杵針對剖宮產產婦缺乳癥狀及血清泌乳素的影響*

蔣運蘭 李棟霜 鐘薇 鐘磊 陳謹 李慶 盧宇彤 劉露

(1.成都中醫藥大學附屬醫院護理部，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院婦科，四川 成都 610072；3.成都中醫藥大學附屬醫院產科，四川 成都 610072；4.成都中醫藥大學附屬醫院骨科，四川 成都 610072；5.成都中醫藥大學護理學院， 四川 成都 610072)

世界衛生組織規定，為保障嬰幼兒及產婦的健康，建議6個月內的嬰兒實行純母乳喂養，母乳喂養時間達到2年甚至更長的時間[1]。而目前研究發現，在低收入和中等收入國家，6 個月以下的嬰兒純母乳喂養率只有37%，高收入國家的女性因工作需要比低收入國家的女性喂養時間更短，其母乳喂養率更低[2]。中國發展研究基金會于2019年發布的調查報告中指出，我國6個月內嬰兒的純母乳喂養率僅有29.2%[3]。母乳喂養率低下的一個重要原因為產后缺乳[4]。產后缺乳是指產婦哺乳期內，乳汁甚少或全無，無法滿足嬰兒需求，多發生在產后的2～15 d[5]。目前城市產婦年齡偏大、剖宮產率不斷升高，剖宮產分娩時出血過多，術后切口疼痛難忍，進食量很少，導致產婦的精神萎靡不振，處于非常緊張和疲憊的狀態，出現開奶較遲，哺乳時心情抑郁，喂養嬰兒困難，吸吮次數減少，刺激力度和強度不足，泌乳素(Prolactin，PRL)處于較低的水平，這些因素都會導致乳汁分泌不足而影響母乳喂養[6]。李氏杵針[7]作為國家級非物質文化遺產，并集針灸和推拿按摩之長，避免了破皮之痛、感染之憂，也兼具舒適性，精準刺激穴位，節省人力，是臨床運用廣泛的有效安全的非藥物療法。目前暫未有研究報道杵針對產后缺乳的療效，本研究將其引入產婦產后缺乳的干預中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 納入2020年8月～2021年2月期間成都中醫藥大學附屬醫院產科就診住院的剖宮產術后缺乳產婦123例，根據區組隨機分組法分為觀察組61例，對照組62例。診斷標準參照國家中醫藥管理局2017年制定的《中醫病證診斷療效標準》[8]之產后缺乳診斷標準：產后排出的乳汁量少，甚或全無，不夠喂養嬰兒。乳房檢查松軟，不脹不痛，擠壓乳汁點滴而出，質稀，或乳房豐滿，乳腺成塊，擠壓乳汁疼痛難出，質稠。排除因乳頭凹陷和乳頭皸裂造成的乳汁壅積不通，哺乳困難。納入標準：妊娠37周至不滿42周住院剖宮產分娩的產婦。分娩24 h內被診斷為產后缺乳的產婦。產婦年齡大于20歲,小于40歲。新生兒健康，Apgar評分8～10分。新生兒體重在2.5～4.0 kg。產后愿意母乳喂養的產婦。簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標準：產婦乳房發育不正常，有乳腺炎病史、乳頭凹陷、乳頭皸裂致哺乳困難者。合并有心血管、肝、腎、甲狀腺疾病和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病產婦。妊娠患有糖尿病、高血壓等合并癥的產婦。產后大出血、有過敏史的產婦。產后曾服用治療產后缺乳的藥物或影響體內激素分泌的藥物者。皮膚過敏，不耐受治療刺激的產婦。剔除、脫落、終止標準：納入后發現不符合納入標準者給予剔除。試驗過程中依從性差或因不耐受杵針而未完成整個治療，資料不全等影響療效或安全性判定者給予剔除。術后出現病情變化如切口脂肪液化、產后出血，急性乳腺炎產婦給予剔除。研究觀察過程中自行退出或不能堅持或自動放棄規定的治療方案者視為脫落。研究觀察過程中發生嚴重不良事件，不宜繼續接受試驗者及時終止。研究觀察過程中病情變化或其他原因不能在繼續接受治療者及時終止。本研究經成都中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批通過后實施，倫理審批號為2021KL-114。研究對象均在簽署知情同意書后納入本研究，保護受試者權益與隱私。嚴格遵守倫理委員會規定的原則，如在實施中需要對方案進行修改時，需再次報請倫理委員會批準后實施。

