生組織（WHO）發布的心血管疾病管理技術包（HEARTS），具有戰略性思路。在所有針對成人的初級保健干預措施中，改進高血壓治療最有可能挽救更多的生命，是實現全民健康覆蓋的重要路徑。

有效的高血壓治療，還可以減少因心臟病發作、腦卒中和腎衰竭而需要昂貴護理的患者數量——這些疾病可能造成某些地區無法負擔全民健康覆蓋。依照HEARTS策略，建立起有效的高血壓管理服務，需要也能促進一個強有力的初級保健服務體系，而這也是醫療衛生系統中最重要，但往往也最易被忽視的部分。

HEARTS技術包包括：1.為患者制定簡單、實用的標準治療方案，包括一小套低價、高效的核心降壓藥；2.以社區為基礎的護理和任務分配，確保與患者直接接觸的衛生服務人員，能夠按照醫生指導的治療方案提供護理；3.定期和不間斷地供應有質量保證的藥物和血壓監測設備；4.提供以患者為中心的服務，包括低成本或免費的就診服務和藥物治療、便利的就診和續方服務，每天一次的服藥安排，為病情穩定的患者提供三個月的長處方，通過合并用藥減少降壓藥的數量，確保隨時能進行免費的血壓監測，以及開展公眾教育，提高對控制血壓重要性的認識，以減少患者依從性差的障礙；5.支持對患者個人的依從性和血壓控制進行實時反饋的信息系統，也同時用于項目評估和服務質量改進。

高質量的基層醫療保健服務是這一系統高效運作的基礎，也是全民健康覆蓋的重要基石。全民健康覆蓋和改善高血壓控制之間存在著協同作用，因為改進高血壓治療，有助于改善初級保健的方方面面，從而實現全民健康覆蓋。

事實上，除非基層醫療保健得到極大改善，否則全球不太可能實現聯合國關于健康的可持續發展目標。例如，將心血管疾病和其他非傳染性疾病導致的過早死亡風險降低三分之一，這些疾病是全球面臨的最主要殺手。要做到這一點，更好地預防和控制高血壓不可或缺。

需求、工具和有效模式都已存在，缺乏的恰恰是其中最重要的一環，即政府對實現負責任的、高質量的基層醫療保健的承諾。這需要全社會的協作，需要認識到醫療系統以外的利益相關方的影響力，需要促進衛生部門、財政部門、地方政府機關、社區和民間社會團體、醫療服務提供方和機構、捐贈方和技術機構的廣泛參與。

高效的基層醫療保健系統可以形成良性循環。

在基層醫療保健系統能夠提供高質量護理服務的地方，例如，患者自付費用低且治療得到尊重的社區，人們會感激且越來越多地使用這些服務。政治領導人認識到改善基層醫療保健能為政府和社會所帶來的裨益，從而進一步增加資金投入，使醫生、其他衛生服務人員和醫療機構不斷改善服務，令所屬社區的人們愈加欣賞、越多接受基層醫療保健服務，并最終轉換為更多對基層醫療保健系統的支持政策和預算。

隨著良性循環的持續運轉，基層醫療保健系統將被視為國家的優先事務，以及與人民形成社會契約的資源，脫離黨派之爭。英國、泰國、哥斯達黎加和斯里蘭卡已經實現了這一目標，基層醫療保健服務在當地，得到了幾乎所有政黨和政府都認同的預算支持。

基層醫療保健應處于整個醫療衛生系統的中心，并被視為一種共同利益，它能讓每個社區的每個人輕松獲得高質量的衛生服務。當所有社區所有人都能獲得高質量的初級保健服務時，就能夠實現更高水平的人口健康和更公平的健康結果。這有助于人們活得更長壽、更健康，并在面對未來大流行和其他健康威脅時具備更高的韌性。

若想實現這樣一個健康且有活力的基層醫療保健系統，我們依然任重而道遠。

（編輯：王小）