1.1.2 辨證分型 參照中國中醫藥出版社 2002年9月的出版的第1版《中醫婦科學》[9]中關于產后缺乳的辨證分型。氣血虧虛型：產后乳汁少或全無，乳汁稀薄，乳房柔軟無脹感，面色少華，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈細弱。肝郁氣滯型：產后乳汁分泌少或全無，乳房脹硬，疼痛，乳汁稠，伴胸脅、脹滿、情志抑郁、食欲不振，舌質正常、苔薄黃，脈弦或弦滑。痰濕阻滯型：乳汁少或全無，乳房碩大或下垂不漲滿，乳汁不稠，形體肥胖，胸悶痰多，納少便溏，或食多乳少，舌淡胖，苔膩，脈沉細。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組采用剖宮產缺乳的常規干預[10]，飲食循序漸進，由流食逐漸過渡為正常飲食，鼓勵產婦多飲湯水，保障每日兩餐湯水，如豬蹄湯、魚湯、雞湯，為避免油膩，雞肉去皮燉。鼓勵產婦勤翻身，未拔尿管前每2 h翻身，拔尿管后多下床走動。術后6 h內與產后第一天靜脈滴注縮宮素，對產婦進行純母乳喂養健康教育，產后30 min內與嬰兒進行皮膚接觸，早接觸，早吸吮，早開奶，產后30 min即可開始母乳喂養。母嬰同室，按需哺乳，每日哺乳次數保持8～12次。術后第1天開始使用產婦康復儀，每次20 min，每日1次，連續干預5 d。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上按照杵針操作規范[11]實施杵針干預，每日一次，每次30 min，連續干預5日。選穴[12-13]：取主穴至陽八陣穴、膻中穴、乳根(雙側)穴、少澤(雙側)穴、河車路大椎至命門段河車路。氣血虧虛型配穴足三里、合谷；肝郁氣滯型配穴太沖、期門；痰濕阻滯型配穴足三里、豐隆。①操作前準備：備好杵針用具，75%酒精、無菌棉簽、無菌紗布、評估患者皮膚，囑患者排空膀胱，協助松解衣物，操作者洗手戴口罩。 ②具體操作：產婦取側臥位(干預第1天)或坐位(干預第2天至第5天)，注意產婦的保暖及隱私，使用75%酒精對操作部位進行消毒，消毒范圍為治療部位以外的5 cm。使用金剛杵先于至陽八陣穴行行點扣手法1～2 min，再行開闔手法1～2 min，最后行運轉手法1 min，再取河車路大椎至命門段施用分離手法3 min。然后取仰臥位，使用奎星筆在膻中穴、雙側乳根及雙側少澤穴分別行點扣手法1～2 min，開闔手法1～2 min。以上操作均使用補法。氣血虧虛型：在上述主穴的操作基礎上，使用奎星筆在配穴足三里和合谷施用點叩手法1～2 min、開闔手法1～2 min。行杵手法為補法。肝郁氣滯型：在上述主穴的操作基礎上，使用奎星筆在太沖和期門施用點叩手法1～2 min、開闔手法1～2 min，杵針手法為瀉法。痰濕阻滯型：在上述主穴的操作基礎上，使用奎星筆在配穴足三里和豐隆施用點叩手法1～2 min、開闔手法1～2 min，行杵手法為瀉法。③操作手法介紹：點扣手法：杵針針尖向腧穴或河車路反復點叩或叩擊，如雀啄食。叩擊頻率快、壓力小、力量輕、觸及淺者，為補法；反之點叩叩擊頻率慢、壓力大、力量重、觸及深者，為瀉法。開闔：使用杵針針尖觸及腧穴部位，向下逐漸用力進杵不離開皮膚，達到患者能忍受的程度，則為開。然后操作者慢慢將杵針向上提，而杵針針尖仍不能離開施術腧穴的皮膚，則為闔。實施開闔手法時，由淺入深，漸進用力，向下進杵，漸退出杵，則為補法；由深漸淺，迅速減力，向上提杵，則為瀉法。分離：使用杵針柄或杵針尖緊貼施術腧穴或河車路的部位，往左右分推，則為分，做上下推退，則為理。隨河車路氣血或經絡氣血循行為補法；逆河車路氣血或經絡氣血循行為瀉法。運轉：緊貼腧穴與河車路的部位，做從內向外，再從外向內(太極運轉)，或做順時針、逆時針(左右運轉)方向的環形運轉。隨河車路或經絡氣血循行，太極運行方向行杵者為補法；逆河車路或經絡氣血循行，太極運行方向行杵者為瀉法。④操作后：協助產婦取舒適體位，整理床單位，用75%酒精打濕無菌紗布對杵針用具進行擦拭消毒，洗手、做好記錄。 ⑤操作注意事項：產婦不可過于饑餓、疲勞，操作過程中密切觀察患者有無不良反應，詢問患者杵針力度、感受，操作者行杵時應精心息慮，留神行杵。

1.3 觀察指標

1.3.1 泌乳量評分 正常：完全滿足嬰兒需要量，不添加配方奶，2次喂奶之間嬰兒睡眠安靜，計0分；輕度：滿足嬰兒需要量的2/3，每日需添加配方奶次喂0～50 mL，2次喂奶之聞嬰兒睡眠比較安靜，計2分；中度：滿足嬰兒需要量的1/3，每日添加配方奶 50～100 mL，2 次喂奶之間嬰兒頻繁哭鬧，計4分；重度：幾乎無乳汁，不能喂養兒，全部添加配方奶，計6分。

1.3.2 乳房充盈度評分 正常：乳房飽滿，有輕度脹痛感，乳汁自溢，計0分；輕度：乳房明顯充盈，乳汁輕用力擠壓即出，計2分；中度：乳房充盈但不脹滿，乳汁用力擠壓方出，計4分； 重度：乳房無明顯充盈或 脹滿感，擠壓無乳汁外溢出，計6分。

1.3.3 乳汁淤積程度評分 正常：無，計0分；輕度：有脹奶感，哺乳后仍無緩解，計2分；中度：乳房觸痛，計4分；重度：有泌乳感，但無乳汁排出，乳房持續疼痛，計6分。

1.3.4 乳汁粘稠度評分 濃稠計0分；清稀計2分；無奶水計4分。

1.3.5 血清泌乳素 使用德國羅氏 E-801 電化學發光儀泌乳素檢測試劑盒于干預前(產后第 1 天)以及干預5次后(產后第 6 天)進行血清泌乳素的電化學發光法測定。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組產婦的年齡、孕周、新生兒體重、手術持續時間、新生兒性別、胎次、辨證分型比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦基線資料比較Table 1 Comparison of general maternal data between the two groups

2.2 兩組干預前后泌乳量評分比較 兩組產婦在干預第1天至第2天泌乳量評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，在干預第3天起組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；使用兩因素重復測量方差分析不同措施隨著時間變化對產婦泌乳量的評分影響，結果顯示，組間效應、時間效應以及組別與時間交互效應均有差異(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦泌乳量評分的比較分)Table 2 Comparison of lactation volume between the two groups

2.3 兩組干預前后乳房充盈度評分比較 兩組產婦乳房充盈度評分在干預第1天比較差異無統計學意義(P>0.05)，在干預第2天起組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。使用兩因素重復測量方差分析不同措施隨著時間變化對產婦乳房充盈度評分的影響，結果顯示，組間效應、時間效應以及組別與時間交互效應均有差異(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦乳房充盈度評分的比較分)Table 3 Comparison of maternal breast filling between twogroups

2.4 兩組干預前后乳汁淤積程度評分的比較 兩組產婦乳汁淤積程度評分在干預的第1天至第2天比較差異無統計學意義(P>0.05)，在干預第3天起組間比較具有統計學差異(P<0.05)。使用兩因素重復測量方差分析不同措施隨著時間變化對產婦乳汁淤積程度評分的影響，結果顯示，組間效應、時間效應以及組別與時間交互效應均有差異(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦乳汁淤積程度評分的比較分)Table 4 Comparison of degree of milk deposition between the two groups

2.5 兩組干預前后乳汁粘稠度的評分比較 兩組產婦在干預的第1天至第3天乳汁黏稠度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，在干預第4天起組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，使用兩因素重復測量方差分析不同措施隨著時間變化對產婦乳汁粘稠度評分影響，結果顯示，組間效應、時間效應以及組別與時間交互效應均有差異(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組產婦乳汁黏稠度評分比較分)Table 5 Comparison of consistency of milk between the two groups

2.6 兩組干預前后血清泌乳素的比較 兩組產婦干預前血清泌乳素含量比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后對照組及觀察組的血清泌乳素含量均低于干預前(P<0.05)，干預后觀察組的血清泌乳素高于對照組，有統計學差異(P<0.05),見表6。

表6 兩組產婦血清泌乳素比較Table 6 Comparison of maternal serum prolactin between the two groups

3 討論

中醫對產后缺乳的認識及治療歷史悠長，在《諸病源候論》《婦人大全良方》《校注婦人良方》《景岳全書·婦人規》等古籍中均提出乳汁為血所生，賴氣以行，因此造成產后缺乳的主要病機是乳汁生化不足和乳汁運行不暢[14]。經絡系統是祖國醫學的一大重要靈魂，中醫外治療法多以穴位為載體，在辨證論治的指導下，對防病治病發揮著歷久彌新的作用。本研究選取的主穴膻中穴、乳根穴、少澤穴是目前臨床治療缺乳的常用有效穴位[15]，膻中穴是心包募穴(心包經經氣聚集之處)，是氣會穴(宗氣聚會之處)，又是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽經的交會穴，是中醫治療通乳的一個重要穴位[16-17]。乳根穴隸屬于足陽明胃經，刺激該穴可以通經活絡，疏通局部氣血，通經下乳[18]。少澤穴為手太陽小腸經的井穴，刺激該穴位可以起潤澤身體之功、促進氣血運行，通絡促乳下乳[19]。本研究基于古籍以及現代研究，選取了有效的穴位，并創新性的使用李氏杵針中的八陣穴與河車路，選取的至陽八陣穴以至陽為中宮，從至陽穴到左右膈關穴的距離為半徑所形成的八陣穴，刺激該穴位可調和胃氣、溫陽散寒、行血活氣之功，減少乳汁淤積、促進乳汁排出，緩解乳房脹痛活血化瘀[20]。刺激大椎至命門段河車路可以運暢氣血，激發陽氣、溫經通脈、補中益氣，調節氣血陰陽[21]。在辨證論治的指導思想下，本研究對不同證型的產后缺乳給以不同的配穴干預，以求達到治療效果的更優化。

觀察組的乳房充盈度評分在干預第2天起優于對照組(P<0.05)。說明杵針改善產婦的乳房充盈程度的療效好，見效快，兩組組內比較呈現相同的變化趨勢，都顯示逐步改善的情況。目前泌乳量的評估缺乏權威統一的標準，本研究綜合考慮配方奶的添加情況，喂養后嬰兒的反應來判斷泌乳量是否滿足嬰兒的需求量，從第3天起觀察組的泌乳量情況評分優于對照組，說明杵針干預起碼需要3天的時間方能有效的提高。產后生理性漲奶多出現在產后72 h左右[22]，此時產婦的乳汁淤積度往往較高，本研究觀察得出對照組的乳汁淤積度在產后前3天逐步上升，并在第3天達到產后5天的高峰，隨后緩慢下降，這符合一般生理性漲奶規律。兩組乳汁淤積度評分組間比較發現，干預第3天起觀察組的乳汁淤積程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。說明杵針可以降低漲奶的風險，緩解乳汁淤積。多項研究發現[23-24]針刺及按摩相關穴位可以改善乳汁質量，提高乳汁粘稠度。本研究中兩組比較發現干預第4天起杵針觀察組的乳汁粘稠度評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明想要明顯的改善乳汁質量，需要杵針干預達到一定的療程和時間。從重復測量方差分析結果來看，兩組的泌乳量、乳房充盈度、乳汁淤積程度、乳汁粘稠度評分四項指標的組間效應、時間效應及組間與時間的交互效應均有統計學意義(P<0.05)，這說明觀察組改善缺乳癥狀的療效高于對照組，兩組缺乳癥狀的變化隨著時間的變化是不同的。

本研究兩組產婦干預后的血清泌乳素均低于干預前(P<0.05)，這可能是因為干預前的檢驗是在產后 24 h內進行的，此時研究對象的術后應激反應較強。也有其他研究報道[25]在對缺乳產婦進行針灸后產婦的血清泌乳素有下降的趨勢，該研究團隊認為出現這種情況的原因可能與下丘腦-垂體-卵巢軸的負反饋機制有關，或與機體的應激反應有關，或是檢測中的誤差等原因。干預后觀察組血清泌乳素含量明顯高于對照組，說明了杵針可在機制上促進血清泌乳素的分泌，為杵針在缺乳的臨床應用中提供了客觀指標。

4 結論

杵針可提高剖宮產后缺乳產婦的泌乳量，增加乳房充盈度，改善乳汁淤積程度，增加乳汁粘稠度，促進血清泌乳素分泌，為臨床治療產后缺乳提供了新方法與新思路，可在臨床推廣應用。